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[摘要] 目的 探讨脑干出血后采用显微外科治疗的临床效果。 方法 回顾性分析山西大医院神经外科2012年3月～2016年4月收治的40例脑干出血患者的临床资料及随访结果。随访3个月，按照Barthel指数（BI）评估预后。 结果 40例患者中预后良好15例，中度功能障碍7例，重度功能障碍3例，死亡15例。行显微手术治疗8例，2例死亡，6例存活，其中4例预后良好。 结论 脑干出血病情重，致残致死率高，预后差；对部分特重型脑干出血患者，显微外科手术治疗有可能会改善其预后。
[关键词] 脑干出血；显微外科技术；预后
[中图分类号] R651.1；R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0036-03
脑干出血约占所有脑出血的7%～10%[1，2]，总死亡率可达40%～50%[3]。脑干出血具有低发病率、高致残率、高死亡率等特征。既往认为脑干出血的外科治疗难度大、风险高、价值有限，多以内科保守治疗为主；有关其外科治疗，国内外学者也进行了多种尝试，其中以立体定向血肿穿刺引流术多见[4-6]；近年来，随着显微外科技术及设备的进步，对脑干出血外科治疗的探索越来越多。2012年3月～2016年4月山西大医院神经外科共收治40例脑干出血患者，其中8例行显微手术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
40例患者中，男28例，女12例；年龄24～68岁，平均（50.5±17.7）岁，其中40岁以上32例，占80%。8例行显微手术治疗的患者均至少有2年高血压病史。起病至手术时间1～10 d。
1.2 临床表现
8例手术患者均表现为重度意识障碍，术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分。8例患者发病时均有血压增高表现，最高达233/145 mmHg。脑干神经功能障碍：双侧瞳孔缩小4例，不等大2例，高热1例，应激性高血糖4例。
1.3影像学检查
8例手术患者均行头颅CT检查确诊。其中6例出血以桥脑为主，另2例累及中脑、小脑。按多田氏公式计算出的脑干血肿量约为5～20 mL。血肿集中于中线及中线附近7例，主要偏向一侧1例。
1.4手术方式
按照血肿部位不同分别采用不同的手术入路。本组有6例出血位于桥脑，采用枕下正中入路经小脑延髓裂清除血肿。在显微镜下切开小脑蚓部边缘，抬起小脑半球，暴露第四脑室底部。出血部位多表现为局部外形隆起，且色泽存在变化。从该部位切开脑干进入血肿腔清除血肿，此时需严格在血肿腔内操作，以免损伤周围组织，并配合用水冲洗，使血块松动，进而完全清除血肿。术中严密监护血压、心率变化。清除血肿后，渗血点以压迫止血为主，尽量不用双极电凝止血，以减少热损伤；对压迫止血无效的出血点，可将双极电凝功率调至最小后再进行止血。术区彻底冲洗干净后，逐层关颅。本组另2例出血累及中脑、小脑，采用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂清除血肿，寻找清除血肿的方法同正中入路。
1.5 观察指标
采用日常生活活动能力评定量表 Barthel指数（BI）[7]对患者进行日常生活活动能力评估。BI 包括10项内容：进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。每个项目根据是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10、15四个等级，总分为各项得分相加。100分为生活自理，60分以上为预后良好，41～60分为中度功能障碍，≤40分为重度功能障碍。
2 结果
2.1手术结果
术后1 d复查头颅CT显示脑干实质内血肿完全清除的有5例，血肿大部分清除，残留血肿量<2 mL 3例。
2.2 随访结果
随访3个月，随访结果显示，40例患者中，预后良好15例，中度功能障碍7例，重度功能障碍3例，死亡15例，其中GCS评分3～5分12例；行显微手术治疗的8例患者中，有2例死亡，6例存活，其中4例预后良好。
3讨论
脑干出血以桥脑出血最为常见[8]。高血压致动脉硬化是其主要病因，血管破裂以基底动脉发出的供应脑干的穿支多见。脑干出血往往起病突然，病情重，临床进展迅速，很快出现意识障碍，甚至迅速陷入深昏迷。主要临床表现有瞳孔大小的改变、四肢瘫及面瘫、病理征阳性、高热、呼吸节律不规则等。有研究显示，当血肿>2 cm或血肿量>5 mL时，患者短时间内即死亡[9]。一项关于212例脑干出血患者的预后的回顾性分析显示，恢复良好率仅6.7%，死亡率达57.5%，植物生存者占10.8%[10]。本组脑干出血患者总死亡率37.5%。
本病造成损伤的主要原因是急性出血后血肿压迫脑干组织，因此尽早将血肿清除解除压迫，对于脑干功能的恢復是十分有利的。李国平等[11]认为，超早期即出血后6 h左右，血肿周围开始出现脑组织水肿及坏死，随时间延长，该病理生理过程会逐渐加重，此时解除血肿对脑组织的压迫，可有效避免脑组织出现不可逆损害，从而提高生存率，改善预后，认为6 h内手术可更好地挽救神经功能。
患者预后主要与脑干出血量及出血部位有关。如出血量较大，累及全脑干甚至丘脑，或出血破入脑室系统，预后极差。有研究报道出血量大于5 mL，患者死亡率大大增加[12]。Ochiai等[13]报道，当脑桥血肿量超过其横截面1/4时，患者预后极差。Nishitani等[14]的一项病例研究发现，21例脑干出血患者中，6例出血局限于脑桥的患者存活时间长，而15例出血延伸到第四脑室、中脑和丘脑的患者存活时间很短。另外，入院时GCS评分低、合并脑积水也是导致患者不良预后的重要因素[10]。本研究40例患者中，20例出血局限于脑桥，18例存活，12例预后良好；余20例出血弥散，部分延伸到第四脑室、中脑和丘脑，仅7例存活；入院时GCS评分≤5分的患者共19例，其中12例死亡，死亡率达63.16%。脑干出血常合并脑积水，本组脑干出血合并脑积水的比例为20%，合并脑积水的8例患者入院时病情很重，GCS评分3～4分，无论保守治疗，还是单纯脑室外引流或血肿清除同时行脑室外引流，均无1例生存。 对于脑干出血的手术指征，目前尚没有统一的标准。Haines等[15]认为，对于进展恶化的脑干血肿手术治疗或许有益，而那些发病之始就意识丧失且神经功能缺损症状严重的患者，多不能存活。张俊廷[16]认为，自主呼吸停止不是手术的绝对禁忌证，手术指征应适当放宽。陈立华等[17]认为，对于血肿量>5 mL或血肿直径>2 cm，脑干占位效应明显，神经功能障碍进行性加重，或伴有脑积水，保守治疗效果不佳的患者均可进行手术治疗；但对于出血已严重损害脑干生命中枢，生命体征极度不稳定的患者，一般不建议手术；而对于脑干出血量较少（≤3 mL），无明显脑室扩张或无意识障碍的患者，也不主張手术治疗。
手术治疗应遵循微创的原则，即以最小的创伤达到最佳的手术效果。根据Brown两点法则[18]（即在血肿中心和血肿距离脑干表面最表浅点间连线，向外延伸即为最佳的手术入路），不同部位血肿分别采用不同的手术入路。血肿位于桥脑及延髓背侧，采用枕下正中入路经小脑延髓裂清除血肿，若伴有第四脑室积血，则清除脑室内血块后，沿破口处进入血肿腔；血肿位于桥脑腹外侧，采用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂清除血肿；血肿位于中脑，采用经颞中上回或颞下入路清除血肿。术后给予监测生命体征、保持呼吸道通畅、稳定血压、降低颅内压、激素冲击、营养神经、维持水、电解质代谢平衡、防治并发症等综合处理。
综上所述，脑干出血往往病情重，致残致死率高，预后差。出血量多、出血部位广泛、入院时GCS评分低、合并脑积水是导致患者不良预后的重要因素。显微外科手术治疗有可能会改善部分特重型脑干出血患者的预后。由于本次研究病例样本量较小，故仍需大样本人群进行更进一步验证。
[参考文献]
[1] 周毅，敖祥生，黄星，等. 显微外科治疗重型脑干出血[J]. 中国临床神经外科杂志，2010，15（12）：721-722，725.
[2] 吴卫，赵奇煌，李涛，等. 应用6F动脉鞘作为硬通道治疗重症脑干出血的临床分析[J]. 中国医药导刊，2007，9（3）：206-208.
[3] Wessels T，M？觟ller-Hartmann W，Noth J，et al. CT findings and clinical features as markers for patient outcome in primary pontine hemorrhage[J]. Am J Neuroradiol，2004， 25（2）：257-260.
[4] 李建国，王鹏，陈宝友，等. 高血压脑干出血的立体定向手术治疗[J]. 中华神经外科杂志，2009，25（10）：919-921.
[5] Hara T，Nagata K，Kawamoto S，et al. Functional outcome ofprimary pontine hemorrhage：Conservative treatment or stereotaxicsurgery[J]. No Shinkei Geka Neurological Surgery，2001，29（9）：823-829.
[6] 孙喜山，侯勇，李金伟，等. 立体定向穿刺引流治疗重症脑干出血9例分析[J]. 人民军医，2015，（1）：87-88.
[7] Collin C，Wade DT，Davies S，et al. The barthel ADL index：A reliability study[J]. Int Disabil Stud，1988，10（2）：61-63.
[8] 赵继宗. 神经外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2007：562-563.
[9] 李龄，张光璞. 自发性脑干血肿的外科治疗[J]. 中华神经外科杂志，1999，15（5）：269-271.
[10] Takeuchi S，Suzuki G，Takasato Y，et al. Prognostic fators inpatients with primary brainstem hemorrhage[J]. Clin Neurol Neurosurg，2013，115（6）：732-735.
[11] 李国平，李浩，游潮，等. 高血压脑干出血显微手术治疗[J]. 华西医学，2010，（1）：107-109.
[12] 杜顺利，常文海，殷建军. 自发性脑干出血的临床诊断及治疗[J]. 中国医学创新，2011，8（13）：156-157.
[13] Ochiai C，Sano K，Kobayashi S，et al. Clinical study ofpontine hemorrhage with special reference to CTclassification and surgical indication[J]. Brain and Nerve，1979， 31（8）：803-811.
[14] Nishitani M，Wada K，Kamata H，et al. Clinical study ofprimary pontine hemorrhage[J]. Jpn J Stroke，1979，1：229-231.
[15] Haines SJ，Mollman HD. Primary pontine hemorrhagic events. Hemorrhage or hematoma？ Surgical or conservative management？[J]. Neurosury Clin N Am，1993，4（3）：481-495.
[16] 张俊廷. 脑干肿瘤的手术治疗：回眸与展望[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2012，17（2）：49-51.
[17] 陈立华，魏群，徐如祥，等. 原发性高血压脑干出血的微创手术治疗[J]. 临床神经外科杂志，2015，（5）：349-353.
[18] Brown AP，Thompson BG，Spetzler RF. The two-point method：Evaluating brainstem lesions[J]. BNI Quarterly，1996，12（1）：20-24.
（收稿日期：2016-08-11）
[关键词] 脑干出血；显微外科技术；预后
[中图分类号] R651.1；R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0036-03
脑干出血约占所有脑出血的7%～10%[1，2]，总死亡率可达40%～50%[3]。脑干出血具有低发病率、高致残率、高死亡率等特征。既往认为脑干出血的外科治疗难度大、风险高、价值有限，多以内科保守治疗为主；有关其外科治疗，国内外学者也进行了多种尝试，其中以立体定向血肿穿刺引流术多见[4-6]；近年来，随着显微外科技术及设备的进步，对脑干出血外科治疗的探索越来越多。2012年3月～2016年4月山西大医院神经外科共收治40例脑干出血患者，其中8例行显微手术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
40例患者中，男28例，女12例；年龄24～68岁，平均（50.5±17.7）岁，其中40岁以上32例，占80%。8例行显微手术治疗的患者均至少有2年高血压病史。起病至手术时间1～10 d。
1.2 临床表现
8例手术患者均表现为重度意识障碍，术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5分。8例患者发病时均有血压增高表现，最高达233/145 mmHg。脑干神经功能障碍：双侧瞳孔缩小4例，不等大2例，高热1例，应激性高血糖4例。
1.3影像学检查
8例手术患者均行头颅CT检查确诊。其中6例出血以桥脑为主，另2例累及中脑、小脑。按多田氏公式计算出的脑干血肿量约为5～20 mL。血肿集中于中线及中线附近7例，主要偏向一侧1例。
1.4手术方式
按照血肿部位不同分别采用不同的手术入路。本组有6例出血位于桥脑，采用枕下正中入路经小脑延髓裂清除血肿。在显微镜下切开小脑蚓部边缘，抬起小脑半球，暴露第四脑室底部。出血部位多表现为局部外形隆起，且色泽存在变化。从该部位切开脑干进入血肿腔清除血肿，此时需严格在血肿腔内操作，以免损伤周围组织，并配合用水冲洗，使血块松动，进而完全清除血肿。术中严密监护血压、心率变化。清除血肿后，渗血点以压迫止血为主，尽量不用双极电凝止血，以减少热损伤；对压迫止血无效的出血点，可将双极电凝功率调至最小后再进行止血。术区彻底冲洗干净后，逐层关颅。本组另2例出血累及中脑、小脑，采用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂清除血肿，寻找清除血肿的方法同正中入路。
1.5 观察指标
采用日常生活活动能力评定量表 Barthel指数（BI）[7]对患者进行日常生活活动能力评估。BI 包括10项内容：进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。每个项目根据是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10、15四个等级，总分为各项得分相加。100分为生活自理，60分以上为预后良好，41～60分为中度功能障碍，≤40分为重度功能障碍。
2 结果
2.1手术结果
术后1 d复查头颅CT显示脑干实质内血肿完全清除的有5例，血肿大部分清除，残留血肿量<2 mL 3例。
2.2 随访结果
随访3个月，随访结果显示，40例患者中，预后良好15例，中度功能障碍7例，重度功能障碍3例，死亡15例，其中GCS评分3～5分12例；行显微手术治疗的8例患者中，有2例死亡，6例存活，其中4例预后良好。
3讨论
脑干出血以桥脑出血最为常见[8]。高血压致动脉硬化是其主要病因，血管破裂以基底动脉发出的供应脑干的穿支多见。脑干出血往往起病突然，病情重，临床进展迅速，很快出现意识障碍，甚至迅速陷入深昏迷。主要临床表现有瞳孔大小的改变、四肢瘫及面瘫、病理征阳性、高热、呼吸节律不规则等。有研究显示，当血肿>2 cm或血肿量>5 mL时，患者短时间内即死亡[9]。一项关于212例脑干出血患者的预后的回顾性分析显示，恢复良好率仅6.7%，死亡率达57.5%，植物生存者占10.8%[10]。本组脑干出血患者总死亡率37.5%。
本病造成损伤的主要原因是急性出血后血肿压迫脑干组织，因此尽早将血肿清除解除压迫，对于脑干功能的恢復是十分有利的。李国平等[11]认为，超早期即出血后6 h左右，血肿周围开始出现脑组织水肿及坏死，随时间延长，该病理生理过程会逐渐加重，此时解除血肿对脑组织的压迫，可有效避免脑组织出现不可逆损害，从而提高生存率，改善预后，认为6 h内手术可更好地挽救神经功能。
患者预后主要与脑干出血量及出血部位有关。如出血量较大，累及全脑干甚至丘脑，或出血破入脑室系统，预后极差。有研究报道出血量大于5 mL，患者死亡率大大增加[12]。Ochiai等[13]报道，当脑桥血肿量超过其横截面1/4时，患者预后极差。Nishitani等[14]的一项病例研究发现，21例脑干出血患者中，6例出血局限于脑桥的患者存活时间长，而15例出血延伸到第四脑室、中脑和丘脑的患者存活时间很短。另外，入院时GCS评分低、合并脑积水也是导致患者不良预后的重要因素[10]。本研究40例患者中，20例出血局限于脑桥，18例存活，12例预后良好；余20例出血弥散，部分延伸到第四脑室、中脑和丘脑，仅7例存活；入院时GCS评分≤5分的患者共19例，其中12例死亡，死亡率达63.16%。脑干出血常合并脑积水，本组脑干出血合并脑积水的比例为20%，合并脑积水的8例患者入院时病情很重，GCS评分3～4分，无论保守治疗，还是单纯脑室外引流或血肿清除同时行脑室外引流，均无1例生存。 对于脑干出血的手术指征，目前尚没有统一的标准。Haines等[15]认为，对于进展恶化的脑干血肿手术治疗或许有益，而那些发病之始就意识丧失且神经功能缺损症状严重的患者，多不能存活。张俊廷[16]认为，自主呼吸停止不是手术的绝对禁忌证，手术指征应适当放宽。陈立华等[17]认为，对于血肿量>5 mL或血肿直径>2 cm，脑干占位效应明显，神经功能障碍进行性加重，或伴有脑积水，保守治疗效果不佳的患者均可进行手术治疗；但对于出血已严重损害脑干生命中枢，生命体征极度不稳定的患者，一般不建议手术；而对于脑干出血量较少（≤3 mL），无明显脑室扩张或无意识障碍的患者，也不主張手术治疗。
手术治疗应遵循微创的原则，即以最小的创伤达到最佳的手术效果。根据Brown两点法则[18]（即在血肿中心和血肿距离脑干表面最表浅点间连线，向外延伸即为最佳的手术入路），不同部位血肿分别采用不同的手术入路。血肿位于桥脑及延髓背侧，采用枕下正中入路经小脑延髓裂清除血肿，若伴有第四脑室积血，则清除脑室内血块后，沿破口处进入血肿腔；血肿位于桥脑腹外侧，采用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂清除血肿；血肿位于中脑，采用经颞中上回或颞下入路清除血肿。术后给予监测生命体征、保持呼吸道通畅、稳定血压、降低颅内压、激素冲击、营养神经、维持水、电解质代谢平衡、防治并发症等综合处理。
综上所述，脑干出血往往病情重，致残致死率高，预后差。出血量多、出血部位广泛、入院时GCS评分低、合并脑积水是导致患者不良预后的重要因素。显微外科手术治疗有可能会改善部分特重型脑干出血患者的预后。由于本次研究病例样本量较小，故仍需大样本人群进行更进一步验证。
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[1] 周毅，敖祥生，黄星，等. 显微外科治疗重型脑干出血[J]. 中国临床神经外科杂志，2010，15（12）：721-722，725.
[2] 吴卫，赵奇煌，李涛，等. 应用6F动脉鞘作为硬通道治疗重症脑干出血的临床分析[J]. 中国医药导刊，2007，9（3）：206-208.
[3] Wessels T，M？觟ller-Hartmann W，Noth J，et al. CT findings and clinical features as markers for patient outcome in primary pontine hemorrhage[J]. Am J Neuroradiol，2004， 25（2）：257-260.
[4] 李建国，王鹏，陈宝友，等. 高血压脑干出血的立体定向手术治疗[J]. 中华神经外科杂志，2009，25（10）：919-921.
[5] Hara T，Nagata K，Kawamoto S，et al. Functional outcome ofprimary pontine hemorrhage：Conservative treatment or stereotaxicsurgery[J]. No Shinkei Geka Neurological Surgery，2001，29（9）：823-829.
[6] 孙喜山，侯勇，李金伟，等. 立体定向穿刺引流治疗重症脑干出血9例分析[J]. 人民军医，2015，（1）：87-88.
[7] Collin C，Wade DT，Davies S，et al. The barthel ADL index：A reliability study[J]. Int Disabil Stud，1988，10（2）：61-63.
[8] 赵继宗. 神经外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2007：562-563.
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[11] 李国平，李浩，游潮，等. 高血压脑干出血显微手术治疗[J]. 华西医学，2010，（1）：107-109.
[12] 杜顺利，常文海，殷建军. 自发性脑干出血的临床诊断及治疗[J]. 中国医学创新，2011，8（13）：156-157.
[13] Ochiai C，Sano K，Kobayashi S，et al. Clinical study ofpontine hemorrhage with special reference to CTclassification and surgical indication[J]. Brain and Nerve，1979， 31（8）：803-811.
[14] Nishitani M，Wada K，Kamata H，et al. Clinical study ofprimary pontine hemorrhage[J]. Jpn J Stroke，1979，1：229-231.
[15] Haines SJ，Mollman HD. Primary pontine hemorrhagic events. Hemorrhage or hematoma？ Surgical or conservative management？[J]. Neurosury Clin N Am，1993，4（3）：481-495.
[16] 张俊廷. 脑干肿瘤的手术治疗：回眸与展望[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2012，17（2）：49-51.
[17] 陈立华，魏群，徐如祥，等. 原发性高血压脑干出血的微创手术治疗[J]. 临床神经外科杂志，2015，（5）：349-353.
[18] Brown AP，Thompson BG，Spetzler RF. The two-point method：Evaluating brainstem lesions[J]. BNI Quarterly，1996，12（1）：20-24.
（收稿日期：2016-08-11）