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摘要：目的 检测糖尿病（DM)及慢性心衰（CHF)患者血清N端前脑钠肽（NT- proBNP)水平及左室射血分数（LVEF)、左室舒张末内径（LVEDD),探讨NT-proBNP在DM合并CHF中的临床应用价值。方法选择CHF住院患者80例，其中DM合并CHF患者40例，DM患者40例，电化学发光免疫法测定血清NT-proBNP水平，超声心动图检测LVEF,LVEDD.并以30名健康体检者作为对照。结果 （1）按照DM组、CHF组、DM合并CHF组顺序，血清lgNT-proBNP水平逐渐增高，三组间比较差异有统计学意义（p<0.01);CHF二组与对照组比较差异有统计学意义（p<0.01);DM组与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05).（2）按照DM、CHF、DM合并CHF组顺序，LVEDD逐渐增大，CHF二组之间比较差异有统计学意义（p<0.01)，与对照组比较差异有统计学意义（p<0.01)；DM组与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05).（3）按照DM、CHF、DM合并CHF组顺序，LVEF逐渐减少，CHF二组之间比较差异有统计学意义（p<0.01)，与对照组比较差异有统计学意义（p<0.01)；DM组与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05).（4）lgNT-proBNP与LVEDD呈正相关（p<0.01)，与LVEF呈负相关（p<0.01)结论 CHF血清NT-proBNP水平与传统的心力衰竭临床评估手段呈现一致的变化，即随着DM患者合并了心力衰竭，心衰程度更严重，NT-proBNP水平更高。
关键词：N端前脑钠肽慢性心力衰竭糖尿病左室射血分数、左室舒张末内径
糖尿病（DM）是危及健康的常见病，美国心脏病学会和糖尿病学会已认识到DM对心血管病的危害性。本世纪初，DM患者中有心血管并发症的达75%以上，这表明DM存在较高的心血管危险性。故如何早期预测DM患者心血管危险性是一个重要问题。慢性心力衰竭（CHF）的传统评估指标有纽约心脏协会的心功能分级、射血分数等，各有其适应性和局限性。N端前脑钠肽因其与心功能关系密切已被认为是心力衰竭检测中的客观指标。本文通过检测CHF、DM合并CHF患者的血清NT-proBNP水平，并分析其与左室射血分数（LVEF)、左室舒张末内径（LVEDD)的关系，旨在探讨NT-proBNP在DM合并CHF患者中的临床意义。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取2010年9月—2011年8月本院心内科住院的CHF患者40例，DM合并心衰患者40例，其中缺血性心肌病40例，高心病35例，扩心病15例，CHFH患者全部按NYHA心功能分级标准定义。选取40例糖尿病无心衰表现的患者为DM组。剔除有继发性高血压、急性心梗、心脏瓣膜病或先天性心脏病、慢阻肺、心律失常及中、重度肝肾功能衰竭患者。同期在本院体检中心选取30名健康者为对照组。对照组的年龄、性别、体质指数与其他各组差异无统计学意义。见表1.
表1 各组一般情况比较
1.2方法 入院后即刻或体检当天即采静脉血4ml，用离心机分离出血清，取1ml血清，用电化学发光免疫法定量检测NT_proBNP，检测仪器为罗氏E-170电化学发光免疫分析仪，超声心动图（西门子G60S）测定LVEF、LVEDD.
1.3统计学方法应用spss15.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。将NT_proBNP进行以10为底的对数转换，转换为正态分布后进行分析，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，选择SNK方法进行多重比较检验，变量间相关分析采用Pearson相关分析。
2.结果
（1）按照DM、心衰、DM合并心衰组顺序，血清lgNT-proBNP水平逐渐增高，三组间比较差异有统计学意义（p<0.01);CHF二组与对照组比较差异有统计学意义（p<0.01);DM组与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05).（2）按照DM、CHF、DM合并CHF组顺序，LVEDD逐渐增大，CHF二组之间比较差异有统计学意义（p<0.01)，与对照组比较差异有统计学意义（p<0.01)；DM组与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05).（3）按照DM、CHF、DM合并CHF组顺序，LVEF逐渐减少，CHF二组之间比较差异有统计学意义（p<0.01)，与对照组比较差异有统计学意义（p<0.01)；DM组与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05).（4）lgNT-proBNP与LVEDD呈正相关（p<0.01)，与LVEF呈负相关（p<0.01)。见表2.
表2 不同组别血清lgNT-proBNP、LVEDD、LVEF比较
3.讨论
国内外学者研究[1]显示，在糖尿病与心血管病患者之间可能存在共同的发病危险因素。“共同土壤学说”[2]理论上提出动脉粥样硬化、高血糖可能有共同的遗传基础与环境要素。而这些组分的共同发病机制是与慢性全身性炎症状态及氧化应急有关。高血糖状态产生氧化应急反应，应急反应使内皮细胞凋亡，导致斑块形成、破裂和血栓形成。另外，高血糖使内皮细胞分泌NO受损，使NO抑制糖尿病心肌肥大的作用减弱。糖尿病患者是心血管病的高危人群，容易并发心衰，Lim〔3〕等经心脏超声检测证实BNP与心脏舒张功能呈负相关，BNP升高提示糖尿病患者心功能受损。
CHF是一系列神经内分泌因子的激活参与血液动力学紊乱及心脏重构过程的结果。BNP是一种由心室肌合成的，具有抑制RUS和交感神经系统作用的神经激素。心室壁张力增高和（或）压力负荷过重可刺激BNP的合成与分泌。BNP原裂解产生有生物活性作用的BNP时同时产生等摩尔的无活性的NT-proBNP, NT-proBNP具有半衰期长、浓度高、个体变异小和在体外稳定性高，不受生理节律的影响等优点，因而将其用于临床检查〔4〕，主要用于心衰的诊断、鉴别诊断、及预后分析〔5〕。研究表明，NT-proBNP浓度与CHF的严重程度呈正相关[6],即NT-proBNP的水平越高，心衰越严重。EpshteynV等[7]对DM患者调查发现，怀疑心衰组只有BNP对DM病死率有预测价值，>120ng/l的患者3年内死亡的阳性预测值高达0.4。
本研究结果显示，心衰各组血lgNT-proBNP水平明显高于对照组，且DM并心衰组患者BNP高于纯心衰组，即越是合并了糖尿病的心衰患者，血清lgNT-proBNP水平越高，说明DM并心衰患者病情更严重。因此，临床上对DM患者检测BNP浓度有利于医生评价其心血管病危险性，并发心衰的DM患者，若BNP明显升高，不管症状如何，应高度重视，积极治疗，降低病死率。
本研究还显示，血清lgNT-proBNP水平与LVEDD呈正相关，与LVEF呈负相关，说明心脏标志物BNP水平与传统的心衰临床评估手段即超声心动图呈现一致的变化。本研究对照组与心衰各组、DM组的年龄、性别、体重指数 差异无统计学意义，可排除各组间受NT-proBNP水平变化受年龄、性别、体重指数的影响。
本研究DM组BNP高于对照组，与高血糖使内皮细胞分泌NO受损及凋亡有关。两组BNP差异无统计学意义，这可能与多种因素尤其是部分患者无合并高血压、冠心病有关。只有当BNP达到一定值时，才能预测糖尿病患者心脏功能障碍及死亡率。
综上述，NT-proBNP是反映心功能状态尤其DM合并心衰患者病情程度的敏感指标，它与心功能状态及心脏超声心动图心功能参数均有明显相关性。临床上测定血清NT-proBNP水平对DM合并心衰患者的诊断及病情严重程度的评估有重要意义。
参考文献：
[1]陈名道，陈家伦.中国糖尿病心血管并发症概况。邝安堃，陈家伦，侯积寿，主编.糖尿病在中国.长沙：湖南科学技术出版社，1989,202-216.
[2]中华医学会糖尿病分会糖尿病慢性并发症调查组.全国住院糖尿病患者10年回顾性调查分析.中国糖尿病杂志，2003,11:232-237.
[3]Lim H S, Patel J V, Nadar S, et al. Comparison of brain natriuretic peptide and left ventricular diastdic function determined by tissue Doppler in patients with diabetes mellitus, patients with hypertension without diabetes and in healthy subjects[T]. Am J Cardiol, 2005, 95: 905-908.
[4]JANUZZI J J, CAMARGO C A, ANWARUDDIN S, et al. The N-terminal Pro-BNP investigaiton of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study [J]. Am J Cardiol, 2005, 95(8): 948-954.
[5]王亮, 冷文修.血浆N-末端脑钠肽前体在老年舒张性心力衰竭病人中的应用研究[J].中华保健医学杂志，2008,10(1)：14-17.
[6]汪芳，王莉.慢性心力衰竭急性发作患者N端前脑钠肽素水平的变化[J].中国危重病急救医学,2006,18(4):195-198.
[7]Epshteyn V, Morrison K, Kazanegra R, et al. Utility of b-type natriuretic peptide as a screen for left ventricul
关键词：N端前脑钠肽慢性心力衰竭糖尿病左室射血分数、左室舒张末内径
糖尿病（DM）是危及健康的常见病，美国心脏病学会和糖尿病学会已认识到DM对心血管病的危害性。本世纪初，DM患者中有心血管并发症的达75%以上，这表明DM存在较高的心血管危险性。故如何早期预测DM患者心血管危险性是一个重要问题。慢性心力衰竭（CHF）的传统评估指标有纽约心脏协会的心功能分级、射血分数等，各有其适应性和局限性。N端前脑钠肽因其与心功能关系密切已被认为是心力衰竭检测中的客观指标。本文通过检测CHF、DM合并CHF患者的血清NT-proBNP水平，并分析其与左室射血分数（LVEF)、左室舒张末内径（LVEDD)的关系，旨在探讨NT-proBNP在DM合并CHF患者中的临床意义。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取2010年9月—2011年8月本院心内科住院的CHF患者40例，DM合并心衰患者40例，其中缺血性心肌病40例，高心病35例，扩心病15例，CHFH患者全部按NYHA心功能分级标准定义。选取40例糖尿病无心衰表现的患者为DM组。剔除有继发性高血压、急性心梗、心脏瓣膜病或先天性心脏病、慢阻肺、心律失常及中、重度肝肾功能衰竭患者。同期在本院体检中心选取30名健康者为对照组。对照组的年龄、性别、体质指数与其他各组差异无统计学意义。见表1.
表1 各组一般情况比较
1.2方法 入院后即刻或体检当天即采静脉血4ml，用离心机分离出血清，取1ml血清，用电化学发光免疫法定量检测NT_proBNP，检测仪器为罗氏E-170电化学发光免疫分析仪，超声心动图（西门子G60S）测定LVEF、LVEDD.
1.3统计学方法应用spss15.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。将NT_proBNP进行以10为底的对数转换，转换为正态分布后进行分析，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，选择SNK方法进行多重比较检验，变量间相关分析采用Pearson相关分析。
2.结果
（1）按照DM、心衰、DM合并心衰组顺序，血清lgNT-proBNP水平逐渐增高，三组间比较差异有统计学意义（p<0.01);CHF二组与对照组比较差异有统计学意义（p<0.01);DM组与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05).（2）按照DM、CHF、DM合并CHF组顺序，LVEDD逐渐增大，CHF二组之间比较差异有统计学意义（p<0.01)，与对照组比较差异有统计学意义（p<0.01)；DM组与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05).（3）按照DM、CHF、DM合并CHF组顺序，LVEF逐渐减少，CHF二组之间比较差异有统计学意义（p<0.01)，与对照组比较差异有统计学意义（p<0.01)；DM组与对照组比较差异无统计学意义（p>0.05).（4）lgNT-proBNP与LVEDD呈正相关（p<0.01)，与LVEF呈负相关（p<0.01)。见表2.
表2 不同组别血清lgNT-proBNP、LVEDD、LVEF比较
3.讨论
国内外学者研究[1]显示，在糖尿病与心血管病患者之间可能存在共同的发病危险因素。“共同土壤学说”[2]理论上提出动脉粥样硬化、高血糖可能有共同的遗传基础与环境要素。而这些组分的共同发病机制是与慢性全身性炎症状态及氧化应急有关。高血糖状态产生氧化应急反应，应急反应使内皮细胞凋亡，导致斑块形成、破裂和血栓形成。另外，高血糖使内皮细胞分泌NO受损，使NO抑制糖尿病心肌肥大的作用减弱。糖尿病患者是心血管病的高危人群，容易并发心衰，Lim〔3〕等经心脏超声检测证实BNP与心脏舒张功能呈负相关，BNP升高提示糖尿病患者心功能受损。
CHF是一系列神经内分泌因子的激活参与血液动力学紊乱及心脏重构过程的结果。BNP是一种由心室肌合成的，具有抑制RUS和交感神经系统作用的神经激素。心室壁张力增高和（或）压力负荷过重可刺激BNP的合成与分泌。BNP原裂解产生有生物活性作用的BNP时同时产生等摩尔的无活性的NT-proBNP, NT-proBNP具有半衰期长、浓度高、个体变异小和在体外稳定性高，不受生理节律的影响等优点，因而将其用于临床检查〔4〕，主要用于心衰的诊断、鉴别诊断、及预后分析〔5〕。研究表明，NT-proBNP浓度与CHF的严重程度呈正相关[6],即NT-proBNP的水平越高，心衰越严重。EpshteynV等[7]对DM患者调查发现，怀疑心衰组只有BNP对DM病死率有预测价值，>120ng/l的患者3年内死亡的阳性预测值高达0.4。
本研究结果显示，心衰各组血lgNT-proBNP水平明显高于对照组，且DM并心衰组患者BNP高于纯心衰组，即越是合并了糖尿病的心衰患者，血清lgNT-proBNP水平越高，说明DM并心衰患者病情更严重。因此，临床上对DM患者检测BNP浓度有利于医生评价其心血管病危险性，并发心衰的DM患者，若BNP明显升高，不管症状如何，应高度重视，积极治疗，降低病死率。
本研究还显示，血清lgNT-proBNP水平与LVEDD呈正相关，与LVEF呈负相关，说明心脏标志物BNP水平与传统的心衰临床评估手段即超声心动图呈现一致的变化。本研究对照组与心衰各组、DM组的年龄、性别、体重指数 差异无统计学意义，可排除各组间受NT-proBNP水平变化受年龄、性别、体重指数的影响。
本研究DM组BNP高于对照组，与高血糖使内皮细胞分泌NO受损及凋亡有关。两组BNP差异无统计学意义，这可能与多种因素尤其是部分患者无合并高血压、冠心病有关。只有当BNP达到一定值时，才能预测糖尿病患者心脏功能障碍及死亡率。
综上述，NT-proBNP是反映心功能状态尤其DM合并心衰患者病情程度的敏感指标，它与心功能状态及心脏超声心动图心功能参数均有明显相关性。临床上测定血清NT-proBNP水平对DM合并心衰患者的诊断及病情严重程度的评估有重要意义。
参考文献：
[1]陈名道，陈家伦.中国糖尿病心血管并发症概况。邝安堃，陈家伦，侯积寿，主编.糖尿病在中国.长沙：湖南科学技术出版社，1989,202-216.
[2]中华医学会糖尿病分会糖尿病慢性并发症调查组.全国住院糖尿病患者10年回顾性调查分析.中国糖尿病杂志，2003,11:232-237.
[3]Lim H S, Patel J V, Nadar S, et al. Comparison of brain natriuretic peptide and left ventricular diastdic function determined by tissue Doppler in patients with diabetes mellitus, patients with hypertension without diabetes and in healthy subjects[T]. Am J Cardiol, 2005, 95: 905-908.
[4]JANUZZI J J, CAMARGO C A, ANWARUDDIN S, et al. The N-terminal Pro-BNP investigaiton of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study [J]. Am J Cardiol, 2005, 95(8): 948-954.
[5]王亮, 冷文修.血浆N-末端脑钠肽前体在老年舒张性心力衰竭病人中的应用研究[J].中华保健医学杂志，2008,10(1)：14-17.
[6]汪芳，王莉.慢性心力衰竭急性发作患者N端前脑钠肽素水平的变化[J].中国危重病急救医学,2006,18(4):195-198.
[7]Epshteyn V, Morrison K, Kazanegra R, et al. Utility of b-type natriuretic peptide as a screen for left ventricul