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[摘要] 目的 探讨脑干出血后采用显微外科治疗的临床效果。 方法 回顾性分析山西大医院神经外科2012年3月~2016年4月收治的40例脑干出血患者的临床资料及随访结果。随访3个月,按照Barthel指数(BI)评估预后。 结果 40例患者中预后良好15例,中度功能障碍7例,重度功能障碍3例,死亡15例。行显微手术治疗8例,2例死亡,6例存活,其中4例预后良好。 结论 脑干出血病情重,致残致死率高,预后差;对部分特重型脑干出血患者,显微外科手术治疗有可能会改善其预后。
[关键词] 脑干出血;显微外科技术;预后
[中图分类号] R651.1;R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2016)30-0036-03
脑干出血约占所有脑出血的7%~10%[1,2],总死亡率可达40%~50%[3]。脑干出血具有低发病率、高致残率、高死亡率等特征。既往认为脑干出血的外科治疗难度大、风险高、价值有限,多以内科保守治疗为主;有关其外科治疗,国内外学者也进行了多种尝试,其中以立体定向血肿穿刺引流术多见[4-6];近年来,随着显微外科技术及设备的进步,对脑干出血外科治疗的探索越来越多。2012年3月~2016年4月山西大医院神经外科共收治40例脑干出血患者,其中8例行显微手术治疗,现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
40例患者中,男28例,女12例;年龄24~68岁,平均(50.5±17.7)岁,其中40岁以上32例,占80%。8例行显微手术治疗的患者均至少有2年高血压病史。起病至手术时间1~10 d。
1.2 临床表现
8例手术患者均表现为重度意识障碍,术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)3~5分。8例患者发病时均有血压增高表现,最高达233/145 mmHg。脑干神经功能障碍:双侧瞳孔缩小4例,不等大2例,高热1例,应激性高血糖4例。
1.3影像学检查
8例手术患者均行头颅CT检查确诊。其中6例出血以桥脑为主,另2例累及中脑、小脑。按多田氏公式计算出的脑干血肿量约为5~20 mL。血肿集中于中线及中线附近7例,主要偏向一侧1例。
1.4手术方式
按照血肿部位不同分别采用不同的手术入路。本组有6例出血位于桥脑,采用枕下正中入路经小脑延髓裂清除血肿。在显微镜下切开小脑蚓部边缘,抬起小脑半球,暴露第四脑室底部。出血部位多表现为局部外形隆起,且色泽存在变化。从该部位切开脑干进入血肿腔清除血肿,此时需严格在血肿腔内操作,以免损伤周围组织,并配合用水冲洗,使血块松动,进而完全清除血肿。术中严密监护血压、心率变化。清除血肿后,渗血点以压迫止血为主,尽量不用双极电凝止血,以减少热损伤;对压迫止血无效的出血点,可将双极电凝功率调至最小后再进行止血。术区彻底冲洗干净后,逐层关颅。本组另2例出血累及中脑、小脑,采用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂清除血肿,寻找清除血肿的方法同正中入路。
1.5 观察指标
采用日常生活活动能力评定量表 Barthel指数(BI)[7]对患者进行日常生活活动能力评估。BI 包括10项内容:进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。每个项目根据是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10、15四个等级,总分为各项得分相加。100分为生活自理,60分以上为预后良好,41~60分为中度功能障碍,≤40分为重度功能障碍。
2 结果
2.1手术结果
术后1 d复查头颅CT显示脑干实质内血肿完全清除的有5例,血肿大部分清除,残留血肿量<2 mL 3例。
2.2 随访结果
随访3个月,随访结果显示,40例患者中,预后良好15例,中度功能障碍7例,重度功能障碍3例,死亡15例,其中GCS评分3~5分12例;行显微手术治疗的8例患者中,有2例死亡,6例存活,其中4例预后良好。
3讨论
脑干出血以桥脑出血最为常见[8]。高血压致动脉硬化是其主要病因,血管破裂以基底动脉发出的供应脑干的穿支多见。脑干出血往往起病突然,病情重,临床进展迅速,很快出现意识障碍,甚至迅速陷入深昏迷。主要临床表现有瞳孔大小的改变、四肢瘫及面瘫、病理征阳性、高热、呼吸节律不规则等。有研究显示,当血肿>2 cm或血肿量>5 mL时,患者短时间内即死亡[9]。一项关于212例脑干出血患者的预后的回顾性分析显示,恢复良好率仅6.7%,死亡率达57.5%,植物生存者占10.8%[10]。本组脑干出血患者总死亡率37.5%。
本病造成损伤的主要原因是急性出血后血肿压迫脑干组织,因此尽早将血肿清除解除压迫,对于脑干功能的恢復是十分有利的。李国平等[11]认为,超早期即出血后6 h左右,血肿周围开始出现脑组织水肿及坏死,随时间延长,该病理生理过程会逐渐加重,此时解除血肿对脑组织的压迫,可有效避免脑组织出现不可逆损害,从而提高生存率,改善预后,认为6 h内手术可更好地挽救神经功能。
患者预后主要与脑干出血量及出血部位有关。如出血量较大,累及全脑干甚至丘脑,或出血破入脑室系统,预后极差。有研究报道出血量大于5 mL,患者死亡率大大增加[12]。Ochiai等[13]报道,当脑桥血肿量超过其横截面1/4时,患者预后极差。Nishitani等[14]的一项病例研究发现,21例脑干出血患者中,6例出血局限于脑桥的患者存活时间长,而15例出血延伸到第四脑室、中脑和丘脑的患者存活时间很短。另外,入院时GCS评分低、合并脑积水也是导致患者不良预后的重要因素[10]。本研究40例患者中,20例出血局限于脑桥,18例存活,12例预后良好;余20例出血弥散,部分延伸到第四脑室、中脑和丘脑,仅7例存活;入院时GCS评分≤5分的患者共19例,其中12例死亡,死亡率达63.16%。脑干出血常合并脑积水,本组脑干出血合并脑积水的比例为20%,合并脑积水的8例患者入院时病情很重,GCS评分3~4分,无论保守治疗,还是单纯脑室外引流或血肿清除同时行脑室外引流,均无1例生存。 对于脑干出血的手术指征,目前尚没有统一的标准。Haines等[15]认为,对于进展恶化的脑干血肿手术治疗或许有益,而那些发病之始就意识丧失且神经功能缺损症状严重的患者,多不能存活。张俊廷[16]认为,自主呼吸停止不是手术的绝对禁忌证,手术指征应适当放宽。陈立华等[17]认为,对于血肿量>5 mL或血肿直径>2 cm,脑干占位效应明显,神经功能障碍进行性加重,或伴有脑积水,保守治疗效果不佳的患者均可进行手术治疗;但对于出血已严重损害脑干生命中枢,生命体征极度不稳定的患者,一般不建议手术;而对于脑干出血量较少(≤3 mL),无明显脑室扩张或无意识障碍的患者,也不主張手术治疗。
手术治疗应遵循微创的原则,即以最小的创伤达到最佳的手术效果。根据Brown两点法则[18](即在血肿中心和血肿距离脑干表面最表浅点间连线,向外延伸即为最佳的手术入路),不同部位血肿分别采用不同的手术入路。血肿位于桥脑及延髓背侧,采用枕下正中入路经小脑延髓裂清除血肿,若伴有第四脑室积血,则清除脑室内血块后,沿破口处进入血肿腔;血肿位于桥脑腹外侧,采用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂清除血肿;血肿位于中脑,采用经颞中上回或颞下入路清除血肿。术后给予监测生命体征、保持呼吸道通畅、稳定血压、降低颅内压、激素冲击、营养神经、维持水、电解质代谢平衡、防治并发症等综合处理。
综上所述,脑干出血往往病情重,致残致死率高,预后差。出血量多、出血部位广泛、入院时GCS评分低、合并脑积水是导致患者不良预后的重要因素。显微外科手术治疗有可能会改善部分特重型脑干出血患者的预后。由于本次研究病例样本量较小,故仍需大样本人群进行更进一步验证。
[参考文献]
[1] 周毅,敖祥生,黄星,等. 显微外科治疗重型脑干出血[J]. 中国临床神经外科杂志,2010,15(12):721-722,725.
[2] 吴卫,赵奇煌,李涛,等. 应用6F动脉鞘作为硬通道治疗重症脑干出血的临床分析[J]. 中国医药导刊,2007,9(3):206-208.
[3] Wessels T,M?觟ller-Hartmann W,Noth J,et al. CT findings and clinical features as markers for patient outcome in primary pontine hemorrhage[J]. Am J Neuroradiol,2004, 25(2):257-260.
[4] 李建国,王鹏,陈宝友,等. 高血压脑干出血的立体定向手术治疗[J]. 中华神经外科杂志,2009,25(10):919-921.
[5] Hara T,Nagata K,Kawamoto S,et al. Functional outcome ofprimary pontine hemorrhage:Conservative treatment or stereotaxicsurgery[J]. No Shinkei Geka Neurological Surgery,2001,29(9):823-829.
[6] 孙喜山,侯勇,李金伟,等. 立体定向穿刺引流治疗重症脑干出血9例分析[J]. 人民军医,2015,(1):87-88.
[7] Collin C,Wade DT,Davies S,et al. The barthel ADL index:A reliability study[J]. Int Disabil Stud,1988,10(2):61-63.
[8] 赵继宗. 神经外科学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2007:562-563.
[9] 李龄,张光璞. 自发性脑干血肿的外科治疗[J]. 中华神经外科杂志,1999,15(5):269-271.
[10] Takeuchi S,Suzuki G,Takasato Y,et al. Prognostic fators inpatients with primary brainstem hemorrhage[J]. Clin Neurol Neurosurg,2013,115(6):732-735.
[11] 李国平,李浩,游潮,等. 高血压脑干出血显微手术治疗[J]. 华西医学,2010,(1):107-109.
[12] 杜顺利,常文海,殷建军. 自发性脑干出血的临床诊断及治疗[J]. 中国医学创新,2011,8(13):156-157.
[13] Ochiai C,Sano K,Kobayashi S,et al. Clinical study ofpontine hemorrhage with special reference to CTclassification and surgical indication[J]. Brain and Nerve,1979, 31(8):803-811.
[14] Nishitani M,Wada K,Kamata H,et al. Clinical study ofprimary pontine hemorrhage[J]. Jpn J Stroke,1979,1:229-231.
[15] Haines SJ,Mollman HD. Primary pontine hemorrhagic events. Hemorrhage or hematoma? Surgical or conservative management?[J]. Neurosury Clin N Am,1993,4(3):481-495.
[16] 张俊廷. 脑干肿瘤的手术治疗:回眸与展望[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2012,17(2):49-51.
[17] 陈立华,魏群,徐如祥,等. 原发性高血压脑干出血的微创手术治疗[J]. 临床神经外科杂志,2015,(5):349-353.
[18] Brown AP,Thompson BG,Spetzler RF. The two-point method:Evaluating brainstem lesions[J]. BNI Quarterly,1996,12(1):20-24.
(收稿日期:2016-08-11)
[关键词] 脑干出血;显微外科技术;预后
[中图分类号] R651.1;R743.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2016)30-0036-03
脑干出血约占所有脑出血的7%~10%[1,2],总死亡率可达40%~50%[3]。脑干出血具有低发病率、高致残率、高死亡率等特征。既往认为脑干出血的外科治疗难度大、风险高、价值有限,多以内科保守治疗为主;有关其外科治疗,国内外学者也进行了多种尝试,其中以立体定向血肿穿刺引流术多见[4-6];近年来,随着显微外科技术及设备的进步,对脑干出血外科治疗的探索越来越多。2012年3月~2016年4月山西大医院神经外科共收治40例脑干出血患者,其中8例行显微手术治疗,现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
40例患者中,男28例,女12例;年龄24~68岁,平均(50.5±17.7)岁,其中40岁以上32例,占80%。8例行显微手术治疗的患者均至少有2年高血压病史。起病至手术时间1~10 d。
1.2 临床表现
8例手术患者均表现为重度意识障碍,术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)3~5分。8例患者发病时均有血压增高表现,最高达233/145 mmHg。脑干神经功能障碍:双侧瞳孔缩小4例,不等大2例,高热1例,应激性高血糖4例。
1.3影像学检查
8例手术患者均行头颅CT检查确诊。其中6例出血以桥脑为主,另2例累及中脑、小脑。按多田氏公式计算出的脑干血肿量约为5~20 mL。血肿集中于中线及中线附近7例,主要偏向一侧1例。
1.4手术方式
按照血肿部位不同分别采用不同的手术入路。本组有6例出血位于桥脑,采用枕下正中入路经小脑延髓裂清除血肿。在显微镜下切开小脑蚓部边缘,抬起小脑半球,暴露第四脑室底部。出血部位多表现为局部外形隆起,且色泽存在变化。从该部位切开脑干进入血肿腔清除血肿,此时需严格在血肿腔内操作,以免损伤周围组织,并配合用水冲洗,使血块松动,进而完全清除血肿。术中严密监护血压、心率变化。清除血肿后,渗血点以压迫止血为主,尽量不用双极电凝止血,以减少热损伤;对压迫止血无效的出血点,可将双极电凝功率调至最小后再进行止血。术区彻底冲洗干净后,逐层关颅。本组另2例出血累及中脑、小脑,采用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂清除血肿,寻找清除血肿的方法同正中入路。
1.5 观察指标
采用日常生活活动能力评定量表 Barthel指数(BI)[7]对患者进行日常生活活动能力评估。BI 包括10项内容:进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。每个项目根据是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10、15四个等级,总分为各项得分相加。100分为生活自理,60分以上为预后良好,41~60分为中度功能障碍,≤40分为重度功能障碍。
2 结果
2.1手术结果
术后1 d复查头颅CT显示脑干实质内血肿完全清除的有5例,血肿大部分清除,残留血肿量<2 mL 3例。
2.2 随访结果
随访3个月,随访结果显示,40例患者中,预后良好15例,中度功能障碍7例,重度功能障碍3例,死亡15例,其中GCS评分3~5分12例;行显微手术治疗的8例患者中,有2例死亡,6例存活,其中4例预后良好。
3讨论
脑干出血以桥脑出血最为常见[8]。高血压致动脉硬化是其主要病因,血管破裂以基底动脉发出的供应脑干的穿支多见。脑干出血往往起病突然,病情重,临床进展迅速,很快出现意识障碍,甚至迅速陷入深昏迷。主要临床表现有瞳孔大小的改变、四肢瘫及面瘫、病理征阳性、高热、呼吸节律不规则等。有研究显示,当血肿>2 cm或血肿量>5 mL时,患者短时间内即死亡[9]。一项关于212例脑干出血患者的预后的回顾性分析显示,恢复良好率仅6.7%,死亡率达57.5%,植物生存者占10.8%[10]。本组脑干出血患者总死亡率37.5%。
本病造成损伤的主要原因是急性出血后血肿压迫脑干组织,因此尽早将血肿清除解除压迫,对于脑干功能的恢復是十分有利的。李国平等[11]认为,超早期即出血后6 h左右,血肿周围开始出现脑组织水肿及坏死,随时间延长,该病理生理过程会逐渐加重,此时解除血肿对脑组织的压迫,可有效避免脑组织出现不可逆损害,从而提高生存率,改善预后,认为6 h内手术可更好地挽救神经功能。
患者预后主要与脑干出血量及出血部位有关。如出血量较大,累及全脑干甚至丘脑,或出血破入脑室系统,预后极差。有研究报道出血量大于5 mL,患者死亡率大大增加[12]。Ochiai等[13]报道,当脑桥血肿量超过其横截面1/4时,患者预后极差。Nishitani等[14]的一项病例研究发现,21例脑干出血患者中,6例出血局限于脑桥的患者存活时间长,而15例出血延伸到第四脑室、中脑和丘脑的患者存活时间很短。另外,入院时GCS评分低、合并脑积水也是导致患者不良预后的重要因素[10]。本研究40例患者中,20例出血局限于脑桥,18例存活,12例预后良好;余20例出血弥散,部分延伸到第四脑室、中脑和丘脑,仅7例存活;入院时GCS评分≤5分的患者共19例,其中12例死亡,死亡率达63.16%。脑干出血常合并脑积水,本组脑干出血合并脑积水的比例为20%,合并脑积水的8例患者入院时病情很重,GCS评分3~4分,无论保守治疗,还是单纯脑室外引流或血肿清除同时行脑室外引流,均无1例生存。 对于脑干出血的手术指征,目前尚没有统一的标准。Haines等[15]认为,对于进展恶化的脑干血肿手术治疗或许有益,而那些发病之始就意识丧失且神经功能缺损症状严重的患者,多不能存活。张俊廷[16]认为,自主呼吸停止不是手术的绝对禁忌证,手术指征应适当放宽。陈立华等[17]认为,对于血肿量>5 mL或血肿直径>2 cm,脑干占位效应明显,神经功能障碍进行性加重,或伴有脑积水,保守治疗效果不佳的患者均可进行手术治疗;但对于出血已严重损害脑干生命中枢,生命体征极度不稳定的患者,一般不建议手术;而对于脑干出血量较少(≤3 mL),无明显脑室扩张或无意识障碍的患者,也不主張手术治疗。
手术治疗应遵循微创的原则,即以最小的创伤达到最佳的手术效果。根据Brown两点法则[18](即在血肿中心和血肿距离脑干表面最表浅点间连线,向外延伸即为最佳的手术入路),不同部位血肿分别采用不同的手术入路。血肿位于桥脑及延髓背侧,采用枕下正中入路经小脑延髓裂清除血肿,若伴有第四脑室积血,则清除脑室内血块后,沿破口处进入血肿腔;血肿位于桥脑腹外侧,采用枕下-乙状窦后入路经小脑水平裂清除血肿;血肿位于中脑,采用经颞中上回或颞下入路清除血肿。术后给予监测生命体征、保持呼吸道通畅、稳定血压、降低颅内压、激素冲击、营养神经、维持水、电解质代谢平衡、防治并发症等综合处理。
综上所述,脑干出血往往病情重,致残致死率高,预后差。出血量多、出血部位广泛、入院时GCS评分低、合并脑积水是导致患者不良预后的重要因素。显微外科手术治疗有可能会改善部分特重型脑干出血患者的预后。由于本次研究病例样本量较小,故仍需大样本人群进行更进一步验证。
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[4] 李建国,王鹏,陈宝友,等. 高血压脑干出血的立体定向手术治疗[J]. 中华神经外科杂志,2009,25(10):919-921.
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[11] 李国平,李浩,游潮,等. 高血压脑干出血显微手术治疗[J]. 华西医学,2010,(1):107-109.
[12] 杜顺利,常文海,殷建军. 自发性脑干出血的临床诊断及治疗[J]. 中国医学创新,2011,8(13):156-157.
[13] Ochiai C,Sano K,Kobayashi S,et al. Clinical study ofpontine hemorrhage with special reference to CTclassification and surgical indication[J]. Brain and Nerve,1979, 31(8):803-811.
[14] Nishitani M,Wada K,Kamata H,et al. Clinical study ofprimary pontine hemorrhage[J]. Jpn J Stroke,1979,1:229-231.
[15] Haines SJ,Mollman HD. Primary pontine hemorrhagic events. Hemorrhage or hematoma? Surgical or conservative management?[J]. Neurosury Clin N Am,1993,4(3):481-495.
[16] 张俊廷. 脑干肿瘤的手术治疗:回眸与展望[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2012,17(2):49-51.
[17] 陈立华,魏群,徐如祥,等. 原发性高血压脑干出血的微创手术治疗[J]. 临床神经外科杂志,2015,(5):349-353.
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(收稿日期:2016-08-11)