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[摘要] 目的： 通过对经肛门拖出术治疗先天性巨结肠症疗效的研究分析，探讨经肛门拖出术在先天性巨结肠方面的适应证及临床疗效，寻找治疗这类疾病的科学合理的新方法。方法： 将在2008年1月~2011年10月间入住我院的10例先天性巨结肠症患者作为观察对象。10例患者均采用经肛门拖出术，以气钡灌肠检查作为术前诊断，术中再做快速病理明确病变段，并对患者术后并发症进行防范与护理。结果： 通过积极的治疗与术后护理，3个月后患者逐渐恢复排便，至排便正常. 结论： 经肛门拖出结肠根治术创口及创伤小，出血少，术后肠功能恢复快,治疗时间短，操作便捷，具有较高的实用性和安全性，值得医科人员进一步深入研究和在治疗先天性巨结肠手术中的推广与应用。
关键词： 经肛门拖出术;先天性巨结肠症;气钡灌肠检查
中图分类号：R574 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0068-02
前言
先天性巨结肠症即为肠管无神经节细胞症。它是指是结肠和直肠肌间壁的肌间神经细胞缺如，伴有肠管持续痉挛，导致粪便淤滞于肠内，造成不完全性肠梗阻，使近端结肠代偿性扩张、肥厚、肠壁水肿,失去结肠正常功能的以便秘为主的一种消化道畸形[1]。也是胃肠道先天性畸形中最常见的病症。它的发病率高，且以男性为多见，主要表现为患者排便不畅或者排便延迟造成急性肠梗阻，有腹胀、呕吐、贫血，腹部膨大甚至可见粗大肠型的症状。临床治疗存在许多待以解决的问题，患者死亡率仍然居高不下。先天性巨结肠症疾病的治疗依然是医疗领域广泛密切关注的课题。
目前处理先天性巨结肠症的术式很多，其各有优劣。以往我院采用开腹手术，其手术创伤大，术后易并发伤口感染、肠粘连等。而经肛门拖出术具有创口小，出血少，操作便捷的特点，因此在处理先天性结肠症方面有很大的优势。本文就经肛门拖出术的治疗方法和术后围术期护理等方面做出详尽的介绍。为治疗先天性结肠症提供更多的方法。
1 资料与方法
1.1临床资料
本组10例中，男6例，女4例，年龄 8个月--13岁。患儿均有便秘、腹胀,低位不完全性肠梗阻表现，肛门指诊及钡灌肠X线片等检查明确诊断。术中及术后病理检查证实先天性巨结肠症诊断。其病理类型：短段型2例，常见型8例。术前准备给予温盐水清洁回流灌肠10—14天，术前 3天给予肠道消炎药，术晨清洁灌肠、插胃管及尿管。其中6例患者结合下腹部小切口完成手术。
1.2 手术方法:
手术中采用插管全麻加骶管阻滞麻醉。麻醉起效后，使患者取膀胱截石位。采用扩肛仪器使肛门开放。使肛门松驰后，将距齿状线0.5ｃｍ处的直肠黏膜环形切开一周，并由下层向上层分离出黏膜与浆肌层之间间隙。患者如有出血现象，需要迅速用电凝止血。对于较大血管出血量较多可以结扎止血。直肠黏膜和游离粘膜达盆腔腹膜分开后，将黏膜向肛门牵出，分离约６～８ｃｍ。在腹膜反折的地方，将直肠肌鞘环形切开，并保留肌鞘６ｃｍ左右。通过牵拉结肠可以将直肠肌鞘内牵出。看到结肠肠壁与之相连的系膜血管后，将系膜和血管紧贴肠壁用钳夹离断，并对系膜侧双重结扎。同时将扩张的乙状结肠拖出肛外。最后切取乙状结肠的部分肠壁进行活体检验，确定已经切除断端。重复以上操作，不断将结肠向肛外牵出，直至基本正常的结肠部位，将狭窄，明显扩张肠管和坏死部位直接切除。最后从后壁纵切开直肠肌鞘后壁，约３～５ｃｍ，将剩余结肠断部１ｃｍ处以用4-0可吸收线在３、６、９、１２点位将结肠浆肌层固定在近齿状线处直肠肌鞘侧壁。后将结肠全层与齿状线上直肠黏膜层以5-0可吸收线缝合１周。检查有无出血，有出血现象，需要用电凝止血。用油纱条包裹一硅胶管填塞肛管内，可以有效压迫止血和引流肠内气体、淤积物的排除。
1.3 术后处理
严密观察病情生命体征变化。 保持呼吸道通畅，预防麻醉后呕吐及窒息，注意观察全身情况及肛周渗血、渗液情况。术后一般禁食1～2天，第2天拔除胃管可予进食。尿管和肛管一般术后3天予以拔除。术后常规放置适当直径的肛管，一是起到扩肛作用；二是保证排气及分泌物排出通畅，避免腹胀，促进吻合口愈合。尿管的放置是预防尿液过早的污染肛门伤口。
2 结果
10例病儿术后无腹部伤口感染，无吻合口瘘及骶前感染，排便功能正常恢复，有5例术后1个月~~3个月出现小肠结肠炎，经对症处理后好转。有3例病儿术后1个月出现吻合口轻度狭窄，经扩肛后消失。
3.讨论
先天性巨结肠症是小儿常见的消化道畸形之一。以往的手术方式繁多，但随着专科技术的发展，国内自高亚等[2]采用Ⅰ期经肛门巨结肠根治术以来,该术式已得到广大小儿外科医师的认同并广泛开展。通过本组病例的手术效果，我们认为有如下优点:①手术创伤小,术后恢复快,进食时间恢复早②腹腔基本无干扰,肠粘连、梗阻基本无发生,腹腔外切除肠管吻合使腹腔感染发生率降低③盆腔不作过多分离,手术出血量小④对于较大病儿结合下腹部小切口即可完成手术⑤手术时间和住院时间均较以往缩短⑥从手术年龄方面最初认为只适用于新生儿与小婴儿.随着操作水平的提高，适用年龄逐渐增大，借助小切口扩展应用经肛术式也有较好的效果。
本组病例术后仍有一些并发症出现：①小肠结肠炎仍是最常见的并发症之一。本组5例, 小肠结肠炎临床表现为术后发热、腹胀、排大量奇臭水样便,精神萎糜等,严重者可出现休克,经禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质平衡失调及结肠灌洗等处理均治愈。巨结肠根治术后发生小肠结肠炎的原因尚未完全明了,有学者认为与其狭窄段痉挛梗阻、细菌繁殖、毒素侵蚀肠黏膜,以及免疫功能异常有关[3]。小肠结肠炎可发生于围术期或术后数月,特别是术前已有结肠炎者术后更易发生。由于术后不久,往往易误诊为粘连性肠梗阻而延误治疗[4]。因此对小肠结肠炎的防护与治理非常重要。首先要进行术前规范性洗肠，彻底清除肠内淤积物及大便,从而减轻肠道炎症。其次要术后放置肛管,放置肛管能够及时排除肠内气体和污物，减少水肿和内括约肌痉挛的发生。再次要进行规范、有效的扩肛,可以防止肛门狭窄，促进排便，减少小肠结肠炎的发生。②术后便秘和腹胀症状复发。无神经节细胞直肠保留过长,直肠肌鞘切开不充分;和近端扩张肠管切除的不够都有可能引发便秘和腹胀的发生[5]。因此，术中切除到正常肠管，术后做到正确的护理对降低手术后再次手术率非常重要。③术后排便功能发生改变。术后会出现患儿多有稀便和排便次数增多的现象，主要是肛门内外括约肌牵张，直肠、乙状结肠切除但尚未形成“直肠”，术后保留结肠过短所引起的并发症。肛周皮肤常有红肿糜烂，周到的护理会减轻病儿痛苦。同时认识到健康教育的重要性，术前心理护理可减轻家长与病儿的恐惧感；术后指导早期活动、扩肛与排便训练，有助于功能恢复。
总之，经肛门结肠拖出先天性巨结肠症根治术较传统经腹手术的优点是具有创口小，出血少，操作便捷，术后恢复快，并发症少的特点，具有很高的安全性和实用性。值得医护人员的推广与应用。但是我们也应当认识到术后护理对手术成功起到举足轻重的作用，良好的护理对减少术后再次手术和并发症的发生非常有效。所以应加强医护人员的护理水平和职业素质。目前先天性巨结肠症的并发症的发生但仍不能彻底克服,需要医护人员的继续努力[6]。
参考文献
[1]张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学[Ｍ].浙江科学技术出版社,2003,12:794～796.
[2]高亚,李恭才,张宪生,等.Ⅰ期经肛门巨结肠根治术15例报[Ｊ].中华小儿外科杂志,2001,1:21～22.
[3]施诚仁,佘亚雄,蔡威,等.巨结肠根治术后小肠结肠炎高危因素分析[Ｊ].中华小儿外科杂志,1994,6:340～342.
[4]汤绍涛,周欣,阮庆兰,等.巨结肠根治术后小肠结肠炎高危因素分析[Ｊ].中华小儿外科杂志,2001,8:231～215.
[5]姜丽萍, leslieRey.护理使命阐述及其内涵的探讨.中国实用护理杂志,2006,22(8):52.
[6]古立暖,刘桂海,等?先天性巨结肠经肛门术后结肠形态及排便功能观察?中华小儿外科杂志, 2003, 5: 475-476?
关键词： 经肛门拖出术;先天性巨结肠症;气钡灌肠检查
中图分类号：R574 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0068-02
前言
先天性巨结肠症即为肠管无神经节细胞症。它是指是结肠和直肠肌间壁的肌间神经细胞缺如，伴有肠管持续痉挛，导致粪便淤滞于肠内，造成不完全性肠梗阻，使近端结肠代偿性扩张、肥厚、肠壁水肿,失去结肠正常功能的以便秘为主的一种消化道畸形[1]。也是胃肠道先天性畸形中最常见的病症。它的发病率高，且以男性为多见，主要表现为患者排便不畅或者排便延迟造成急性肠梗阻，有腹胀、呕吐、贫血，腹部膨大甚至可见粗大肠型的症状。临床治疗存在许多待以解决的问题，患者死亡率仍然居高不下。先天性巨结肠症疾病的治疗依然是医疗领域广泛密切关注的课题。
目前处理先天性巨结肠症的术式很多，其各有优劣。以往我院采用开腹手术，其手术创伤大，术后易并发伤口感染、肠粘连等。而经肛门拖出术具有创口小，出血少，操作便捷的特点，因此在处理先天性结肠症方面有很大的优势。本文就经肛门拖出术的治疗方法和术后围术期护理等方面做出详尽的介绍。为治疗先天性结肠症提供更多的方法。
1 资料与方法
1.1临床资料
本组10例中，男6例，女4例，年龄 8个月--13岁。患儿均有便秘、腹胀,低位不完全性肠梗阻表现，肛门指诊及钡灌肠X线片等检查明确诊断。术中及术后病理检查证实先天性巨结肠症诊断。其病理类型：短段型2例，常见型8例。术前准备给予温盐水清洁回流灌肠10—14天，术前 3天给予肠道消炎药，术晨清洁灌肠、插胃管及尿管。其中6例患者结合下腹部小切口完成手术。
1.2 手术方法:
手术中采用插管全麻加骶管阻滞麻醉。麻醉起效后，使患者取膀胱截石位。采用扩肛仪器使肛门开放。使肛门松驰后，将距齿状线0.5ｃｍ处的直肠黏膜环形切开一周，并由下层向上层分离出黏膜与浆肌层之间间隙。患者如有出血现象，需要迅速用电凝止血。对于较大血管出血量较多可以结扎止血。直肠黏膜和游离粘膜达盆腔腹膜分开后，将黏膜向肛门牵出，分离约６～８ｃｍ。在腹膜反折的地方，将直肠肌鞘环形切开，并保留肌鞘６ｃｍ左右。通过牵拉结肠可以将直肠肌鞘内牵出。看到结肠肠壁与之相连的系膜血管后，将系膜和血管紧贴肠壁用钳夹离断，并对系膜侧双重结扎。同时将扩张的乙状结肠拖出肛外。最后切取乙状结肠的部分肠壁进行活体检验，确定已经切除断端。重复以上操作，不断将结肠向肛外牵出，直至基本正常的结肠部位，将狭窄，明显扩张肠管和坏死部位直接切除。最后从后壁纵切开直肠肌鞘后壁，约３～５ｃｍ，将剩余结肠断部１ｃｍ处以用4-0可吸收线在３、６、９、１２点位将结肠浆肌层固定在近齿状线处直肠肌鞘侧壁。后将结肠全层与齿状线上直肠黏膜层以5-0可吸收线缝合１周。检查有无出血，有出血现象，需要用电凝止血。用油纱条包裹一硅胶管填塞肛管内，可以有效压迫止血和引流肠内气体、淤积物的排除。
1.3 术后处理
严密观察病情生命体征变化。 保持呼吸道通畅，预防麻醉后呕吐及窒息，注意观察全身情况及肛周渗血、渗液情况。术后一般禁食1～2天，第2天拔除胃管可予进食。尿管和肛管一般术后3天予以拔除。术后常规放置适当直径的肛管，一是起到扩肛作用；二是保证排气及分泌物排出通畅，避免腹胀，促进吻合口愈合。尿管的放置是预防尿液过早的污染肛门伤口。
2 结果
10例病儿术后无腹部伤口感染，无吻合口瘘及骶前感染，排便功能正常恢复，有5例术后1个月~~3个月出现小肠结肠炎，经对症处理后好转。有3例病儿术后1个月出现吻合口轻度狭窄，经扩肛后消失。
3.讨论
先天性巨结肠症是小儿常见的消化道畸形之一。以往的手术方式繁多，但随着专科技术的发展，国内自高亚等[2]采用Ⅰ期经肛门巨结肠根治术以来,该术式已得到广大小儿外科医师的认同并广泛开展。通过本组病例的手术效果，我们认为有如下优点:①手术创伤小,术后恢复快,进食时间恢复早②腹腔基本无干扰,肠粘连、梗阻基本无发生,腹腔外切除肠管吻合使腹腔感染发生率降低③盆腔不作过多分离,手术出血量小④对于较大病儿结合下腹部小切口即可完成手术⑤手术时间和住院时间均较以往缩短⑥从手术年龄方面最初认为只适用于新生儿与小婴儿.随着操作水平的提高，适用年龄逐渐增大，借助小切口扩展应用经肛术式也有较好的效果。
本组病例术后仍有一些并发症出现：①小肠结肠炎仍是最常见的并发症之一。本组5例, 小肠结肠炎临床表现为术后发热、腹胀、排大量奇臭水样便,精神萎糜等,严重者可出现休克,经禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质平衡失调及结肠灌洗等处理均治愈。巨结肠根治术后发生小肠结肠炎的原因尚未完全明了,有学者认为与其狭窄段痉挛梗阻、细菌繁殖、毒素侵蚀肠黏膜,以及免疫功能异常有关[3]。小肠结肠炎可发生于围术期或术后数月,特别是术前已有结肠炎者术后更易发生。由于术后不久,往往易误诊为粘连性肠梗阻而延误治疗[4]。因此对小肠结肠炎的防护与治理非常重要。首先要进行术前规范性洗肠，彻底清除肠内淤积物及大便,从而减轻肠道炎症。其次要术后放置肛管,放置肛管能够及时排除肠内气体和污物，减少水肿和内括约肌痉挛的发生。再次要进行规范、有效的扩肛,可以防止肛门狭窄，促进排便，减少小肠结肠炎的发生。②术后便秘和腹胀症状复发。无神经节细胞直肠保留过长,直肠肌鞘切开不充分;和近端扩张肠管切除的不够都有可能引发便秘和腹胀的发生[5]。因此，术中切除到正常肠管，术后做到正确的护理对降低手术后再次手术率非常重要。③术后排便功能发生改变。术后会出现患儿多有稀便和排便次数增多的现象，主要是肛门内外括约肌牵张，直肠、乙状结肠切除但尚未形成“直肠”，术后保留结肠过短所引起的并发症。肛周皮肤常有红肿糜烂，周到的护理会减轻病儿痛苦。同时认识到健康教育的重要性，术前心理护理可减轻家长与病儿的恐惧感；术后指导早期活动、扩肛与排便训练，有助于功能恢复。
总之，经肛门结肠拖出先天性巨结肠症根治术较传统经腹手术的优点是具有创口小，出血少，操作便捷，术后恢复快，并发症少的特点，具有很高的安全性和实用性。值得医护人员的推广与应用。但是我们也应当认识到术后护理对手术成功起到举足轻重的作用，良好的护理对减少术后再次手术和并发症的发生非常有效。所以应加强医护人员的护理水平和职业素质。目前先天性巨结肠症的并发症的发生但仍不能彻底克服,需要医护人员的继续努力[6]。
参考文献
[1]张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学[Ｍ].浙江科学技术出版社,2003,12:794～796.
[2]高亚,李恭才,张宪生,等.Ⅰ期经肛门巨结肠根治术15例报[Ｊ].中华小儿外科杂志,2001,1:21～22.
[3]施诚仁,佘亚雄,蔡威,等.巨结肠根治术后小肠结肠炎高危因素分析[Ｊ].中华小儿外科杂志,1994,6:340～342.
[4]汤绍涛,周欣,阮庆兰,等.巨结肠根治术后小肠结肠炎高危因素分析[Ｊ].中华小儿外科杂志,2001,8:231～215.
[5]姜丽萍, leslieRey.护理使命阐述及其内涵的探讨.中国实用护理杂志,2006,22(8):52.
[6]古立暖,刘桂海,等?先天性巨结肠经肛门术后结肠形态及排便功能观察?中华小儿外科杂志, 2003, 5: 475-476?