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［关键词］ 卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)；反常栓塞；缺 血性脑卒中
中图分类号：R541.1；R543.6 文献标识码：B 文章编号：1009_816X(2011)06 _0486_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.32
1 病例简介
患者，女性，52岁，职员。主因“突发右侧肢体无力12小时，伴意识障碍5小时”入院。患 者安静状态下于12小时前突发右侧肢体无力，上肢无法抬起，无法单独行走，右侧肢体无力 进行性加重，5小时前伴意识障碍，呼之不应。无胸闷、大汗、恶心、呕吐等不适。既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。无吸烟饮酒嗜好。
入院查体：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏，眼位居中，右侧鼻唇 沟浅，疼痛刺激可见肢体活动，但右侧肢体活动较左侧明显减少，右侧Babinski征阳性。
入院后检查：头颅CT:右侧颞叶、顶叶、侧脑室旁多发脑梗死，见图1。头颅MRI:右侧颞顶叶 ，部分额叶，左侧额颞顶叶多发脑梗死，见图2。双下肢血管超声：双下肢深静脉血栓。心 脏彩超：卵圆孔未闭，右向左分流，右心扩大，肺动脉高压，见图3。
诊断：脑梗死（右侧颞顶叶、部分额叶，左侧额颞顶叶，其他原因型），卵圆孔未闭，双下 肢深静脉血栓形成。
诊疗经过：入院后给予华法林抗凝治疗，控制国际标准化比值（INR）2～3，但患者病情进行性加重，住院期间出现少尿及肾功能不全，肾脏增强CT证实肾动脉栓塞见图4,后因突发呼吸衰竭死亡，死亡原因分析为肺栓塞可能，家属拒绝尸检未证实。
2 讨论
本例患者入院时无明显缺血性卒中危险因素，在病因筛查中心脏彩超提示卵圆孔未闭，右向左分流，右心扩大，肺动脉高压。而下肢血管超声提示深静脉血栓。由此推断病因为静脉性栓子反常栓塞即静脉源性栓子通过未闭的卵圆孔进入体循环导致缺血性卒中的发生。
卵圆孔在胎儿期作为一个生理通道，大多数人在出生后5～7月左右关闭，卵圆孔完全闭合者 在1岁儿童只占18%，在两岁儿童中占50%。成人尸检发现大约25%～34％的成年人卵圆窝部 两层隔膜未完全融合，中间存在一个永久性的裂缝样缺损，形成卵圆孔未闭(patent forame n ovale,PFO)。
1877年Cohnheim首先描述［1］了PFO发生反常栓塞的现象，反常栓塞被认为是：①无左侧血栓来源；②潜在的右向左分流；③静脉系统或右房检测到血栓等栓塞事件的原因。有meta分析结果表明卵圆孔未闭和不明原因的缺血性卒中有重要的关系，尤其是小于55岁的青年卒中［2］。与正常对照组相比，PFO发生血栓栓塞事件的相对危险性是正常对照组 的4倍，PFO并发房间隔瘤发生血栓栓塞事件的危险性是正常对照组的33倍［3］。而 且，亦有充足证据表明PFO并发反常栓塞的患者发生脑血管事件的危险性增加。法国一个回 顾性的多中心研究报道显示，在PFO合并原因不明脑卒中的患者中，尽管口服抗凝或抗血小 板药物治疗，仍有1.2%的患者反复发作脑卒中，3.4%的患者反复发生非致命性脑卒中或短 暂性脑缺血发作（transientischemic attack TIA）［4］。同样，在Lausanne研究 中亦显示，PFO合并脑卒中患者其脑卒中和TIA复发率为1.9%［5］。其危险性与严重 颈动脉狭窄或心房纤颤患者相似［6，7］。由此可见，在预防缺血性脑卒中的发生上 卵圆孔未闭与严重颈动脉狭窄及心房纤颤具有同等重要的地位，故而早期发现及治疗PFO就 显得尤为重要。
本例患者虽经针对性抗凝治疗，但仍发生体循环栓塞而死亡，由此可见合并深静脉血栓患者 ，单纯针对性抗凝治疗，可能无法改善预后，经皮PFO封堵术也许能防止再次体循环栓塞的 发生。
参考文献
［1］Windecker S, Meier B. Percutaneous patent foramen oval (PFO）closur e: it can be done but should it［J］? Cathet Card iovasc Intervent,1999，47（3） ：377-380.
［2］Overell JR. Interatrial septal abnormalities and stroke： a meta_analysis o f case_control studies［J］. Neurology，2000，55:1172-1179.
［3］Cabanes L， Mas J， Cohen A， et al. A trial septal aneursym and patent fo ramen ovale as risk factors in patients less than 55 years of age. A study usi ng transesophageal echocardiography［J］. Stroke，1993，24：1865-1873.
［4］Mas JL， Zuber M. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent fo ramen ovale, atrial septal aneurysm, or both andcryp togenic stroke or tran sient ischem is attack. French Study Group on Patent Foramen Ovale and A trial Sep tal A neurysm［J］. Am Heart J，1995，130(3）：1083-1088.
［5］Bogousslavsky J， Devuyst G, N endaz M， et al. P revention of stroke recur rence with presumed paradoxical embolism［J］. J Neurol,1997,244（1）：71-75.
［6］Executive Comm ittee for the A symp tomatic Carotid A thero sclerosis Study . Endarterectomy for asymp tomatic carotid artery stenosis［J］. JAMA，1995，273 ：1421-1428.
［7］Albers GW. A trial fibrillation and stroke: Th ree new studies, three rema ining question［J］. Arch Intern Med，1994,154：1443.
中图分类号：R541.1；R543.6 文献标识码：B 文章编号：1009_816X(2011)06 _0486_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.06.32
1 病例简介
患者，女性，52岁，职员。主因“突发右侧肢体无力12小时，伴意识障碍5小时”入院。患 者安静状态下于12小时前突发右侧肢体无力，上肢无法抬起，无法单独行走，右侧肢体无力 进行性加重，5小时前伴意识障碍，呼之不应。无胸闷、大汗、恶心、呕吐等不适。既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。无吸烟饮酒嗜好。
入院查体：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏，眼位居中，右侧鼻唇 沟浅，疼痛刺激可见肢体活动，但右侧肢体活动较左侧明显减少，右侧Babinski征阳性。
入院后检查：头颅CT:右侧颞叶、顶叶、侧脑室旁多发脑梗死，见图1。头颅MRI:右侧颞顶叶 ，部分额叶，左侧额颞顶叶多发脑梗死，见图2。双下肢血管超声：双下肢深静脉血栓。心 脏彩超：卵圆孔未闭，右向左分流，右心扩大，肺动脉高压，见图3。
诊断：脑梗死（右侧颞顶叶、部分额叶，左侧额颞顶叶，其他原因型），卵圆孔未闭，双下 肢深静脉血栓形成。
诊疗经过：入院后给予华法林抗凝治疗，控制国际标准化比值（INR）2～3，但患者病情进行性加重，住院期间出现少尿及肾功能不全，肾脏增强CT证实肾动脉栓塞见图4,后因突发呼吸衰竭死亡，死亡原因分析为肺栓塞可能，家属拒绝尸检未证实。
2 讨论
本例患者入院时无明显缺血性卒中危险因素，在病因筛查中心脏彩超提示卵圆孔未闭，右向左分流，右心扩大，肺动脉高压。而下肢血管超声提示深静脉血栓。由此推断病因为静脉性栓子反常栓塞即静脉源性栓子通过未闭的卵圆孔进入体循环导致缺血性卒中的发生。
卵圆孔在胎儿期作为一个生理通道，大多数人在出生后5～7月左右关闭，卵圆孔完全闭合者 在1岁儿童只占18%，在两岁儿童中占50%。成人尸检发现大约25%～34％的成年人卵圆窝部 两层隔膜未完全融合，中间存在一个永久性的裂缝样缺损，形成卵圆孔未闭(patent forame n ovale,PFO)。
1877年Cohnheim首先描述［1］了PFO发生反常栓塞的现象，反常栓塞被认为是：①无左侧血栓来源；②潜在的右向左分流；③静脉系统或右房检测到血栓等栓塞事件的原因。有meta分析结果表明卵圆孔未闭和不明原因的缺血性卒中有重要的关系，尤其是小于55岁的青年卒中［2］。与正常对照组相比，PFO发生血栓栓塞事件的相对危险性是正常对照组 的4倍，PFO并发房间隔瘤发生血栓栓塞事件的危险性是正常对照组的33倍［3］。而 且，亦有充足证据表明PFO并发反常栓塞的患者发生脑血管事件的危险性增加。法国一个回 顾性的多中心研究报道显示，在PFO合并原因不明脑卒中的患者中，尽管口服抗凝或抗血小 板药物治疗，仍有1.2%的患者反复发作脑卒中，3.4%的患者反复发生非致命性脑卒中或短 暂性脑缺血发作（transientischemic attack TIA）［4］。同样，在Lausanne研究 中亦显示，PFO合并脑卒中患者其脑卒中和TIA复发率为1.9%［5］。其危险性与严重 颈动脉狭窄或心房纤颤患者相似［6，7］。由此可见，在预防缺血性脑卒中的发生上 卵圆孔未闭与严重颈动脉狭窄及心房纤颤具有同等重要的地位，故而早期发现及治疗PFO就 显得尤为重要。
本例患者虽经针对性抗凝治疗，但仍发生体循环栓塞而死亡，由此可见合并深静脉血栓患者 ，单纯针对性抗凝治疗，可能无法改善预后，经皮PFO封堵术也许能防止再次体循环栓塞的 发生。
参考文献
［1］Windecker S, Meier B. Percutaneous patent foramen oval (PFO）closur e: it can be done but should it［J］? Cathet Card iovasc Intervent,1999，47（3） ：377-380.
［2］Overell JR. Interatrial septal abnormalities and stroke： a meta_analysis o f case_control studies［J］. Neurology，2000，55:1172-1179.
［3］Cabanes L， Mas J， Cohen A， et al. A trial septal aneursym and patent fo ramen ovale as risk factors in patients less than 55 years of age. A study usi ng transesophageal echocardiography［J］. Stroke，1993，24：1865-1873.
［4］Mas JL， Zuber M. Recurrent cerebrovascular events in patients with patent fo ramen ovale, atrial septal aneurysm, or both andcryp togenic stroke or tran sient ischem is attack. French Study Group on Patent Foramen Ovale and A trial Sep tal A neurysm［J］. Am Heart J，1995，130(3）：1083-1088.
［5］Bogousslavsky J， Devuyst G, N endaz M， et al. P revention of stroke recur rence with presumed paradoxical embolism［J］. J Neurol,1997,244（1）：71-75.
［6］Executive Comm ittee for the A symp tomatic Carotid A thero sclerosis Study . Endarterectomy for asymp tomatic carotid artery stenosis［J］. JAMA，1995，273 ：1421-1428.
［7］Albers GW. A trial fibrillation and stroke: Th ree new studies, three rema ining question［J］. Arch Intern Med，1994,154：1443.