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【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1003-8183-（2011)04-0026-03【摘要】目的：探讨小脑幕、大脑镰硬膜下血肿的CT特征及误诊原因。方法：回顾性分析12例小脑幕、大脑镰硬膜下血肿的CT表现特征。结果：12例中大脑镰硬膜下血肿7例，CT表现为内缘平直、外缘弧形或波浪形的带状高密度影；小脑幕硬下血肿5例，CT表现为小脑幕区的片状或扇形影2例、新月状高密度影1例；对称或不对称的U或Y形高密度灶2例，本组中误诊5例，其中3例误诊为蛛网膜下腔出血，2例误诊为正常大脑镰钙化。结论：小脑幕、大脑镰急性硬膜下血肿的CT表现具有特征性，CT多平面重建及复查对其诊断和鉴别诊断有重要意义。
【关键词】硬膜下血肿；小脑幕；大脑镰；计算机X线断层摄影颅内血肿是颅内外伤的常发症，在颅内血肿中，硬膜下血肿是最常见的症状之一，如果硬膜下血肿发生在常见的部位并且具有典型的影像表现，对于多数临床医生而言，做出正确的诊断不是难事。但是如果硬膜下血肿发生位置特殊，比如位于小脑幕、大脑镰等特殊部位，则因为其特殊的解剖结构，特殊的血肿CT表现，不同于往常部位的硬膜下血肿现象，这些都容易给医生的诊断带来困难，进而被误诊为蛛网膜下腔出血。本文将回顾分析现将小脑幕硬膜下、12例大脑镰中发生血肿的CT表现特点，期望能够有助于对硬膜下血肿病症的认识。
1临床资料
共有12例硬膜下血肿患者，这12例包含了小脑幕和大脑镰两种硬膜下血肿症状。其中有3例女患者，9例男患者。患者的平均年龄为56岁，年龄阶段处于22岁～68岁之间。这些患者的一个共同点是：明确的颅脑外伤史。临床症状主要表现为：8例头昏、头痛、呕吐、恶心；4例轻度头昏、头痛现象。8例重患者的部分出现了短暂的昏迷症状；4例轻度患者出血量均较少，年龄均超过了55岁。SIMENS AR.star螺旋CT机被使用，常规扫描头颅的基线为OM，参数为120mA，110KV， 2s，矩阵为512×512，层距、层厚为10mm，其中有4例因为不能作出明确的诊断，层厚调整为5mm；还有5例是进行的矢状和冠状多平面重建。
2结果
在12例病例中，有5例被误诊为蛛网膜下腔出血，实际情况为：5例为小脑镰硬膜下血肿，7例为大脑镰硬膜下血肿。按照是否进行了其他颅脑操作的合并，可以被划分为复合型和单纯型两种：共有7例复合型（2例小脑幕+5例大脑镰）；5例单纯型（3例大脑镰+2例小脑幕）；3例脑挫裂伤，2例单纯颅骨骨折，2例蛛网膜下腔出血。
CT表现与血肿位置：
急性的小脑幕硬膜下血肿期有3例局限于单侧，这3例中有2例的CT表现为小脑幕区的扇形或片状影，还有1例表现为新月状高密度影；而位于双侧小脑幕区的血肿有2例，这2例的CT表现为：不对称的或对称Y或U形高密度灶；有4例血肿的位置局限在大脑镰后部或前部的硬膜下，其中2例贯穿其全程，这时候CT表现为高密度带状影且局限于大脑镰一部或全程，1例呈4mm～10mm的宽窄带状；1例呈10mm以上宽带状，靠近脑回侧，边缘清晰，密度均匀，边缘可呈局限的波浪状或弧形，靠近大脑镰一侧的血肿则光整平直，宽带状，有明显占位效应，推压外侧缘，脑沟消失，并有白质移位的特征。观察例行多平面重建，与大脑镰或小脑幕相连，边界清晰，带高密度影，诊断明确。分析5例误诊病例，多平面重建均没有被采用，被误诊为蛛网膜下腔出血的3例在复查后因为缓慢的吸收状况而被纠正，剩下2例误诊的病症为正常大脑镰钙化。
血肿密度及形态变化：血CT值在55～75HU之间的急性期血肿，经过治疗后，有4例7～14天硬膜下血肿完全吸收，剩下的患者血肿有不同程度的变小和密度减低，5例3～4周血肿消失，3例密度变低。
3结论
3.1发病机制：硬膜下静脉窦与桥静脉连接撕裂，血液进入硬膜下腔，在目前这被普遍认为是形成血肿的原因。减速或加速运动的直接作用力都为受力方式，还有可能为内在推力，这些内在推力可能引起小脑幕，大脑镰的严重移位。另分析年龄构成，本组病例平均年龄达到56岁，较大，故而硬膜下血肿发生在特殊部位也可能与年龄有关，因为老年人的血管在退变后，血管壁弹性减弱，进而容易破裂。
3.2影像分析：按照硬膜下血肿的累及范围和位置的不同，呈现比较宽大的、正常的高密度影CT显示，且与大脑镰及小脑幕相近似。在硬膜下，较低的潜在间隙张力容易让内血肿波及相对较广范围，从而可见整个小脑幕、大脑镰或两者同是累及的血肿影。由于小脑幕硬膜下窦汇较水平的行走，常规平扫过程中，因为部分容积效应的影响，血肿边界容易不清。观察窦汇以上状况，边界比较清晰。CT表现为扇形、片状、新月状高密度影。如果累及大脑镰，Y形高密度或镰刀形会呈现。大脑幕硬膜下，由于坚硬的硬膜的存在，血肿内缘光整平直，在外缘，因蛛网膜的低张力和脑沟，脑回的阻力就存在不均衡现象，进而产生局限的波浪形和弧形。观察CT表现，一侧呈带状波浪形高密度影，一侧平直。血肿较大时，较明显的占位效应会形成在外侧-白质移位、脑沟消失。5例误诊病例的发生原因，可以概括为第一、经验的欠缺，认识的不足，观察的不细致。第二，多平面重建技术没有得到很好的应用。
3.3 CT诊断 ：①正常情况下，小脑幕及大脑镰的宽度小于5mm，如果能充分认识小脑幕、大脑镰硬膜下血肿的特点和结构，诊断CT并非难事；②多平面重建的运用会对病变的诊断起到很好的作用，尤其对小脑幕血肿作用更大；③大脑镰部肉丝平直，波浪形的外缘带状影为其主要特征；小脑幕呈Y形影，显镰刀状；④部分容积效应或该区域的蛛网膜同时合并下腔出血，血肿边界即易模糊；⑤实在不能确诊，短期复诊的运用可帮助查明真正的病理。
3.4 鉴别诊断：比较鉴别小脑幕大脑镰硬膜下血肿与蛛网膜下腔出血。蛛网膜有比较宽大的下腔，脑脊液循环不断延伸至脑池、脑沟，同与脑室，其CT表现不同于血肿：①血肿CT边界清晰光整，后者模糊无规则，呈羽毛状，常影响邻近的脑室和脑池；②血肿常见大脑镰部占位效应，后者少见；③血肿不触及胼体膝部，后者可紧贴胼体膝部；④血肿急性期密度界于55～75HU， 2周后多被吸收或密度降低，后者密度多低于55 HU，多消失于1周内；⑤进行薄层扫描，矢状面和冠状位尤能清晰显示血肿的解剖位置和形态。
相比于大脑镰钙化，大脑镰化常见于中、老人，发生在大脑镰前、中部，呈斑块状高密度影或梭形，CT值会大于100Hu。
参考文献
[1]Bartels RHM，Verhagen WIM，Prick MJJ，et al.Interhemispheric subdural hematome in adults：Case reports and a review of the Literature.JNeurosurgery，1995，36：1210
[2]曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学 [M].北京：人民军医出版社，1996.143～146
【关键词】硬膜下血肿；小脑幕；大脑镰；计算机X线断层摄影颅内血肿是颅内外伤的常发症，在颅内血肿中，硬膜下血肿是最常见的症状之一，如果硬膜下血肿发生在常见的部位并且具有典型的影像表现，对于多数临床医生而言，做出正确的诊断不是难事。但是如果硬膜下血肿发生位置特殊，比如位于小脑幕、大脑镰等特殊部位，则因为其特殊的解剖结构，特殊的血肿CT表现，不同于往常部位的硬膜下血肿现象，这些都容易给医生的诊断带来困难，进而被误诊为蛛网膜下腔出血。本文将回顾分析现将小脑幕硬膜下、12例大脑镰中发生血肿的CT表现特点，期望能够有助于对硬膜下血肿病症的认识。
1临床资料
共有12例硬膜下血肿患者，这12例包含了小脑幕和大脑镰两种硬膜下血肿症状。其中有3例女患者，9例男患者。患者的平均年龄为56岁，年龄阶段处于22岁～68岁之间。这些患者的一个共同点是：明确的颅脑外伤史。临床症状主要表现为：8例头昏、头痛、呕吐、恶心；4例轻度头昏、头痛现象。8例重患者的部分出现了短暂的昏迷症状；4例轻度患者出血量均较少，年龄均超过了55岁。SIMENS AR.star螺旋CT机被使用，常规扫描头颅的基线为OM，参数为120mA，110KV， 2s，矩阵为512×512，层距、层厚为10mm，其中有4例因为不能作出明确的诊断，层厚调整为5mm；还有5例是进行的矢状和冠状多平面重建。
2结果
在12例病例中，有5例被误诊为蛛网膜下腔出血，实际情况为：5例为小脑镰硬膜下血肿，7例为大脑镰硬膜下血肿。按照是否进行了其他颅脑操作的合并，可以被划分为复合型和单纯型两种：共有7例复合型（2例小脑幕+5例大脑镰）；5例单纯型（3例大脑镰+2例小脑幕）；3例脑挫裂伤，2例单纯颅骨骨折，2例蛛网膜下腔出血。
CT表现与血肿位置：
急性的小脑幕硬膜下血肿期有3例局限于单侧，这3例中有2例的CT表现为小脑幕区的扇形或片状影，还有1例表现为新月状高密度影；而位于双侧小脑幕区的血肿有2例，这2例的CT表现为：不对称的或对称Y或U形高密度灶；有4例血肿的位置局限在大脑镰后部或前部的硬膜下，其中2例贯穿其全程，这时候CT表现为高密度带状影且局限于大脑镰一部或全程，1例呈4mm～10mm的宽窄带状；1例呈10mm以上宽带状，靠近脑回侧，边缘清晰，密度均匀，边缘可呈局限的波浪状或弧形，靠近大脑镰一侧的血肿则光整平直，宽带状，有明显占位效应，推压外侧缘，脑沟消失，并有白质移位的特征。观察例行多平面重建，与大脑镰或小脑幕相连，边界清晰，带高密度影，诊断明确。分析5例误诊病例，多平面重建均没有被采用，被误诊为蛛网膜下腔出血的3例在复查后因为缓慢的吸收状况而被纠正，剩下2例误诊的病症为正常大脑镰钙化。
血肿密度及形态变化：血CT值在55～75HU之间的急性期血肿，经过治疗后，有4例7～14天硬膜下血肿完全吸收，剩下的患者血肿有不同程度的变小和密度减低，5例3～4周血肿消失，3例密度变低。
3结论
3.1发病机制：硬膜下静脉窦与桥静脉连接撕裂，血液进入硬膜下腔，在目前这被普遍认为是形成血肿的原因。减速或加速运动的直接作用力都为受力方式，还有可能为内在推力，这些内在推力可能引起小脑幕，大脑镰的严重移位。另分析年龄构成，本组病例平均年龄达到56岁，较大，故而硬膜下血肿发生在特殊部位也可能与年龄有关，因为老年人的血管在退变后，血管壁弹性减弱，进而容易破裂。
3.2影像分析：按照硬膜下血肿的累及范围和位置的不同，呈现比较宽大的、正常的高密度影CT显示，且与大脑镰及小脑幕相近似。在硬膜下，较低的潜在间隙张力容易让内血肿波及相对较广范围，从而可见整个小脑幕、大脑镰或两者同是累及的血肿影。由于小脑幕硬膜下窦汇较水平的行走，常规平扫过程中，因为部分容积效应的影响，血肿边界容易不清。观察窦汇以上状况，边界比较清晰。CT表现为扇形、片状、新月状高密度影。如果累及大脑镰，Y形高密度或镰刀形会呈现。大脑幕硬膜下，由于坚硬的硬膜的存在，血肿内缘光整平直，在外缘，因蛛网膜的低张力和脑沟，脑回的阻力就存在不均衡现象，进而产生局限的波浪形和弧形。观察CT表现，一侧呈带状波浪形高密度影，一侧平直。血肿较大时，较明显的占位效应会形成在外侧-白质移位、脑沟消失。5例误诊病例的发生原因，可以概括为第一、经验的欠缺，认识的不足，观察的不细致。第二，多平面重建技术没有得到很好的应用。
3.3 CT诊断 ：①正常情况下，小脑幕及大脑镰的宽度小于5mm，如果能充分认识小脑幕、大脑镰硬膜下血肿的特点和结构，诊断CT并非难事；②多平面重建的运用会对病变的诊断起到很好的作用，尤其对小脑幕血肿作用更大；③大脑镰部肉丝平直，波浪形的外缘带状影为其主要特征；小脑幕呈Y形影，显镰刀状；④部分容积效应或该区域的蛛网膜同时合并下腔出血，血肿边界即易模糊；⑤实在不能确诊，短期复诊的运用可帮助查明真正的病理。
3.4 鉴别诊断：比较鉴别小脑幕大脑镰硬膜下血肿与蛛网膜下腔出血。蛛网膜有比较宽大的下腔，脑脊液循环不断延伸至脑池、脑沟，同与脑室，其CT表现不同于血肿：①血肿CT边界清晰光整，后者模糊无规则，呈羽毛状，常影响邻近的脑室和脑池；②血肿常见大脑镰部占位效应，后者少见；③血肿不触及胼体膝部，后者可紧贴胼体膝部；④血肿急性期密度界于55～75HU， 2周后多被吸收或密度降低，后者密度多低于55 HU，多消失于1周内；⑤进行薄层扫描，矢状面和冠状位尤能清晰显示血肿的解剖位置和形态。
相比于大脑镰钙化，大脑镰化常见于中、老人，发生在大脑镰前、中部，呈斑块状高密度影或梭形，CT值会大于100Hu。
参考文献
[1]Bartels RHM，Verhagen WIM，Prick MJJ，et al.Interhemispheric subdural hematome in adults：Case reports and a review of the Literature.JNeurosurgery，1995，36：1210
[2]曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学 [M].北京：人民军医出版社，1996.143～146