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【摘 要】近年来，女性不孕有逐渐增加的趋势，但是就其原因十分复杂。随着腹腔镜等微创手术的开展和广泛应用，腹腔镜分粘术用于治疗女性不孕症近年来也取得了长足的发展和良好的临床效果。本文就近年来腹腔镜手术在女性不孕症诊治中的应用进展，预后和效果评价作一综述。
【关键词】腹腔镜术；不孕症；微创
【中图分类号】R711.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4110-02
女性不孕症的发病率占育龄期妇女的6.89%，严重危害女性健康的疾病之一，并且近年来呈现出逐渐增加的趋势，已成为世界性健康和社会医学关注的重点[1]。但是女性不孕症其发病原因十分复杂，包括输卵管、子宫、卵巢甚至心理等多种因素。而因输卵管原因导致的不孕占其发病率的40%以上，是导致女性不孕的主要因素。随着微创手术的开展和普及，采用腹腔镜诊断和治疗输卵管性不孕越来越被医生和患者所接收[2-3]。本文就此作一综述。
1 输卵管性不孕的病因学研究进展
1.1 输卵管的生理功能
输卵管具有输送精子、卵子和受精卵以及提供精子贮存、获能、顶体反应和受精场所等生理功能，是女性生殖系统的重要组成部分之一。输卵管由粘膜、环状平滑肌和浆膜构成。长约8-14 cm，它内侧连于子宫角，外侧游离卜1.5 cm，开口于腹腔，有“拾卵”功能。根据形态不同，可分为4部分：间质部、峡部、壶腹部及伞部。每部分管腔直径各不相同。普遍认为，肾上腺素能神经末梢在峡部分布增加，峡部肌肉在正常调节精子和受精卵运送过程中起到肾上腺素能神经兴奋括约肌的作用，同时有效预防月经血及产后滋养细胞或蜕膜细胞倒流的作用[4]。更重要的是，输卵管为提供卵子与精子结合场所，以及运送受精卵到宫腔的重要作用，所以输卵管不通或者功能障碍成为女性不孕症的主要原因之一。
1.2 输卵管性不孕的发病原因分析
由于输卵管出现异常情况导致妇女不能生育的，我们将其称之为输卵管性不孕。输卵管病变主要有：输卵管积液、输卵管堵塞、输卵管炎、输卵管粘连、输卵管畸形等表现形式。综合这些输卵管病变导致不孕的主要表现和发病原因为：① 输卵管管腔内粘连、狭窄、梗阻，影响了输卵管的蠕动和输送功能；② 输卵管伞端粘连、闭锁或积水，影响了输卵管伞的拾卵功能；③ 盆腔粘连改变了输卵管和卵巢的正常解剖关系，影响了精子和卵子的结合。检查输卵管通畅性最常用的方法是输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查。
导致输卵管粘连不孕病因很多，多见感染、子宫内膜异位症、异物反应和盆腔手术等[5]，这些病因均导致输卵管与盆腔脏器间形成不同程度粘连带，造成输卵管自身周围粘连，输卵管走向发生折角、扭曲，管腔发生硬化、增厚，输卵管伞端闭锁或输卵管积水，影响输卵管蠕动和拾卵功能，从而干扰精子运行、卵子排出、拾卵功能和受精卵输送，导致不孕。输卵管粘连堵塞有轻有重，粘连共分三度，输卵管峡部粘连为一度：输卵管与宫角结合部粘连为二度；输卵管壶部与伞口粘连为三度。输卵管粘连的原因有：产后或流产后感染、妇科手术后感染、月经期不注意卫生、邻近器官的炎症蔓延等，输卵管粘连最常见的原因是炎症感染引起的，是炎症留下的后遗症。有许多文献显示，随着现代性生活方式改变，生殖道支原体、衣原体感染已成为输卵管粘连性不孕主要致病因素。
2 腹腔镜在治疗女性不孕症中的应用
2.1 腹腔镜治疗输卵管性不孕
传统进行输卵管性不孕诊断和治疗的方法包括输卵管通液术和子宫输卵管造影。二者在临床应用过程中虽然具有一定的优势，但是也表现出明显的局限性和缺点，应当引起临床医务工作者的足够重视，从而提高临床诊疗水平。对于输卵管痉挛或停经大于5天时子宫内膜增生较快而致输卵管口封堵的患者易误诊为“输卵管阻塞”。 另外，传统的输卵管通液术具有费用低、操作简单的优点，但对于单侧输卵管通畅或输卵管远端闭锁形成伞端积液时，临床又易误诊为“输卵管通畅”，并且存在一定盲目性和客观性较差的缺点。这两种情况均易延误诊治，给患者产生不良后果。而子宫输卵管造影的优点是虽然其操作简单，费用低，能清楚显示输卵管的管腔结构和子宫腔形态，而且改变了腹腔环境可能提高受精力，但是其缺点在于不能明确病变的性质，对输卵管的周围粘连和盆腔病变可能造成误诊和漏诊[6]。因此，传统的输卵管通液术及子宫输卵管造影术虽然对于输卵管阻塞的初步诊断方面有一定的价值，但是对输卵管远端狭窄或闭锁却没有进一步治疗作用，具有一定的假阴性结果。
腹腔镜技术的临床应用为输卵管不孕症的诊治开辟了新的途径，同时还可避免不必要的剖腹探查，可对盆腔进行全方位观察，从而对子宫、卵巢、输卵管的形态及病变做出全面的评价。由于腹腔镜手术具有损伤小，恢复快等优点，越来越受到医患双方的青睐。因此，腹腔镜在输卵管性不孕症的诊断和治疗中具有广阔的应用前景[7]。
2.2 腹腔镜治疗其他原因导致的女性不孕
临床上使用腹腔镜还可以用于治疗盆腔粘连、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症导致女性不孕的诊断和治疗。盆腔粘连就是说盆腔内的组织器官，譬如子宫、输卵管、卵巢等器官发生了炎性病变导致组织充血、水肿、分泌物增加，进而发生子宫粘连、输卵管粘连、卵巢与输卵管粘连等[8]，这些情况我们统称为盆腔粘连。腹腔粘连是女性不孕症的重要原因之一。宫腹腔镜联合微创技术是目前国内用于诊断和治疗盆腔粘连的主要方法，它可以准确、快速、有效的解决因输卵管阻塞、粘连造成的不孕，具有手术创伤小、恢复快等特点[9]。子宫内膜异位症是指内膜细胞种植在不正常的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。40%～50%子宫内膜异位症患者常伴有不孕。主要原因在于子宫内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾；或因卵巢病变影响排卵。近年来随着腹腔镜的广泛应用，腹腔镜治疗子宫内膜异位症已成为一种新的治疗趋势，特别是在国外，腹腔镜手术和药物的结合治疗，已成为越来越广泛的治疗方案[10]。多囊卵巢综合征是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、多卵泡不成熟、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，同时也是女性不孕的原因之一。对于多囊卵巢综合征患者的治疗，在腹腔镜下，手术穿刺卵泡，从而达到治疗目的。因此，随着腹腔镜微创手术的迅猛发展，其在多种原因导致的女性不孕中均体现出较好的治疗优势。通过腹腔镜检查还可发现不少女性不孕症系患多种不孕原因，临床检查有时易遗漏诊断，但通过腹腔镜检查，能明确复合病变，从而为治疗方案提供依据并能缩短不孕症的治疗时间。 3 总结和展望
总之，腹腔镜手术能方便、迅速、直观的发现大部分女性不孕症的病因，全面评价患者盆腔情况，更重要的是利用腹腔镜同时可以直接进行治疗，恢复输卵管、卵巢的结构和功能，同时通过盆腔冲洗等，可以除去盆腔局部有毒性作用的免疫因素，改善盆腔内环境，提高术后妊娠率。腹腔镜检查在女性不孕症中具有诊断与治疗集一体，创伤小，恢复快等优点，尤其对那些反复治疗无效的患者，腹腔镜可以直视盆腔脏器，处理各种病变，不需剖腹就一次性完成诊断、治疗。腹腔镜在早期诊断和早期诊疗中表现出良好的优势。因此，腹腔镜手术对女性不孕症盆腔病变的诊治具有重要价值，为术后妊娠创造条件，在女性不孕症的诊治中发挥着越来越重要的作用。
参考文献：
[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999，2313.
[2] 王晓若，翟小珍.腹腔镜诊治不孕症患者盆腔病变312例分析[J]. 中原医刊， 2007； 34（5）： 56-57.
[3] 姚书忠，刘栋擎，王宁宁，等.腹腔镜手术治疗女性不孕401例疗效分析[J].中山医科大学学报， 2002， 23： 297-299.
[4] Musich JR，Behrmam SJ，Treatment of femal infertility[J].FertilSteril， 1983， 40（4）：423-441.
[5] Gijsen AP. Screening of chlamydia trachomatis infection and tubal infertility[J].Hum Reprod， 2001； 16（3）： 487-489.
[6] Tvarijonaviciene E，Nadisauskiene RJ.The value of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology among infertile patients[J]. Medicina， 2008； 44： 43-48.
[7] 曾学敏，张建萍.腹腔镜手术在输卵管性不孕症中的应用[J]. 中国妇幼保健， 2004； 11（19）： 86-87.
[8] Haney AF.Identification of macrophage role for peritoneal injury： evidence supporting a direct role for peritoneal macrophages in healing injured peritoneum[J]. Fertil Steril， 2000； 73（5）： 988-995.
[9] 陈玉清，姚书忠，江红叶，徐俊.女性不孕症合并盆腔粘连腹腔镜诊治临床分析[J]. 中国妇产科临床杂志， 2008； 9（3）：184-186.
[10] 黄婉，薛素华，黄燕清.卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜手术的治疗价值[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 1998； 14（3）： 161-162
【关键词】腹腔镜术；不孕症；微创
【中图分类号】R711.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4110-02
女性不孕症的发病率占育龄期妇女的6.89%，严重危害女性健康的疾病之一，并且近年来呈现出逐渐增加的趋势，已成为世界性健康和社会医学关注的重点[1]。但是女性不孕症其发病原因十分复杂，包括输卵管、子宫、卵巢甚至心理等多种因素。而因输卵管原因导致的不孕占其发病率的40%以上，是导致女性不孕的主要因素。随着微创手术的开展和普及，采用腹腔镜诊断和治疗输卵管性不孕越来越被医生和患者所接收[2-3]。本文就此作一综述。
1 输卵管性不孕的病因学研究进展
1.1 输卵管的生理功能
输卵管具有输送精子、卵子和受精卵以及提供精子贮存、获能、顶体反应和受精场所等生理功能，是女性生殖系统的重要组成部分之一。输卵管由粘膜、环状平滑肌和浆膜构成。长约8-14 cm，它内侧连于子宫角，外侧游离卜1.5 cm，开口于腹腔，有“拾卵”功能。根据形态不同，可分为4部分：间质部、峡部、壶腹部及伞部。每部分管腔直径各不相同。普遍认为，肾上腺素能神经末梢在峡部分布增加，峡部肌肉在正常调节精子和受精卵运送过程中起到肾上腺素能神经兴奋括约肌的作用，同时有效预防月经血及产后滋养细胞或蜕膜细胞倒流的作用[4]。更重要的是，输卵管为提供卵子与精子结合场所，以及运送受精卵到宫腔的重要作用，所以输卵管不通或者功能障碍成为女性不孕症的主要原因之一。
1.2 输卵管性不孕的发病原因分析
由于输卵管出现异常情况导致妇女不能生育的，我们将其称之为输卵管性不孕。输卵管病变主要有：输卵管积液、输卵管堵塞、输卵管炎、输卵管粘连、输卵管畸形等表现形式。综合这些输卵管病变导致不孕的主要表现和发病原因为：① 输卵管管腔内粘连、狭窄、梗阻，影响了输卵管的蠕动和输送功能；② 输卵管伞端粘连、闭锁或积水，影响了输卵管伞的拾卵功能；③ 盆腔粘连改变了输卵管和卵巢的正常解剖关系，影响了精子和卵子的结合。检查输卵管通畅性最常用的方法是输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查。
导致输卵管粘连不孕病因很多，多见感染、子宫内膜异位症、异物反应和盆腔手术等[5]，这些病因均导致输卵管与盆腔脏器间形成不同程度粘连带，造成输卵管自身周围粘连，输卵管走向发生折角、扭曲，管腔发生硬化、增厚，输卵管伞端闭锁或输卵管积水，影响输卵管蠕动和拾卵功能，从而干扰精子运行、卵子排出、拾卵功能和受精卵输送，导致不孕。输卵管粘连堵塞有轻有重，粘连共分三度，输卵管峡部粘连为一度：输卵管与宫角结合部粘连为二度；输卵管壶部与伞口粘连为三度。输卵管粘连的原因有：产后或流产后感染、妇科手术后感染、月经期不注意卫生、邻近器官的炎症蔓延等，输卵管粘连最常见的原因是炎症感染引起的，是炎症留下的后遗症。有许多文献显示，随着现代性生活方式改变，生殖道支原体、衣原体感染已成为输卵管粘连性不孕主要致病因素。
2 腹腔镜在治疗女性不孕症中的应用
2.1 腹腔镜治疗输卵管性不孕
传统进行输卵管性不孕诊断和治疗的方法包括输卵管通液术和子宫输卵管造影。二者在临床应用过程中虽然具有一定的优势，但是也表现出明显的局限性和缺点，应当引起临床医务工作者的足够重视，从而提高临床诊疗水平。对于输卵管痉挛或停经大于5天时子宫内膜增生较快而致输卵管口封堵的患者易误诊为“输卵管阻塞”。 另外，传统的输卵管通液术具有费用低、操作简单的优点，但对于单侧输卵管通畅或输卵管远端闭锁形成伞端积液时，临床又易误诊为“输卵管通畅”，并且存在一定盲目性和客观性较差的缺点。这两种情况均易延误诊治，给患者产生不良后果。而子宫输卵管造影的优点是虽然其操作简单，费用低，能清楚显示输卵管的管腔结构和子宫腔形态，而且改变了腹腔环境可能提高受精力，但是其缺点在于不能明确病变的性质，对输卵管的周围粘连和盆腔病变可能造成误诊和漏诊[6]。因此，传统的输卵管通液术及子宫输卵管造影术虽然对于输卵管阻塞的初步诊断方面有一定的价值，但是对输卵管远端狭窄或闭锁却没有进一步治疗作用，具有一定的假阴性结果。
腹腔镜技术的临床应用为输卵管不孕症的诊治开辟了新的途径，同时还可避免不必要的剖腹探查，可对盆腔进行全方位观察，从而对子宫、卵巢、输卵管的形态及病变做出全面的评价。由于腹腔镜手术具有损伤小，恢复快等优点，越来越受到医患双方的青睐。因此，腹腔镜在输卵管性不孕症的诊断和治疗中具有广阔的应用前景[7]。
2.2 腹腔镜治疗其他原因导致的女性不孕
临床上使用腹腔镜还可以用于治疗盆腔粘连、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症导致女性不孕的诊断和治疗。盆腔粘连就是说盆腔内的组织器官，譬如子宫、输卵管、卵巢等器官发生了炎性病变导致组织充血、水肿、分泌物增加，进而发生子宫粘连、输卵管粘连、卵巢与输卵管粘连等[8]，这些情况我们统称为盆腔粘连。腹腔粘连是女性不孕症的重要原因之一。宫腹腔镜联合微创技术是目前国内用于诊断和治疗盆腔粘连的主要方法，它可以准确、快速、有效的解决因输卵管阻塞、粘连造成的不孕，具有手术创伤小、恢复快等特点[9]。子宫内膜异位症是指内膜细胞种植在不正常的位置而形成的一种女性常见妇科疾病。40%～50%子宫内膜异位症患者常伴有不孕。主要原因在于子宫内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾；或因卵巢病变影响排卵。近年来随着腹腔镜的广泛应用，腹腔镜治疗子宫内膜异位症已成为一种新的治疗趋势，特别是在国外，腹腔镜手术和药物的结合治疗，已成为越来越广泛的治疗方案[10]。多囊卵巢综合征是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、多卵泡不成熟、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，同时也是女性不孕的原因之一。对于多囊卵巢综合征患者的治疗，在腹腔镜下，手术穿刺卵泡，从而达到治疗目的。因此，随着腹腔镜微创手术的迅猛发展，其在多种原因导致的女性不孕中均体现出较好的治疗优势。通过腹腔镜检查还可发现不少女性不孕症系患多种不孕原因，临床检查有时易遗漏诊断，但通过腹腔镜检查，能明确复合病变，从而为治疗方案提供依据并能缩短不孕症的治疗时间。 3 总结和展望
总之，腹腔镜手术能方便、迅速、直观的发现大部分女性不孕症的病因，全面评价患者盆腔情况，更重要的是利用腹腔镜同时可以直接进行治疗，恢复输卵管、卵巢的结构和功能，同时通过盆腔冲洗等，可以除去盆腔局部有毒性作用的免疫因素，改善盆腔内环境，提高术后妊娠率。腹腔镜检查在女性不孕症中具有诊断与治疗集一体，创伤小，恢复快等优点，尤其对那些反复治疗无效的患者，腹腔镜可以直视盆腔脏器，处理各种病变，不需剖腹就一次性完成诊断、治疗。腹腔镜在早期诊断和早期诊疗中表现出良好的优势。因此，腹腔镜手术对女性不孕症盆腔病变的诊治具有重要价值，为术后妊娠创造条件，在女性不孕症的诊治中发挥着越来越重要的作用。
参考文献：
[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999，2313.
[2] 王晓若，翟小珍.腹腔镜诊治不孕症患者盆腔病变312例分析[J]. 中原医刊， 2007； 34（5）： 56-57.
[3] 姚书忠，刘栋擎，王宁宁，等.腹腔镜手术治疗女性不孕401例疗效分析[J].中山医科大学学报， 2002， 23： 297-299.
[4] Musich JR，Behrmam SJ，Treatment of femal infertility[J].FertilSteril， 1983， 40（4）：423-441.
[5] Gijsen AP. Screening of chlamydia trachomatis infection and tubal infertility[J].Hum Reprod， 2001； 16（3）： 487-489.
[6] Tvarijonaviciene E，Nadisauskiene RJ.The value of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology among infertile patients[J]. Medicina， 2008； 44： 43-48.
[7] 曾学敏，张建萍.腹腔镜手术在输卵管性不孕症中的应用[J]. 中国妇幼保健， 2004； 11（19）： 86-87.
[8] Haney AF.Identification of macrophage role for peritoneal injury： evidence supporting a direct role for peritoneal macrophages in healing injured peritoneum[J]. Fertil Steril， 2000； 73（5）： 988-995.
[9] 陈玉清，姚书忠，江红叶，徐俊.女性不孕症合并盆腔粘连腹腔镜诊治临床分析[J]. 中国妇产科临床杂志， 2008； 9（3）：184-186.
[10] 黄婉，薛素华，黄燕清.卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜手术的治疗价值[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 1998； 14（3）： 161-162