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【关键词】P300;认知障碍;急性脑卒中;康复训练
【中图分类号】R176 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）03-0128-01
所致的CI又称血管性认知功能障碍（vascular CI，VCI）。Tatemichi等报道急性脑卒中3个月后约有26.3%发生痴呆〔2〕。VCI不仅影响患者的生活质量和社会适应能力，而且也影响脑血管病康复。许多研究表明，该病是可以治疗或预防的〔3〕，故早期发现，早期干预，有利于提高患者的生活质量，减轻社会负担。事件相关电位P300是目前检测大脑认知功能常用的电生理方法，其对痴呆诊断价值已得到大多数学者的肯定，但对早期认知功能障碍的诊断，有待临床进一步证实。我们对60例急性脑梗死（ACI）首次发病者的P300进行动态观察，以探讨P300在早期VCI诊断中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组：我科2010年1月～2013年9月住院及门诊病人60例，其中男29例，女31例，平均（63.70±8.08）岁，受教育程度为（11.00±2.66）年，诊断符合1995年全国第四次脑卒中会议修订的诊断标准〔4〕，并经头颅CT或MRI证实，病程3月以内，发病前无明显认知缺损，无精神及情绪异常，生活完全或基本自理，文化程度为受教育1年以上，并能配合检查者。神经心理检测采用简易智能精神状态量表（MMSE）评分，其中文盲<17分，小学<20分，初中或以上<24分为痴呆。对照组45例均为身心健康要求体检的老人，既往无明显躯体疾病，无智力障碍。其中男26例，女19例，平均（61.90±5.93）岁，受教育程度为（10.67±3.46）年，脑力劳动者80%，体力劳动者20%，MMSE评分均≥24分。两组检测对象在年龄、性别、文化程度等方面的差异均无显著意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 P300检测方法 观察组与对照组均在安静、屏蔽的电生理室内进行检测，室温25～30℃，要求受试者放松卧床，注意力集中，闭目。首先向受试者说明目的、要求、进行一轮预测试，待其掌握要领后进行正式测试。采用英国牛津公司生产的Oxford型诱发电位/肌电图儀，电极按照国际标准1020系统放置，记录电极置于Fz、Cz点，参考电极置于A1+A2，地线置于Fpz，电极间阻抗<5 kΩ。试验以纯音“听觉靶非靶刺激序列” 刺激受试者双耳，声强90 dB，刺激频率0.75 Hz，刺激波宽50 ms。靶刺激（T）为2 000 Hz高频短音，以20%的概率随机出现;要求受试者对其作出按键反应。非靶刺激（NT）为1 000 Hz低频短音，以80%的概率随机出现，两者分别迭加，总迭加200次。分析时间1 s，带通0.02～30 Hz，灵敏度10 μV。分析指标：包括①波形分化情况;②N1、P2、N2、P3潜伏期;③P3波幅。各波潜伏期大于对照组x+2.5 s者为延长（异常），P3波幅低于对照组x-2.5 s者为降低（异常）。
1.2.2 认知能力评定标准 （1）神经心理检测采用MMSE检测。按分值分为以下几级：①MMSE：受教育≤6年者，正常：21～30分;痴呆前期：11～20分;痴呆：<11分。受教育>6年者，正常：25～30分;痴呆前期：14～24分;痴呆：<13分。（2）P300检测。按年龄分组与正常对照组比较，分以下几级，正常：P300潜伏期（PL）≤x+2.0 s;轻度异常：x+2.0 sx+2.5 s，为痴呆期。
1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件分析，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，数据用x±s表示。计数资料的比较用χ2检验。
2 结果
2.1 观察组与对照组P300平均潜伏期、波幅及MMSE评分比较 观察组P300潜伏期明显延长，波幅明显降低（P<0.01），两组MMSE评分也有显著性差异（P<0.01），见表1。
2.2 观察组P300潜伏期与MMSE检测结果比较 观察组P300潜伏期明显异常者（痴呆期）11例，轻度异常者（痴呆前期）17例，正常32例，异常率41.67%;MMSE检测明显异常者6例，轻度异常者8例，正常46例，异常率23.33%，结果显示，P300异常率比MMSE异常率明显偏高（χ2=7.223，P<0.05）。观察组P300潜伏期与MMSE的总分采用相关分析，结果显示二者呈负相关（r=-0.717，P<0.01），即P300潜伏期越长，MMSE得分越低。
3 讨论
VCI是指因脑卒中导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能受损到血管性痴呆。Wentzel等报道脑血管患者在临床诊断痴呆前，有相当一部分早已存在认知功能损害〔5〕。早期VCI，临床症状常不明显，易为医护人员所忽略，因此早期识别和诊断，早期干预治疗对于缓解临床症状，阻止其进一步发展为痴呆具有重要的临床意义〔6〕。但目前对于VCI的早期诊断，缺乏一种客观、敏感的评价方法。临床常用的MMSE量表检查虽然简便，但测试认知内容不全面，对早期认知功能障碍灵敏性差。事件相关电位（eventrelated potentials，ERP）是近年来用于检测大脑认知功能的一项电生理技术，是人脑接受特定刺激后所产生的电位变化，其中N1、P2是外源性电位，代表大脑对刺激信息的早期处理过程，N2、P3属内源性成分，与复杂的认知过程有关〔7〕。ERP应用最广泛的是P3（P300）波电位，P300波潜伏期主要反映大脑对外来信息的认知加工过程〔8〕，P300潜伏期越长，波幅越低，提示大脑对外来信息的感受能力越差。大多数学者认为，血管性痴呆患者P300潜伏期比正常人明显延长，波幅降低〔9～12〕。 国内P300用于痴呆检测的报道目前较多，但大部分是关于智力损害较重的痴呆患者，P300能否用于认知功能障碍的早期诊断，是否比MMSE测量更具有灵敏性和客观性？有关的研究和报道为数不多。Golob〔13〕认为轻度认知功能损害的患者P300潜伏期也延长，韦武合〔14〕报道有认知功能障碍的脑梗死患者P300潜伏期比正常对照组明显延长。本组研究观察了60例发病3个月内的脑卒中患者，研究发现，观察组患者早期P300PL明显延长，P300波幅降低，与正常对照组比较有显著性差异（P均<0.01）。
MMSE量表是国内目前广泛应用的智能测试量表，使用简单方便，但测试内容局限，偏重于语言、记忆等方面，且易于受主观程度和受试者文化程度的影响，假阴性或假阳性率高，而P300是大脑对刺激产生的电活动，受刺激本身物理特性的影响较小，故能客观地反映大脑认知功能。尹景芝等〔15〕的研究表明脑梗死患者发病半年内P300潜伏期较正常对照组延长，波幅降低，患病1～3月P300异常率高于MMSE，提示P300对脑梗死早期认知功能检测的灵敏度高于MMSE，且稳定性好，可信度高。我们的研究发现，部分脑卒中患者P300PL延长，但MMSE仍在正常范围（其中有3例甚至已出现了反应迟钝、记忆减退等临床症状），这与李吕力等〔16〕提出的P300的改变可先于MMSE分值的改变结论是一致的。说明P300PL对脑功能的改变反应是灵敏的，而且对痴呆检测的灵敏度高于MMSE，P300潜伏期延长比MMSE简易智能检测更能敏锐地反映临床变化。因此，P300可作为认知障碍诊断的一项客观指标，对预测和预防早期VCI有一定的意义，亦可作为脑功能障碍的诊断指标之一。P300
参考文献
[1]O′Brien JT.Vascular cognitive impairment〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry，2006;14：72433.
[2]Tatemichi TK，Desmond DW，Paik M，et al.Clinical determinants of dementia related to stroke〔J〕.Ann Neurol，1993;33：56875.
[3]陳光辉.血管性痴呆的诊断〔J〕.江苏医药，2000;26（5）：334.
[4]中华神经科学会.神经科患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）〔J〕.中华神经科杂志，1996;29（6）：3813.
[5]Wentzel C，Rockwood K，MacKnight C，et al.Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia〔J〕.Neurology，2001;57：7146.
[6]Roman GC.Vascular dementia may be the most common form of dementia in the elderly〔J〕.J Neurol Sci，2002;203：710.
[7]庞晋萍，王福岗.诱发电位300早期诊断血管性痴呆临床观察〔J〕.脑与神经疾病杂志，1999;7（4）：245.
[8]徐存理，李宪章，柴修良，等.听觉P300认知电位在脑梗死性痴呆诊断中的价值定量研究〔J〕.中华物理医学与康复杂志，2000;22（3）：136
[9]Sumi N，Nan′no H，Fujimoto O，et al.Interpeak latency of auditory eventrelated potentials（P300） in senile depression and dementia of the Alzheimer type〔J〕.Psychiatry Clin Neurosci，2000;54：67984.
[10]赵莘瑜，郑 健.血管源性痴呆的事件相关电位P300研究〔J〕.中风与神经疾病杂志，2001;18（5）：2702.
[11]张巧俊，郭生龙，向 丽，等.血管性认知功能损害的P300特点及其相关因素〔J〕.中国临床康复，2003;7（7）：10901.
[12]Yamaguchi S，Tsuchiya H，Yamagata S，et al.Eventrelated brain potentials in response to novel sounds in dementia〔J〕.Clin Neurophysiol，2000;111：195203.
[13]Golob EJ，Johnson JK，Starr A.Auditory eventrelated potentials during target detection are abnormal in mild cognitive impairment〔J〕.Clin Neurophysiol，2002;113：15161.
[14]韦武合.P300在早期诊断与治疗血管性痴呆中的初步研究〔J〕.广西医科大学学报，2001;18（5）：6367.
[15]尹景芝，阳 洪，韦真理.P300对脑梗死早期认知功能的监测与治疗观察〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2004;25（5）：5002.
[16]李吕力，蔺心敬，梁 浩，等.血管性痴呆患者事件相关电位P300的实验研究〔J〕.广西医科大学学报，2003;20（4）：5067.
【中图分类号】R176 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）03-0128-01
所致的CI又称血管性认知功能障碍（vascular CI，VCI）。Tatemichi等报道急性脑卒中3个月后约有26.3%发生痴呆〔2〕。VCI不仅影响患者的生活质量和社会适应能力，而且也影响脑血管病康复。许多研究表明，该病是可以治疗或预防的〔3〕，故早期发现，早期干预，有利于提高患者的生活质量，减轻社会负担。事件相关电位P300是目前检测大脑认知功能常用的电生理方法，其对痴呆诊断价值已得到大多数学者的肯定，但对早期认知功能障碍的诊断，有待临床进一步证实。我们对60例急性脑梗死（ACI）首次发病者的P300进行动态观察，以探讨P300在早期VCI诊断中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 观察组：我科2010年1月～2013年9月住院及门诊病人60例，其中男29例，女31例，平均（63.70±8.08）岁，受教育程度为（11.00±2.66）年，诊断符合1995年全国第四次脑卒中会议修订的诊断标准〔4〕，并经头颅CT或MRI证实，病程3月以内，发病前无明显认知缺损，无精神及情绪异常，生活完全或基本自理，文化程度为受教育1年以上，并能配合检查者。神经心理检测采用简易智能精神状态量表（MMSE）评分，其中文盲<17分，小学<20分，初中或以上<24分为痴呆。对照组45例均为身心健康要求体检的老人，既往无明显躯体疾病，无智力障碍。其中男26例，女19例，平均（61.90±5.93）岁，受教育程度为（10.67±3.46）年，脑力劳动者80%，体力劳动者20%，MMSE评分均≥24分。两组检测对象在年龄、性别、文化程度等方面的差异均无显著意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 P300检测方法 观察组与对照组均在安静、屏蔽的电生理室内进行检测，室温25～30℃，要求受试者放松卧床，注意力集中，闭目。首先向受试者说明目的、要求、进行一轮预测试，待其掌握要领后进行正式测试。采用英国牛津公司生产的Oxford型诱发电位/肌电图儀，电极按照国际标准1020系统放置，记录电极置于Fz、Cz点，参考电极置于A1+A2，地线置于Fpz，电极间阻抗<5 kΩ。试验以纯音“听觉靶非靶刺激序列” 刺激受试者双耳，声强90 dB，刺激频率0.75 Hz，刺激波宽50 ms。靶刺激（T）为2 000 Hz高频短音，以20%的概率随机出现;要求受试者对其作出按键反应。非靶刺激（NT）为1 000 Hz低频短音，以80%的概率随机出现，两者分别迭加，总迭加200次。分析时间1 s，带通0.02～30 Hz，灵敏度10 μV。分析指标：包括①波形分化情况;②N1、P2、N2、P3潜伏期;③P3波幅。各波潜伏期大于对照组x+2.5 s者为延长（异常），P3波幅低于对照组x-2.5 s者为降低（异常）。
1.2.2 认知能力评定标准 （1）神经心理检测采用MMSE检测。按分值分为以下几级：①MMSE：受教育≤6年者，正常：21～30分;痴呆前期：11～20分;痴呆：<11分。受教育>6年者，正常：25～30分;痴呆前期：14～24分;痴呆：<13分。（2）P300检测。按年龄分组与正常对照组比较，分以下几级，正常：P300潜伏期（PL）≤x+2.0 s;轻度异常：x+2.0 s
1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件分析，计量资料组间比较采用两独立样本t检验，数据用x±s表示。计数资料的比较用χ2检验。
2 结果
2.1 观察组与对照组P300平均潜伏期、波幅及MMSE评分比较 观察组P300潜伏期明显延长，波幅明显降低（P<0.01），两组MMSE评分也有显著性差异（P<0.01），见表1。
2.2 观察组P300潜伏期与MMSE检测结果比较 观察组P300潜伏期明显异常者（痴呆期）11例，轻度异常者（痴呆前期）17例，正常32例，异常率41.67%;MMSE检测明显异常者6例，轻度异常者8例，正常46例，异常率23.33%，结果显示，P300异常率比MMSE异常率明显偏高（χ2=7.223，P<0.05）。观察组P300潜伏期与MMSE的总分采用相关分析，结果显示二者呈负相关（r=-0.717，P<0.01），即P300潜伏期越长，MMSE得分越低。
3 讨论
VCI是指因脑卒中导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能受损到血管性痴呆。Wentzel等报道脑血管患者在临床诊断痴呆前，有相当一部分早已存在认知功能损害〔5〕。早期VCI，临床症状常不明显，易为医护人员所忽略，因此早期识别和诊断，早期干预治疗对于缓解临床症状，阻止其进一步发展为痴呆具有重要的临床意义〔6〕。但目前对于VCI的早期诊断，缺乏一种客观、敏感的评价方法。临床常用的MMSE量表检查虽然简便，但测试认知内容不全面，对早期认知功能障碍灵敏性差。事件相关电位（eventrelated potentials，ERP）是近年来用于检测大脑认知功能的一项电生理技术，是人脑接受特定刺激后所产生的电位变化，其中N1、P2是外源性电位，代表大脑对刺激信息的早期处理过程，N2、P3属内源性成分，与复杂的认知过程有关〔7〕。ERP应用最广泛的是P3（P300）波电位，P300波潜伏期主要反映大脑对外来信息的认知加工过程〔8〕，P300潜伏期越长，波幅越低，提示大脑对外来信息的感受能力越差。大多数学者认为，血管性痴呆患者P300潜伏期比正常人明显延长，波幅降低〔9～12〕。 国内P300用于痴呆检测的报道目前较多，但大部分是关于智力损害较重的痴呆患者，P300能否用于认知功能障碍的早期诊断，是否比MMSE测量更具有灵敏性和客观性？有关的研究和报道为数不多。Golob〔13〕认为轻度认知功能损害的患者P300潜伏期也延长，韦武合〔14〕报道有认知功能障碍的脑梗死患者P300潜伏期比正常对照组明显延长。本组研究观察了60例发病3个月内的脑卒中患者，研究发现，观察组患者早期P300PL明显延长，P300波幅降低，与正常对照组比较有显著性差异（P均<0.01）。
MMSE量表是国内目前广泛应用的智能测试量表，使用简单方便，但测试内容局限，偏重于语言、记忆等方面，且易于受主观程度和受试者文化程度的影响，假阴性或假阳性率高，而P300是大脑对刺激产生的电活动，受刺激本身物理特性的影响较小，故能客观地反映大脑认知功能。尹景芝等〔15〕的研究表明脑梗死患者发病半年内P300潜伏期较正常对照组延长，波幅降低，患病1～3月P300异常率高于MMSE，提示P300对脑梗死早期认知功能检测的灵敏度高于MMSE，且稳定性好，可信度高。我们的研究发现，部分脑卒中患者P300PL延长，但MMSE仍在正常范围（其中有3例甚至已出现了反应迟钝、记忆减退等临床症状），这与李吕力等〔16〕提出的P300的改变可先于MMSE分值的改变结论是一致的。说明P300PL对脑功能的改变反应是灵敏的，而且对痴呆检测的灵敏度高于MMSE，P300潜伏期延长比MMSE简易智能检测更能敏锐地反映临床变化。因此，P300可作为认知障碍诊断的一项客观指标，对预测和预防早期VCI有一定的意义，亦可作为脑功能障碍的诊断指标之一。P300
参考文献
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[9]Sumi N，Nan′no H，Fujimoto O，et al.Interpeak latency of auditory eventrelated potentials（P300） in senile depression and dementia of the Alzheimer type〔J〕.Psychiatry Clin Neurosci，2000;54：67984.
[10]赵莘瑜，郑 健.血管源性痴呆的事件相关电位P300研究〔J〕.中风与神经疾病杂志，2001;18（5）：2702.
[11]张巧俊，郭生龙，向 丽，等.血管性认知功能损害的P300特点及其相关因素〔J〕.中国临床康复，2003;7（7）：10901.
[12]Yamaguchi S，Tsuchiya H，Yamagata S，et al.Eventrelated brain potentials in response to novel sounds in dementia〔J〕.Clin Neurophysiol，2000;111：195203.
[13]Golob EJ，Johnson JK，Starr A.Auditory eventrelated potentials during target detection are abnormal in mild cognitive impairment〔J〕.Clin Neurophysiol，2002;113：15161.
[14]韦武合.P300在早期诊断与治疗血管性痴呆中的初步研究〔J〕.广西医科大学学报，2001;18（5）：6367.
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