某基层医院小针刀治疗后发生皮肤软组织感染暴发调查分析

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目的调查2016年6月-7月某基层医院康复科小针刀治疗患者发生皮肤软组织感染的原因,以采取预防与控制措施。方法当地卫计委接到报告后立即组织市级监督、疾控、院感管理部门对该医院进行现场监督检查、环境卫生学督查、流行病学调查、医院感染专业指导,对相关科室及重点环节提出整改措施。结果经调查发现9例感染患者都采用了相同的治疗方法,出现相似的症状和体征,10月初上海市传染病医院报告通过基因诊断这几例患者为皮肤结核感染,随即转至该上海市传染病医院进行进一步治疗。对于调查中发现的隐患采取综合性控制措施,立即整改,中医康复科暂停所有诊疗行为,积极治疗感染患者。结论中医康复科医务人员医院感染知识缺乏,无菌意识不强,手卫生不到位;治疗室设在地下室通风不良,湿度较高,细菌容易生长;小针刀没有完全做到一人一用一灭菌。经过全面的调查整改,没有新增病例出现,医院感染暴发得到有效控制。
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