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【摘 要】目的:冠脉内注入瑞替普酶对急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)再灌注治疗后心肌微循环的作用。方法:接受急诊冠脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)的106例AMI患者,随机分为二组:治疗组(51例)应用微导管,罪犯血管内注入瑞替普酶18mg,随后给予球囊预扩PCI组;对照组(55例)球囊预扩后直接PCI组,再灌注治疗前与再灌注后72小时分别行心肌声学造影,评估心肌微循环血流灌注的情况。结果:(1)2组患者一般临床情况差异无统计学意义(P>0.05)。(2) 两组治疗前梗死心肌范围差异无统计学意义(P>0.05),而PCI术后72小时,两者无复流范围差异有统计学意义(P<0.05)。结论:罪犯血管内直接注入瑞替普酶可以改善AMI患者再灌注治疗后心肌微循环。
【关键词】瑞替普酶;急性心肌梗死;心肌声学造影
【中图分类号】R542 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)07-4121-02
急诊PCI可直观判定开通AMI患者梗死相关动脉(IRA)。约有5%-25%的AMI患者,急诊PCI再灌注治疗后存在心肌细胞无充分血流灌注[1]。本文旨在探讨急性心肌梗死IRA内注入瑞替普酶对AMI患者再灌注治疗后心肌微循环的作用。
1 资料与方法
1.1入选条件
选择牡丹江医学院红旗医院和哈尔滨中医院2011年05月至2014年01月首次AMI患者接受急诊PCI治疗106例,男68例,女38例,38-75岁,平均(60.5±13.5)岁。患者符合WHO急性心肌梗死诊断标准,且发病时间<12小时,排除标准:⑴存在泵功能衰竭,心脏破裂,腱索功能不全及合并瓣膜性心脏病;⑵肾功能不全,血清肌酐清除率<50ml/min;⑶溶栓禁忌;⑷肿瘤;⑸感染;⑹重度肝损害。并签署知情同意书。
1.2方法
106例患者冠脉造影术前嚼服阿司匹林300mg,口服氯吡格雷600mg,应用右侧桡动脉或右侧股动脉为入路处,动脉内注射肝素3000IU,应用相同6个体位行冠脉造影检查,偶因血管重叠,微调整角度观察。106患者分为二组,治疗组(51例)应用微导管,罪犯血管内注入瑞替普酶18mg,随后给予球囊预扩PCI组;对照组(55例)球囊预扩后直接PCI组。
1.3评价方法
再灌注治疗前与再灌注后72小时分别行心肌声学造影,评估心肌微循环血流灌注的情况。
仪器和方法:①仪器:GE公司的VIVD7型超声仪,患者术后72小时取左侧卧位,采用心尖四腔、二腔、短轴。进行观察,范围左室,聚焦区短轴乳头肌水平切面。②左肘正中静脉以1ml/min匀速注入声学造影剂SONOVUE(意大利Bracco公司生产),稀释方法:25mgSONOVUE应用5ml生理盐水稀释,取2ml。超声仪上回放MCE录像,用描记方法测量AMI患者再灌注治疗前左心室室壁心肌面积(LVWA)与无心肌显影的灌注缺损区面积(defect area,DA),两者比积为梗死心肌范围(%DA),再灌注治疗后72小时,测量无心肌显影的灌注缺损区面积,即无复流区面积(no-reflow area,NRA),NRA与DA比值为无复流范围(%NRA)。
1.4统计学处理
计量资料采用均数±标准差( ±s),计数资料用百分数表示。计数资料应用χ2检验。应用SPSS17.0统计分析软件。P<0.05为有临床意义。
3 讨论
kloner[2]等于1974年发现无复流现象。急性心肌梗死患者再灌注治疗后发生无复流现象,近期发生恶性心律失常,充血性心力衰竭,心包积液或填塞等几率增高,远期出现心室重构,反复慢性心力衰竭等,导致再住院率增高,而且死亡率增高,因此临床医师越发重视心肌组织微循环的状态,而不单存追求心外膜血管的重塑。心肌声学造影的产生与发展,提供了临床无创客观评价心肌微循环的灌注程度,明确微血管水平心肌缺血损伤程度[3]
目前研究指出,无复流的发生机制主要有:血栓导致的远端栓塞(是无复流最主要的机制);炎症和氧化应激反应;血管内皮缺血性损伤;血管再灌注损伤等[4-6]。研究表明血栓负荷是远端栓塞的预测因素,目前基础实验研究提出,当血栓填充冠状动脉远端血管达50%及以上时,可造成心肌血流灌注下降[7]。瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活物(t-PA)经基因工程改构而成。瑞替普酶有强效溶栓作用;血浆清除率减慢,并可以快速给药;与血栓结合较弱,在溶解一处血栓后可在其他血栓处再作用,故溶栓活性高。
本研究应用心肌声学造影评价IRA内注射瑞替普酶对急性心肌梗死患者再灌注治疗后无复流的影响,结果提示PCI前给予冠脉内注射三代溶栓药物可改善患者心肌微循环灌注,其作用机制可能是减轻血栓符合,减少远端栓塞,从而减少无复流现象的发生。
参考文献
[1] Costantini CO,Stone GW,Mehran R,et al.Frequency,correlates,and clinical implications of myocardial perfusion after primary angioplasty and stenting,with and without glycoprotein IIb/IIIa inhibition,in acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(2):305-312.
[2] Kloner R,Ganote C,Jennings R.The “no-reflow”phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog [J].J Clin Invest,1974,54(6):1496-1508. [3] 唐红,谢俊敏. 心肌声学造影的临床应用进展[J].中国医疗器械信息,2006,12:10-12.
[4] Iwakura K,Ito H,Ikushima M,et al.Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon inpatients with acute myocardial infarction[J] .J Am Coll Cardiol,2003,41(1):1-7.
[5] Resnic FS,Wainstein M,Lee MK,et al.No-reflow is an Independent predictor of death and Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J] .Am Heart J,2003,145(1):42-46.
[6] Gick M,Jander N,Bestehorn HP,et al.randomized evaluation of the effects of filter-based distal protection on myocardial perfusion and infarct size after primary percutaneous catheter intervention in myocardial infarction with and without ST-segment elevation [J].Circulation, 2005,112(10):1462-1469.
[7] Claeys MJ,Bosmans J,De Ceuninck M,et al.Effect of intracoronary adenosine infusion during coronary intervention on myocardial reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2004,94(1):9-13.
作者简介:
杨骄霞,副主任医师。
通讯作者:
高凤敏* 主任医师 硕士生导师。工作单位:牡丹江医学院红旗医院。
黑龙江省卫生厅课题,编号(2011-302)
【关键词】瑞替普酶;急性心肌梗死;心肌声学造影
【中图分类号】R542 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)07-4121-02
急诊PCI可直观判定开通AMI患者梗死相关动脉(IRA)。约有5%-25%的AMI患者,急诊PCI再灌注治疗后存在心肌细胞无充分血流灌注[1]。本文旨在探讨急性心肌梗死IRA内注入瑞替普酶对AMI患者再灌注治疗后心肌微循环的作用。
1 资料与方法
1.1入选条件
选择牡丹江医学院红旗医院和哈尔滨中医院2011年05月至2014年01月首次AMI患者接受急诊PCI治疗106例,男68例,女38例,38-75岁,平均(60.5±13.5)岁。患者符合WHO急性心肌梗死诊断标准,且发病时间<12小时,排除标准:⑴存在泵功能衰竭,心脏破裂,腱索功能不全及合并瓣膜性心脏病;⑵肾功能不全,血清肌酐清除率<50ml/min;⑶溶栓禁忌;⑷肿瘤;⑸感染;⑹重度肝损害。并签署知情同意书。
1.2方法
106例患者冠脉造影术前嚼服阿司匹林300mg,口服氯吡格雷600mg,应用右侧桡动脉或右侧股动脉为入路处,动脉内注射肝素3000IU,应用相同6个体位行冠脉造影检查,偶因血管重叠,微调整角度观察。106患者分为二组,治疗组(51例)应用微导管,罪犯血管内注入瑞替普酶18mg,随后给予球囊预扩PCI组;对照组(55例)球囊预扩后直接PCI组。
1.3评价方法
再灌注治疗前与再灌注后72小时分别行心肌声学造影,评估心肌微循环血流灌注的情况。
仪器和方法:①仪器:GE公司的VIVD7型超声仪,患者术后72小时取左侧卧位,采用心尖四腔、二腔、短轴。进行观察,范围左室,聚焦区短轴乳头肌水平切面。②左肘正中静脉以1ml/min匀速注入声学造影剂SONOVUE(意大利Bracco公司生产),稀释方法:25mgSONOVUE应用5ml生理盐水稀释,取2ml。超声仪上回放MCE录像,用描记方法测量AMI患者再灌注治疗前左心室室壁心肌面积(LVWA)与无心肌显影的灌注缺损区面积(defect area,DA),两者比积为梗死心肌范围(%DA),再灌注治疗后72小时,测量无心肌显影的灌注缺损区面积,即无复流区面积(no-reflow area,NRA),NRA与DA比值为无复流范围(%NRA)。
1.4统计学处理
计量资料采用均数±标准差( ±s),计数资料用百分数表示。计数资料应用χ2检验。应用SPSS17.0统计分析软件。P<0.05为有临床意义。
3 讨论
kloner[2]等于1974年发现无复流现象。急性心肌梗死患者再灌注治疗后发生无复流现象,近期发生恶性心律失常,充血性心力衰竭,心包积液或填塞等几率增高,远期出现心室重构,反复慢性心力衰竭等,导致再住院率增高,而且死亡率增高,因此临床医师越发重视心肌组织微循环的状态,而不单存追求心外膜血管的重塑。心肌声学造影的产生与发展,提供了临床无创客观评价心肌微循环的灌注程度,明确微血管水平心肌缺血损伤程度[3]
目前研究指出,无复流的发生机制主要有:血栓导致的远端栓塞(是无复流最主要的机制);炎症和氧化应激反应;血管内皮缺血性损伤;血管再灌注损伤等[4-6]。研究表明血栓负荷是远端栓塞的预测因素,目前基础实验研究提出,当血栓填充冠状动脉远端血管达50%及以上时,可造成心肌血流灌注下降[7]。瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活物(t-PA)经基因工程改构而成。瑞替普酶有强效溶栓作用;血浆清除率减慢,并可以快速给药;与血栓结合较弱,在溶解一处血栓后可在其他血栓处再作用,故溶栓活性高。
本研究应用心肌声学造影评价IRA内注射瑞替普酶对急性心肌梗死患者再灌注治疗后无复流的影响,结果提示PCI前给予冠脉内注射三代溶栓药物可改善患者心肌微循环灌注,其作用机制可能是减轻血栓符合,减少远端栓塞,从而减少无复流现象的发生。
参考文献
[1] Costantini CO,Stone GW,Mehran R,et al.Frequency,correlates,and clinical implications of myocardial perfusion after primary angioplasty and stenting,with and without glycoprotein IIb/IIIa inhibition,in acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(2):305-312.
[2] Kloner R,Ganote C,Jennings R.The “no-reflow”phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog [J].J Clin Invest,1974,54(6):1496-1508. [3] 唐红,谢俊敏. 心肌声学造影的临床应用进展[J].中国医疗器械信息,2006,12:10-12.
[4] Iwakura K,Ito H,Ikushima M,et al.Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon inpatients with acute myocardial infarction[J] .J Am Coll Cardiol,2003,41(1):1-7.
[5] Resnic FS,Wainstein M,Lee MK,et al.No-reflow is an Independent predictor of death and Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J] .Am Heart J,2003,145(1):42-46.
[6] Gick M,Jander N,Bestehorn HP,et al.randomized evaluation of the effects of filter-based distal protection on myocardial perfusion and infarct size after primary percutaneous catheter intervention in myocardial infarction with and without ST-segment elevation [J].Circulation, 2005,112(10):1462-1469.
[7] Claeys MJ,Bosmans J,De Ceuninck M,et al.Effect of intracoronary adenosine infusion during coronary intervention on myocardial reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,2004,94(1):9-13.
作者简介:
杨骄霞,副主任医师。
通讯作者:
高凤敏* 主任医师 硕士生导师。工作单位:牡丹江医学院红旗医院。
黑龙江省卫生厅课题,编号(2011-302)