论文部分内容阅读
【摘 要】目的：冠脉内注入瑞替普酶对急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）再灌注治疗后心肌微循环的作用。方法：接受急诊冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的106例AMI患者，随机分为二组：治疗组（51例）应用微导管，罪犯血管内注入瑞替普酶18mg，随后给予球囊预扩PCI组；对照组（55例）球囊预扩后直接PCI组，再灌注治疗前与再灌注后72小时分别行心肌声学造影，评估心肌微循环血流灌注的情况。结果：（1）2组患者一般临床情况差异无统计学意义（P>0.05）。（2） 两组治疗前梗死心肌范围差异无统计学意义（P>0.05），而PCI术后72小时，两者无复流范围差异有统计学意义（P<0.05）。结论：罪犯血管内直接注入瑞替普酶可以改善AMI患者再灌注治疗后心肌微循环。
【关键词】瑞替普酶；急性心肌梗死；心肌声学造影
【中图分类号】R542 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4121-02
急诊PCI可直观判定开通AMI患者梗死相关动脉（IRA）。约有5%-25%的AMI患者，急诊PCI再灌注治疗后存在心肌细胞无充分血流灌注[1]。本文旨在探讨急性心肌梗死IRA内注入瑞替普酶对AMI患者再灌注治疗后心肌微循环的作用。
1 资料与方法
1.1入选条件
选择牡丹江医学院红旗医院和哈尔滨中医院2011年05月至2014年01月首次AMI患者接受急诊PCI治疗106例，男68例，女38例，38-75岁，平均（60.5±13.5）岁。患者符合WHO急性心肌梗死诊断标准，且发病时间<12小时，排除标准：⑴存在泵功能衰竭，心脏破裂，腱索功能不全及合并瓣膜性心脏病；⑵肾功能不全，血清肌酐清除率<50ml/min；⑶溶栓禁忌；⑷肿瘤；⑸感染；⑹重度肝损害。并签署知情同意书。
1.2方法
106例患者冠脉造影术前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷600mg，应用右侧桡动脉或右侧股动脉为入路处，动脉内注射肝素3000IU，应用相同6个体位行冠脉造影检查，偶因血管重叠，微调整角度观察。106患者分为二组，治疗组（51例）应用微导管，罪犯血管内注入瑞替普酶18mg，随后给予球囊预扩PCI组；对照组（55例）球囊预扩后直接PCI组。
1.3评价方法
再灌注治疗前与再灌注后72小时分别行心肌声学造影，评估心肌微循环血流灌注的情况。
仪器和方法：①仪器：GE公司的VIVD7型超声仪，患者术后72小时取左侧卧位，采用心尖四腔、二腔、短轴。进行观察，范围左室，聚焦区短轴乳头肌水平切面。②左肘正中静脉以1ml/min匀速注入声学造影剂SONOVUE（意大利Bracco公司生产），稀释方法：25mgSONOVUE应用5ml生理盐水稀释，取2ml。超声仪上回放MCE录像，用描记方法测量AMI患者再灌注治疗前左心室室壁心肌面积（LVWA）与无心肌显影的灌注缺损区面积（defect area，DA），两者比积为梗死心肌范围（%DA），再灌注治疗后72小时，测量无心肌显影的灌注缺损区面积，即无复流区面积（no-reflow area，NRA），NRA与DA比值为无复流范围（%NRA）。
1.4统计学处理
计量资料采用均数±标准差（ ±s），计数资料用百分数表示。计数资料应用χ2检验。应用SPSS17.0统计分析软件。P<0.05为有临床意义。
3 讨论
kloner[2]等于1974年发现无复流现象。急性心肌梗死患者再灌注治疗后发生无复流现象，近期发生恶性心律失常，充血性心力衰竭，心包积液或填塞等几率增高，远期出现心室重构，反复慢性心力衰竭等，导致再住院率增高，而且死亡率增高，因此临床医师越发重视心肌组织微循环的状态，而不单存追求心外膜血管的重塑。心肌声学造影的产生与发展，提供了临床无创客观评价心肌微循环的灌注程度，明确微血管水平心肌缺血损伤程度[3]
目前研究指出，无复流的发生机制主要有：血栓导致的远端栓塞（是无复流最主要的机制）；炎症和氧化应激反应；血管内皮缺血性损伤；血管再灌注损伤等[4-6]。研究表明血栓负荷是远端栓塞的预测因素，目前基础实验研究提出，当血栓填充冠状动脉远端血管达50%及以上时，可造成心肌血流灌注下降[7]。瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活物（t-PA）经基因工程改构而成。瑞替普酶有强效溶栓作用；血浆清除率减慢，并可以快速给药；与血栓结合较弱，在溶解一处血栓后可在其他血栓处再作用，故溶栓活性高。
本研究应用心肌声学造影评价IRA内注射瑞替普酶对急性心肌梗死患者再灌注治疗后无复流的影响，结果提示PCI前给予冠脉内注射三代溶栓药物可改善患者心肌微循环灌注，其作用机制可能是减轻血栓符合，减少远端栓塞，从而减少无复流现象的发生。
参考文献
[1] Costantini CO，Stone GW，Mehran R，et al.Frequency，correlates，and clinical implications of myocardial perfusion after primary angioplasty and stenting，with and without glycoprotein IIb/IIIa inhibition，in acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（2）：305-312.
[2] Kloner R，Ganote C，Jennings R.The “no-reflow”phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog [J].J Clin Invest，1974，54（6）：1496-1508. [3] 唐红，谢俊敏. 心肌声学造影的临床应用进展[J].中国医疗器械信息，2006，12：10-12.
[4] Iwakura K，Ito H，Ikushima M，et al.Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon inpatients with acute myocardial infarction[J] .J Am Coll Cardiol，2003，41（1）：1-7.
[5] Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an Independent predictor of death and Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J] .Am Heart J，2003，145（1）：42-46.
[6] Gick M，Jander N，Bestehorn HP，et al.randomized evaluation of the effects of filter-based distal protection on myocardial perfusion and infarct size after primary percutaneous catheter intervention in myocardial infarction with and without ST-segment elevation [J].Circulation， 2005，112（10）：1462-1469.
[7] Claeys MJ，Bosmans J，De Ceuninck M，et al.Effect of intracoronary adenosine infusion during coronary intervention on myocardial reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2004，94（1）：9-13.
作者简介：
杨骄霞，副主任医师。
通讯作者：
高凤敏* 主任医师 硕士生导师。工作单位：牡丹江医学院红旗医院。
黑龙江省卫生厅课题，编号（2011-302）
【关键词】瑞替普酶；急性心肌梗死；心肌声学造影
【中图分类号】R542 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4121-02
急诊PCI可直观判定开通AMI患者梗死相关动脉（IRA）。约有5%-25%的AMI患者，急诊PCI再灌注治疗后存在心肌细胞无充分血流灌注[1]。本文旨在探讨急性心肌梗死IRA内注入瑞替普酶对AMI患者再灌注治疗后心肌微循环的作用。
1 资料与方法
1.1入选条件
选择牡丹江医学院红旗医院和哈尔滨中医院2011年05月至2014年01月首次AMI患者接受急诊PCI治疗106例，男68例，女38例，38-75岁，平均（60.5±13.5）岁。患者符合WHO急性心肌梗死诊断标准，且发病时间<12小时，排除标准：⑴存在泵功能衰竭，心脏破裂，腱索功能不全及合并瓣膜性心脏病；⑵肾功能不全，血清肌酐清除率<50ml/min；⑶溶栓禁忌；⑷肿瘤；⑸感染；⑹重度肝损害。并签署知情同意书。
1.2方法
106例患者冠脉造影术前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷600mg，应用右侧桡动脉或右侧股动脉为入路处，动脉内注射肝素3000IU，应用相同6个体位行冠脉造影检查，偶因血管重叠，微调整角度观察。106患者分为二组，治疗组（51例）应用微导管，罪犯血管内注入瑞替普酶18mg，随后给予球囊预扩PCI组；对照组（55例）球囊预扩后直接PCI组。
1.3评价方法
再灌注治疗前与再灌注后72小时分别行心肌声学造影，评估心肌微循环血流灌注的情况。
仪器和方法：①仪器：GE公司的VIVD7型超声仪，患者术后72小时取左侧卧位，采用心尖四腔、二腔、短轴。进行观察，范围左室，聚焦区短轴乳头肌水平切面。②左肘正中静脉以1ml/min匀速注入声学造影剂SONOVUE（意大利Bracco公司生产），稀释方法：25mgSONOVUE应用5ml生理盐水稀释，取2ml。超声仪上回放MCE录像，用描记方法测量AMI患者再灌注治疗前左心室室壁心肌面积（LVWA）与无心肌显影的灌注缺损区面积（defect area，DA），两者比积为梗死心肌范围（%DA），再灌注治疗后72小时，测量无心肌显影的灌注缺损区面积，即无复流区面积（no-reflow area，NRA），NRA与DA比值为无复流范围（%NRA）。
1.4统计学处理
计量资料采用均数±标准差（ ±s），计数资料用百分数表示。计数资料应用χ2检验。应用SPSS17.0统计分析软件。P<0.05为有临床意义。
3 讨论
kloner[2]等于1974年发现无复流现象。急性心肌梗死患者再灌注治疗后发生无复流现象，近期发生恶性心律失常，充血性心力衰竭，心包积液或填塞等几率增高，远期出现心室重构，反复慢性心力衰竭等，导致再住院率增高，而且死亡率增高，因此临床医师越发重视心肌组织微循环的状态，而不单存追求心外膜血管的重塑。心肌声学造影的产生与发展，提供了临床无创客观评价心肌微循环的灌注程度，明确微血管水平心肌缺血损伤程度[3]
目前研究指出，无复流的发生机制主要有：血栓导致的远端栓塞（是无复流最主要的机制）；炎症和氧化应激反应；血管内皮缺血性损伤；血管再灌注损伤等[4-6]。研究表明血栓负荷是远端栓塞的预测因素，目前基础实验研究提出，当血栓填充冠状动脉远端血管达50%及以上时，可造成心肌血流灌注下降[7]。瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活物（t-PA）经基因工程改构而成。瑞替普酶有强效溶栓作用；血浆清除率减慢，并可以快速给药；与血栓结合较弱，在溶解一处血栓后可在其他血栓处再作用，故溶栓活性高。
本研究应用心肌声学造影评价IRA内注射瑞替普酶对急性心肌梗死患者再灌注治疗后无复流的影响，结果提示PCI前给予冠脉内注射三代溶栓药物可改善患者心肌微循环灌注，其作用机制可能是减轻血栓符合，减少远端栓塞，从而减少无复流现象的发生。
参考文献
[1] Costantini CO，Stone GW，Mehran R，et al.Frequency，correlates，and clinical implications of myocardial perfusion after primary angioplasty and stenting，with and without glycoprotein IIb/IIIa inhibition，in acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（2）：305-312.
[2] Kloner R，Ganote C，Jennings R.The “no-reflow”phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog [J].J Clin Invest，1974，54（6）：1496-1508. [3] 唐红，谢俊敏. 心肌声学造影的临床应用进展[J].中国医疗器械信息，2006，12：10-12.
[4] Iwakura K，Ito H，Ikushima M，et al.Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon inpatients with acute myocardial infarction[J] .J Am Coll Cardiol，2003，41（1）：1-7.
[5] Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an Independent predictor of death and Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J] .Am Heart J，2003，145（1）：42-46.
[6] Gick M，Jander N，Bestehorn HP，et al.randomized evaluation of the effects of filter-based distal protection on myocardial perfusion and infarct size after primary percutaneous catheter intervention in myocardial infarction with and without ST-segment elevation [J].Circulation， 2005，112（10）：1462-1469.
[7] Claeys MJ，Bosmans J，De Ceuninck M，et al.Effect of intracoronary adenosine infusion during coronary intervention on myocardial reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2004，94（1）：9-13.
作者简介：
杨骄霞，副主任医师。
通讯作者：
高凤敏* 主任医师 硕士生导师。工作单位：牡丹江医学院红旗医院。
黑龙江省卫生厅课题，编号（2011-302）