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中图分类号：R781 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0261-03
肝硬化为一慢性消耗性疾病，多属于中医的“胁痛”、“症瘕”、“积聚”、“膨胀”等证范围。笔者根据“久病必虚、虚则补之”的原理，拟订了以“补”为主的健肝软肝汤，经过多年的实践和临床运用，对肝硬化有一定的疗效，现介绍如下：
1 方药组成
党参25g 炒白术20g，淮山药50g，当归20g，丹参50g，生白芍30g，龙胆草10g，黄连15g，健曲25g，青皮20g，炒枳売15g。
2 用法
上药加水适量，慢火煎沸，约15分钟后服用，二次煎沸后20分钟，三次煎费约25分钟，4次煎沸后30分钟，一日一剂。忌食腥、辣、燥、腻食物。
3 临床分型治疗
根据祖国医学辨证施治的治则，以四诊八纲为主，结合病因、病程和临床表现，以肝胆二经的症状比较突出，并在较大程度上涉及到脾肾，联系各脏表现，有轻重的差别。将其病分为三个临床类型。
3.1肝胆郁热型：主证：肋痛时剧时缓，烦躁易怒，口苦口干，头昏目眩，舌苔糙腻或黄腻，舌质红，脉弦略数。肝脾动态变化不大，或仅有轻度肝、脾肿大，有时偶发黄疸。
治疗：健肝软肝汤去白术、当归、丹参，适当选加茯苓15g，郁金20g，炒大黄10g，菌陈20g，银花15g。
3.2肝郁脾虚型：主证 以乏力，腹胀、纳差、胁痛为主，大便溏薄，苔薄白或糙腻，舌质淡或紫红，舌体胖边有齿痕，脉多虚弦，肝脾多肿大，或单有脾脏肿大兼脾功能亢进。
治疗：健肝软肝汤去胆草，加党参30g，并适当选加茯苓15g，香附20g。
3.3肝肾阴虚型： 主证 面色灰暗，胁痛，五心烦热，失眠，健忘，乏力，腰痠腿软，梦遗滑精，舌质紫红，苔黄或无苔，脉多细弦。肝脏体积多缩小，脾脏肿大。
治疗：健肝软肝汤去白术，胆草，适当选加何首乌15g，女贞子20g，枸杞15g，生鳖甲50g。
此三型在实际运用中症状往往交错并存，并不能截然分开，而在使用健肝软肝汤时，应根据辨证中的侧重灵活运用，不必拘予原方。
4 病案举例
例一：杨XX，男性 49岁，长田乡村民，于1990年4月22日就诊。1990年4月初经本院确诊为肝炎后肝硬化，就诊时自觉纳差、厌油、两胁部疼痛、乏力明显，时有低热，口苦口干，头昏目眩，烦躁易怒，失眠多梦，不断内服中西药物，效果不佳。到中医科辨证属于肝胆郁热型兼有肝肾阴虚的肝硬化症，初用健肝软肝汤酌加清利肝胆湿热之品，二个疗程后症状有所改善，继之减去清热利湿之品，加入滋养肝肾的药物。二个月后除两胁疼痛外，余症悉除，体重增加。经过一年零三个月的治疗，自觉症状消失，肝功能恢复正常，肝未触及，脾肋下公分，已能种地。
例二：刘XX，男性 59岁，苟角镇村民，于1999年10月14日入院治疗。病史：五年前就出现乏力，纳差，右胁部疼痛，腹胀（食后尤甚），大便溏薄。检查：发育营养中等，面色晦暗，颈部及两肩处均有散在蜘蛛痣，舌质紫红，白腻糙苔，脉弦虚，肝未触及，脾肋下0.5公分。中医辨证分型属肝郁脾虚型。按此型使用健肝软肝汤，四个疗程后，临床症状明显好转，肝区疼痛减轻正常而出院。
例三:马XX，男性，48岁，长乐镇村民于2001年10月就诊。缘患者1988年患黄疸型肝炎，虽经治疗而未愈。2001年8月在某医院诊断为肝硬化，动员切除脾脏。因患者不同意手术，而来我处诊治。主诉：两胁部疼痛，五心烦热，失眠，头昏头痛，腰痠腿软，梦遗滑精，纳差，食后有时腹胀，二便正常，已休息两年。检查：营养发育一般，面色苍黄及暗晦无华，舌质紫，薄黄苔，脉象细弦，腹部青筋暴露，肝大肋下1.5公分，脾肋下3.5公分，质均中等硬度，叩压痛不明显。辨证分型属肝肾阴虚型。
按此型投用健肝软肝汤，两个疗程后，临床症状明显好转。继加大当归至50g,另加炒桃仁20g，川山甲15g ，莪术15g，三棱15，土元15g，柴胡15g，等化瘀、攻坚、舒肝之药，服两个疗程后肝功亦恢复，如此补、清、和、攻穿插治疗，已参加劳动至今十年多，追踪观察仍很好。
5 体会和讨论
肝硬化的病理改变是肝实质的损伤，并由于病程长，治疗时间久，因此体内各个系统的功能往往发生紊乱。按中医病理分析多有气血两耗、湿热未清，闭郁未解，虚实交错等证候，并涉及到胆、脾、心、肾等脏腑。归纳起来多为肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚诸类型，且多数偏重一方，少数相互交叉，错综复杂。治疗时要随时注意全身情况，掌握扶正与祛邪的辨证统一关系，个人认为：总的指导思想是补、清、和、攻。“补”是补虚扶正，提高肝蛋白代谢。“清”是清利湿热，减轻肝脏损伤; “和”是活血化瘀，增加肝脏血流量以促进肝细胞再生；“攻”是软坚散瘀，减轻或软化结缔组织增生。健肝软肝汤选用党参、准山药、炒白术健脾益气，补而腻以提高血浆蛋白，增强机体抗病能力，当归、丹参、白芍活络通脉，以改善门脉循环；黄连、胆草清利肝胆湿热；枳壳、青皮健胃利气。综观此方实有健脾理气、活血化瘀，清利湿热之功。运用于临床上时尚有如下体会：
5.1 急则治标，缓则治本。各型病例，若患者体质弱，消化功能差，肝功能坏，如有腹水存在，可予健肝软肝汤中另加大腹皮50g，木通25g，元花20g， 大戟20g服用，对利尿有较好效果。腹水消除后，再按各型的侧重分阶段治疗。如果上述无腹水，应重点解决健脾开胃，增进食欲，以利于正气的恢复。如体质一般，消化功能尚好，症状亦不多，难于辨证分型者，应重点纠正肝功能。侧重使用清利肝胆湿热的药物；突出应用健脾益气的药物（以淮山药为优）。但在临床上曾观察到：若患者脾虚湿困明显，出现舌体肥胖，且有齿痕，苔腻而滑时，可在中药汤剂内酌加茯苓、泽泻之类的健脾利湿药物。
5.2 要补得得当，和得有力，攻得适时。该病治疗过程中如果单纯用“补”“保”的方法，则是一个消极的被动手段。因为肝硬化的病理改变特点，为结缔组织增生，门静脉高压，破坏了正常的肝小叶结构。因此，就不是“补”和“保”所能完全解决的。我认为积极的方法是要改善肝脏的血循环，促进肝细胞的恢复和再生。但是单纯“和”，“攻”则又损伤正气，有碍肝脏功能的恢复。所以单纯用“保”、“补”，或单纯用“和”、“攻”的方法，都是片面的。应该根据临床辨证的特点，采取以“补”为主的主导方针，力争作到“补”中有“攻”，“攻”中有“补”，使补、清、和、攻适时有力，这样才能达到疏通经脉，改善肝脏 血循环，促进肝实质病变的恢复。至于如何掌握这几个环节呢？临床上我初步摸索到；如临床症状不突出，或有各型症状治疗后得以明显改善，患者体质尚可，且肝功能代偿亦好，仅肝脾肿大时，可予健肝软肝汤中逐步加大活血化瘀，软肝缩脾的药物，如当归用量可逐步加大到50g，甚至100g，并酌情加用鸡血藤、炒桃仁、川山甲、醋鳖甲、土元、生卷柏、黑芝麻之类，甚至于莪术、三棱之品。在治疗中应注意定期复查肝功能，观察正气受损情况，假若发现正气渐衰，肝功能亦有恶化趋势，即暂停用此法，再按健肝软肝汤之各型特点化裁应用，待正气恢复，肝功好转，又可采用上法继续攻逐，如此反复往来，经过几个回合之后，方可取得效果。
肝硬化为一慢性消耗性疾病，多属于中医的“胁痛”、“症瘕”、“积聚”、“膨胀”等证范围。笔者根据“久病必虚、虚则补之”的原理，拟订了以“补”为主的健肝软肝汤，经过多年的实践和临床运用，对肝硬化有一定的疗效，现介绍如下：
1 方药组成
党参25g 炒白术20g，淮山药50g，当归20g，丹参50g，生白芍30g，龙胆草10g，黄连15g，健曲25g，青皮20g，炒枳売15g。
2 用法
上药加水适量，慢火煎沸，约15分钟后服用，二次煎沸后20分钟，三次煎费约25分钟，4次煎沸后30分钟，一日一剂。忌食腥、辣、燥、腻食物。
3 临床分型治疗
根据祖国医学辨证施治的治则，以四诊八纲为主，结合病因、病程和临床表现，以肝胆二经的症状比较突出，并在较大程度上涉及到脾肾，联系各脏表现，有轻重的差别。将其病分为三个临床类型。
3.1肝胆郁热型：主证：肋痛时剧时缓，烦躁易怒，口苦口干，头昏目眩，舌苔糙腻或黄腻，舌质红，脉弦略数。肝脾动态变化不大，或仅有轻度肝、脾肿大，有时偶发黄疸。
治疗：健肝软肝汤去白术、当归、丹参，适当选加茯苓15g，郁金20g，炒大黄10g，菌陈20g，银花15g。
3.2肝郁脾虚型：主证 以乏力，腹胀、纳差、胁痛为主，大便溏薄，苔薄白或糙腻，舌质淡或紫红，舌体胖边有齿痕，脉多虚弦，肝脾多肿大，或单有脾脏肿大兼脾功能亢进。
治疗：健肝软肝汤去胆草，加党参30g，并适当选加茯苓15g，香附20g。
3.3肝肾阴虚型： 主证 面色灰暗，胁痛，五心烦热，失眠，健忘，乏力，腰痠腿软，梦遗滑精，舌质紫红，苔黄或无苔，脉多细弦。肝脏体积多缩小，脾脏肿大。
治疗：健肝软肝汤去白术，胆草，适当选加何首乌15g，女贞子20g，枸杞15g，生鳖甲50g。
此三型在实际运用中症状往往交错并存，并不能截然分开，而在使用健肝软肝汤时，应根据辨证中的侧重灵活运用，不必拘予原方。
4 病案举例
例一：杨XX，男性 49岁，长田乡村民，于1990年4月22日就诊。1990年4月初经本院确诊为肝炎后肝硬化，就诊时自觉纳差、厌油、两胁部疼痛、乏力明显，时有低热，口苦口干，头昏目眩，烦躁易怒，失眠多梦，不断内服中西药物，效果不佳。到中医科辨证属于肝胆郁热型兼有肝肾阴虚的肝硬化症，初用健肝软肝汤酌加清利肝胆湿热之品，二个疗程后症状有所改善，继之减去清热利湿之品，加入滋养肝肾的药物。二个月后除两胁疼痛外，余症悉除，体重增加。经过一年零三个月的治疗，自觉症状消失，肝功能恢复正常，肝未触及，脾肋下公分，已能种地。
例二：刘XX，男性 59岁，苟角镇村民，于1999年10月14日入院治疗。病史：五年前就出现乏力，纳差，右胁部疼痛，腹胀（食后尤甚），大便溏薄。检查：发育营养中等，面色晦暗，颈部及两肩处均有散在蜘蛛痣，舌质紫红，白腻糙苔，脉弦虚，肝未触及，脾肋下0.5公分。中医辨证分型属肝郁脾虚型。按此型使用健肝软肝汤，四个疗程后，临床症状明显好转，肝区疼痛减轻正常而出院。
例三:马XX，男性，48岁，长乐镇村民于2001年10月就诊。缘患者1988年患黄疸型肝炎，虽经治疗而未愈。2001年8月在某医院诊断为肝硬化，动员切除脾脏。因患者不同意手术，而来我处诊治。主诉：两胁部疼痛，五心烦热，失眠，头昏头痛，腰痠腿软，梦遗滑精，纳差，食后有时腹胀，二便正常，已休息两年。检查：营养发育一般，面色苍黄及暗晦无华，舌质紫，薄黄苔，脉象细弦，腹部青筋暴露，肝大肋下1.5公分，脾肋下3.5公分，质均中等硬度，叩压痛不明显。辨证分型属肝肾阴虚型。
按此型投用健肝软肝汤，两个疗程后，临床症状明显好转。继加大当归至50g,另加炒桃仁20g，川山甲15g ，莪术15g，三棱15，土元15g，柴胡15g，等化瘀、攻坚、舒肝之药，服两个疗程后肝功亦恢复，如此补、清、和、攻穿插治疗，已参加劳动至今十年多，追踪观察仍很好。
5 体会和讨论
肝硬化的病理改变是肝实质的损伤，并由于病程长，治疗时间久，因此体内各个系统的功能往往发生紊乱。按中医病理分析多有气血两耗、湿热未清，闭郁未解，虚实交错等证候，并涉及到胆、脾、心、肾等脏腑。归纳起来多为肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚诸类型，且多数偏重一方，少数相互交叉，错综复杂。治疗时要随时注意全身情况，掌握扶正与祛邪的辨证统一关系，个人认为：总的指导思想是补、清、和、攻。“补”是补虚扶正，提高肝蛋白代谢。“清”是清利湿热，减轻肝脏损伤; “和”是活血化瘀，增加肝脏血流量以促进肝细胞再生；“攻”是软坚散瘀，减轻或软化结缔组织增生。健肝软肝汤选用党参、准山药、炒白术健脾益气，补而腻以提高血浆蛋白，增强机体抗病能力，当归、丹参、白芍活络通脉，以改善门脉循环；黄连、胆草清利肝胆湿热；枳壳、青皮健胃利气。综观此方实有健脾理气、活血化瘀，清利湿热之功。运用于临床上时尚有如下体会：
5.1 急则治标，缓则治本。各型病例，若患者体质弱，消化功能差，肝功能坏，如有腹水存在，可予健肝软肝汤中另加大腹皮50g，木通25g，元花20g， 大戟20g服用，对利尿有较好效果。腹水消除后，再按各型的侧重分阶段治疗。如果上述无腹水，应重点解决健脾开胃，增进食欲，以利于正气的恢复。如体质一般，消化功能尚好，症状亦不多，难于辨证分型者，应重点纠正肝功能。侧重使用清利肝胆湿热的药物；突出应用健脾益气的药物（以淮山药为优）。但在临床上曾观察到：若患者脾虚湿困明显，出现舌体肥胖，且有齿痕，苔腻而滑时，可在中药汤剂内酌加茯苓、泽泻之类的健脾利湿药物。
5.2 要补得得当，和得有力，攻得适时。该病治疗过程中如果单纯用“补”“保”的方法，则是一个消极的被动手段。因为肝硬化的病理改变特点，为结缔组织增生，门静脉高压，破坏了正常的肝小叶结构。因此，就不是“补”和“保”所能完全解决的。我认为积极的方法是要改善肝脏的血循环，促进肝细胞的恢复和再生。但是单纯“和”，“攻”则又损伤正气，有碍肝脏功能的恢复。所以单纯用“保”、“补”，或单纯用“和”、“攻”的方法，都是片面的。应该根据临床辨证的特点，采取以“补”为主的主导方针，力争作到“补”中有“攻”，“攻”中有“补”，使补、清、和、攻适时有力，这样才能达到疏通经脉，改善肝脏 血循环，促进肝实质病变的恢复。至于如何掌握这几个环节呢？临床上我初步摸索到；如临床症状不突出，或有各型症状治疗后得以明显改善，患者体质尚可，且肝功能代偿亦好，仅肝脾肿大时，可予健肝软肝汤中逐步加大活血化瘀，软肝缩脾的药物，如当归用量可逐步加大到50g，甚至100g，并酌情加用鸡血藤、炒桃仁、川山甲、醋鳖甲、土元、生卷柏、黑芝麻之类，甚至于莪术、三棱之品。在治疗中应注意定期复查肝功能，观察正气受损情况，假若发现正气渐衰，肝功能亦有恶化趋势，即暂停用此法，再按健肝软肝汤之各型特点化裁应用，待正气恢复，肝功好转，又可采用上法继续攻逐，如此反复往来，经过几个回合之后，方可取得效果。