论文部分内容阅读
【摘要】目的观察无创机械通气应用于冠状动脉搭桥术后低氧血症的治疗及护理。方法使用美国伟康公司产的Bi-PaPS/T230型呼吸机，对23例冠状动脉搭桥术后低氧血症患者进行无创机械通气模式并给予相应的护理。观察治疗前后动脉血气及临床症状变化。结果无创双水平气道正压通气治疗护理后，动脉血氧分压及血氧饱和度均有明显升高，呼吸困难明显改善。结论无创机械通气创伤小，痛苦小，患者容易接受。对冠状动脉搭桥术后低氧血症的治疗安全可靠，可以作为冠状动脉搭桥术后呼吸衰竭的首选。
【关键词】无创机械通气；冠状动脉搭桥术后低氧血症；护理
心脏术后呼吸支持是重要的治疗手段之一。无创机械通气的应用已经扩展到心脏手术后的患者。心外科手术患者在成功拔除气管插管后，部分患者因各种原因致呼吸困难、急性呼吸衰竭，经常规吸氧及药物治疗均不能缓解病情。无创双水平气道正压通气可以提高肺泡内的氧分压水平，抑制肺水肿，改善气体交换。同时降低心脏前后负荷，减轻心脏负担，有效缓解患者的症状[1]。我科2009年5月——2012年10月对23例冠状动脉搭桥术后低氧血症的患者在给予常规治疗的同时加用双水平气道无创正压通气治疗效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择2009年5月至2012年10月在我院行冠状动脉搭桥术后出现低氧血症的患者23例为研究对象，其中男15例，女8例，平均年龄71.6岁，平均体重73.5kg。既往高血压病12例，糖尿病8例。非体外循环下搭桥14例，体外循环下搭桥9例。所有患者均出现：①拔除气管插管2小时后出现胸憋、气短、呼吸增快（呼吸频率>30次/分）等呼吸困难表现，②面罩吸氧（5升/分）末梢血氧饱和度仍低于90%，③血气分析示氧分压进行性下降。所有患者均排除术后心梗和低血容量休克。
1.2方法应用强心、利尿、扩血管、吸氧治疗30min，患者上述症状仍无法改善，使用美国伟康公司产的Bi-PaPS/T230型呼吸机，通气模式采用S/T双向正压通气，初始设定吸气压力（IPAP）8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼气压力（EPAP）5cmH2O，氧流量5-10L/min，然后逐渐上调IABP水平，使患者呼吸频率≤25次/min，潮气量7-10ml/min，并且患者很好地耐受，根据血气结果调整呼吸机参数。在呼吸机氧浓度≤35%，支持压力≤10cmH2O的情况下，自主呼吸为15-20次/min时，患者就可以脱机。
1.3护理
1.3.1心理护理无创呼吸机虽然具有创伤小，痛苦小的优点，但患者在接受治疗时仍令感到恐惧焦虑的心理。因此上机前充分与患者及家属进行有效的沟通，解释清楚使用目的、方法及注意事项，以解除不安和焦虑、消除心理与情绪的因素，提高依从性和应急能力。
1.3.2体位协助患者取舒适的体位，半卧位或坐位，使头、颈、肩在同一水平线上，头稍后仰，以保证上气道的通畅。
1.3.3选择合适的鼻卖面罩选择大小形状合适的鼻面罩试戴，与面部吻合良好，固定带要松紧适宜，以不漏气为准，不可让病人有过程的压迫感。
1.3.4病情观察
1.3.4.1连接多参数心电监护仪，严密观察患者的神志、血压、心率、心律、中心静脉压、呼吸频率、节律、血氧饱和度，必要时查血气分析，及时调整各参数。治疗后血气分析提示动脉血氧分压上升，末梢血氧饱和度升高至90%以上，呼吸频率减慢，呼吸困难，症状逐渐缓解，提示治疗有效。治疗后血气分析提示PaO2上升不明显，末梢血氧饱和度无变化临床症状没有明显缓解，立即报告医师，必要时做有创机械通气准备。
1.3.4.2观察面罩漏气情况，必要时调整固定带张力，对张口呼吸可使用下颌拖带或用手托起下颌，使口腔闭合。
1.3.4.3观察呼吸机的运转情况，人机配合情况、有无人机对抗，观察皮肤颜色。
1.3.4.4鼓励协助患者及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
1.3.4.5指导患者使用期间尽可能少说话和张口呼吸以免引起腹胀。
1.3.4.6观察面部皮肤变化情况，在患者治疗间隙期间给予按摩面部皮肤以促进血液循环，也可在面罩下垫纱布或衬垫，以减少皮肤损伤。
1.3.4.7营养支持以高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食为宜，必要时静脉补充营养，提高机体抵抗力，减轻呼吸肌疲劳，促进康复。
1.4统计学分析采用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用（χ±s）表示，组间采用配对t检验，P<0.01为差异有统计学意义。
3讨论
麻醉、外科手术、术后疼痛等可导致呼吸系统功能紊乱，如低氧血症、肺容量减少、肺不张和膈肌功能不全等，术后早期发生肺功能改变可导致急性呼吸衰竭。心脏术后最普遍的呼吸系统并发症是呼吸功能不全和肺不张。保持肺功能和充足的氧供是心脏手术后的重要组成部分，研究资料显示机械通气在心脏冠状动脉搭桥术后最初的几小时发挥着重要的作用。近年来，无创通气被应用于拔除气管插管后的呼吸功能不全，可防止和治疗呼吸衰竭。
Bi-PaP是一种特殊的辅助通气模式，相当于压力支持加呼气末正压通气，通过吸气触发，呼气时可提供一个较低的正压，防止肺泡萎陷，从而改善通气，纠正呼吸衰竭[2]。正压通气可增加吸气时的胸腔内压和右房压，从而减少静脉回流和右心前负荷，从而减少了右心输出量，不仅减轻了左心前负荷，而且减轻了肺淤血[3]。Bi-PaP无创机械通气增加胸腔内压，减低左心室跨壁压，在不降低动脉血压的情况下降低左心室后负荷，在心脏前、后负荷减低的情况下，室壁张力必然下降，冠状动脉供血改善，从而改善心脏功能[3]。
综上所述，我们对行冠状动脉搭桥术拔管后呼吸功能不全的患者，Bi-PaP无创机械通气不仅可改善呼吸功能，防止肺萎陷，而且可明显改善心功能，减少再次插管的发生率。无创机械通气还可增加患者的舒适性，可以吃饭、喝水、咳嗽和交流，同时不需要镇静，不仅减少了病人的痛苦，而且减少了病人的住院费用和护理的工作量，无创机械通气可以作为冠状动脉搭桥术脱机之后呼吸衰竭的首选。
参考文献
[1]王喜福.无创呼吸机辅助治疗急性心肌梗死低氧血症的临床观察[J].心脏杂志，2011，23（3）：3-4.
[2]凌文通.无创呼吸机辅助治疗急性广泛前壁心肌梗死所致急性心源性肺水肿的作用[J].岭南心血管病杂志，2011，17（2）：123-125，136.
[3]弓向荣.BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿的疗效观察[J].医药论坛杂志，2011，（32）13：109-110.
【关键词】无创机械通气；冠状动脉搭桥术后低氧血症；护理
心脏术后呼吸支持是重要的治疗手段之一。无创机械通气的应用已经扩展到心脏手术后的患者。心外科手术患者在成功拔除气管插管后，部分患者因各种原因致呼吸困难、急性呼吸衰竭，经常规吸氧及药物治疗均不能缓解病情。无创双水平气道正压通气可以提高肺泡内的氧分压水平，抑制肺水肿，改善气体交换。同时降低心脏前后负荷，减轻心脏负担，有效缓解患者的症状[1]。我科2009年5月——2012年10月对23例冠状动脉搭桥术后低氧血症的患者在给予常规治疗的同时加用双水平气道无创正压通气治疗效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择2009年5月至2012年10月在我院行冠状动脉搭桥术后出现低氧血症的患者23例为研究对象，其中男15例，女8例，平均年龄71.6岁，平均体重73.5kg。既往高血压病12例，糖尿病8例。非体外循环下搭桥14例，体外循环下搭桥9例。所有患者均出现：①拔除气管插管2小时后出现胸憋、气短、呼吸增快（呼吸频率>30次/分）等呼吸困难表现，②面罩吸氧（5升/分）末梢血氧饱和度仍低于90%，③血气分析示氧分压进行性下降。所有患者均排除术后心梗和低血容量休克。
1.2方法应用强心、利尿、扩血管、吸氧治疗30min，患者上述症状仍无法改善，使用美国伟康公司产的Bi-PaPS/T230型呼吸机，通气模式采用S/T双向正压通气，初始设定吸气压力（IPAP）8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼气压力（EPAP）5cmH2O，氧流量5-10L/min，然后逐渐上调IABP水平，使患者呼吸频率≤25次/min，潮气量7-10ml/min，并且患者很好地耐受，根据血气结果调整呼吸机参数。在呼吸机氧浓度≤35%，支持压力≤10cmH2O的情况下，自主呼吸为15-20次/min时，患者就可以脱机。
1.3护理
1.3.1心理护理无创呼吸机虽然具有创伤小，痛苦小的优点，但患者在接受治疗时仍令感到恐惧焦虑的心理。因此上机前充分与患者及家属进行有效的沟通，解释清楚使用目的、方法及注意事项，以解除不安和焦虑、消除心理与情绪的因素，提高依从性和应急能力。
1.3.2体位协助患者取舒适的体位，半卧位或坐位，使头、颈、肩在同一水平线上，头稍后仰，以保证上气道的通畅。
1.3.3选择合适的鼻卖面罩选择大小形状合适的鼻面罩试戴，与面部吻合良好，固定带要松紧适宜，以不漏气为准，不可让病人有过程的压迫感。
1.3.4病情观察
1.3.4.1连接多参数心电监护仪，严密观察患者的神志、血压、心率、心律、中心静脉压、呼吸频率、节律、血氧饱和度，必要时查血气分析，及时调整各参数。治疗后血气分析提示动脉血氧分压上升，末梢血氧饱和度升高至90%以上，呼吸频率减慢，呼吸困难，症状逐渐缓解，提示治疗有效。治疗后血气分析提示PaO2上升不明显，末梢血氧饱和度无变化临床症状没有明显缓解，立即报告医师，必要时做有创机械通气准备。
1.3.4.2观察面罩漏气情况，必要时调整固定带张力，对张口呼吸可使用下颌拖带或用手托起下颌，使口腔闭合。
1.3.4.3观察呼吸机的运转情况，人机配合情况、有无人机对抗，观察皮肤颜色。
1.3.4.4鼓励协助患者及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
1.3.4.5指导患者使用期间尽可能少说话和张口呼吸以免引起腹胀。
1.3.4.6观察面部皮肤变化情况，在患者治疗间隙期间给予按摩面部皮肤以促进血液循环，也可在面罩下垫纱布或衬垫，以减少皮肤损伤。
1.3.4.7营养支持以高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食为宜，必要时静脉补充营养，提高机体抵抗力，减轻呼吸肌疲劳，促进康复。
1.4统计学分析采用SPSS17.0统计学软件，计量资料采用（χ±s）表示，组间采用配对t检验，P<0.01为差异有统计学意义。
3讨论
麻醉、外科手术、术后疼痛等可导致呼吸系统功能紊乱，如低氧血症、肺容量减少、肺不张和膈肌功能不全等，术后早期发生肺功能改变可导致急性呼吸衰竭。心脏术后最普遍的呼吸系统并发症是呼吸功能不全和肺不张。保持肺功能和充足的氧供是心脏手术后的重要组成部分，研究资料显示机械通气在心脏冠状动脉搭桥术后最初的几小时发挥着重要的作用。近年来，无创通气被应用于拔除气管插管后的呼吸功能不全，可防止和治疗呼吸衰竭。
Bi-PaP是一种特殊的辅助通气模式，相当于压力支持加呼气末正压通气，通过吸气触发，呼气时可提供一个较低的正压，防止肺泡萎陷，从而改善通气，纠正呼吸衰竭[2]。正压通气可增加吸气时的胸腔内压和右房压，从而减少静脉回流和右心前负荷，从而减少了右心输出量，不仅减轻了左心前负荷，而且减轻了肺淤血[3]。Bi-PaP无创机械通气增加胸腔内压，减低左心室跨壁压，在不降低动脉血压的情况下降低左心室后负荷，在心脏前、后负荷减低的情况下，室壁张力必然下降，冠状动脉供血改善，从而改善心脏功能[3]。
综上所述，我们对行冠状动脉搭桥术拔管后呼吸功能不全的患者，Bi-PaP无创机械通气不仅可改善呼吸功能，防止肺萎陷，而且可明显改善心功能，减少再次插管的发生率。无创机械通气还可增加患者的舒适性，可以吃饭、喝水、咳嗽和交流，同时不需要镇静，不仅减少了病人的痛苦，而且减少了病人的住院费用和护理的工作量，无创机械通气可以作为冠状动脉搭桥术脱机之后呼吸衰竭的首选。
参考文献
[1]王喜福.无创呼吸机辅助治疗急性心肌梗死低氧血症的临床观察[J].心脏杂志，2011，23（3）：3-4.
[2]凌文通.无创呼吸机辅助治疗急性广泛前壁心肌梗死所致急性心源性肺水肿的作用[J].岭南心血管病杂志，2011，17（2）：123-125，136.
[3]弓向荣.BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿的疗效观察[J].医药论坛杂志，2011，（32）13：109-110.