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手术是一项需要主刀医生、助手、麻醉师以及手术室护士之间密切配合才能顺利完成的复杂工作，不论哪一个环节或某一个人失误，都可能影响手术的成功，以至给病人带来巨大的痛苦，甚至是死亡。2003年1月21日，我院手术室发生护理严重差错1例，对此我们进行了分析；为杜绝差错事故的发生，吸取教训，确保医疗护理安全，制订了防范措施，3年多来未发生护理缺陷，现介绍如下：