医疗保险基金欺诈案件频繁发生,对医疗保险制度运行和发展危害巨大。文章在梳理近年来社会上影响较大的医疗保险基金欺诈、骗保案例以及从道德风险的角度分析欺诈骗保的核心逻辑的基础上,借助COSO风险管理框架,提出了基于流程的医疗保险基金反欺诈体系,包括健全防范机制、有效识别测量、强化调查研究和严格惩治约束。基于该框架,通过系统介绍国际医疗保险基金反欺诈的经验,发现诸多国家或地区形成了多层次的精准识别机制,进行科学审慎的调查评估,构建全方位的反欺诈惩治约束网络。为此,建议中国亟需建立法律层面的医疗保险反欺诈规范,政府应吸纳市场和社会的力量,引入第三方服务,多方协同提升医保智能审核,并利用大数据等技术构建反欺诈监控网络,积极营造全民反欺诈的文化氛围,同时,还需要进一步深化医疗卫生管理体制和医药流通体制改革,为防治医疗保险欺诈创造和谐的制度环境。