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[摘要]近年来，医疗卫生领域医患冲突频繁出现，本文运用诊断树的方式逆推造成医患关系紧张的内部原因，系统探讨了患者、医生、医院、政府和法律五方的因素。并以此为基础，简单介绍中间绩效指标和控制柄两大方法，希望能够给下一轮新医改做出自己的一份贡献。
[关键词]医患关系；纠纷；诊断树
1医患关系的定义及现状
1.1医患关系的定义
医患关系是指在医学实践活动中产生的人际关系。狭义的医患关系是指医生与患者之间一对一的关系；广义的医患关系是指医方（包括医生、护士、医技人员以及医院行政、后勤人员）与患方（包括患者本人、家属、监护人或其单位组织）之间的关系。 在现实生活中，医患矛盾不僅是医生和患者的分歧与冲突，也广泛存在于医务人员与患者及其关系人之间，因此，广义的医患关系更为人们所关注，本文所称医患关系也是广义的医患关系。
近年来，我国的医疗纠纷急剧增加，伤医杀医事件时有发生，医患矛盾已经成为我国最突出的社会矛盾之一。医患关系的紧张现状不仅严重妨碍医疗机构的正常运行，危及医患双方的生命安全，更从整体上损害了我国医疗卫生行业以至整个社会的正常运行和发展，不利于和谐社会的构建，是当下中国亟待解决的社会问题。
1.2卫生系统诊断树工具
医患矛盾的日益突出，引起了政府以至全社会的广泛关注。学者们都提出了诸多的医患矛盾原因分析，并给出了解决方案，然而，却少有运用系统的分析工具对医患关系紧张的原因进行探究。本文试图通过卫生系统诊断树工具，研究医患关系紧张的低绩效原因，明确各原因之间以及与结果的内在联系，并同时对多个原因做出改变和调整，探寻最适合的卫生政策。
卫生系统诊断树（health systems diagnostic tree） 是由哈佛大学卫生经济学专家开发，用以找出卫生政策的低绩效原因的分析工具。卫生系统斩断树的每个端点都代表特定条件的一种可能的原因，通常多个原因可能同时存在并发挥作用，它是一种由“果”到“因”的分析，先由核心目标出现的问题出发，不断“后退法”找出原因，形成完整连续的因果关系链，以揭示低绩效的结果和可以通过政策干预改变或调整的原因之间的关系，并最终由筹资、支付、组织、规制和行为的五个控制柄来制定和调整卫生政策，达到提高卫生部门绩效的目标。
2医患纠纷原因分析
笔者运用逆推法的思维绘制出医患关系紧张的诊断树，一层一层地深入探寻其产生的各种原因，最后将这些原因分为患者、医生、医院、政府和法律五个方面进行了分析。诊断树图如下：
2.1患者方面
2.1.1身心疲惫
疾病本身带来的生理疼痛在一定程度上影响着患者的情绪，再加上挂号、候诊的长时间等待，患者会变得更加急躁不安。在这种不健康的状态下，患者一般会对医生的行为比较挑剔，也比较容易与医生发生冲突。
2.1.2信息不对称
信息不对称可分为医疗知识信息不对称和财务信息不对称，二者均是造成医患关系紧张现实而重要的原因。患者一般都希望对自己的病情有一个详细的了解，并且时常对于医疗结果拥有很高的期待，医生如果未能给予及时、详细、耐心的解答，一旦医疗结果不如患者意就势必造成患者的疑虑甚至不满。而让患者去学习和掌握庞大复杂的医疗知识又是一件很难实现的事情。
2.1.3经济能力有限
在我国实行按劳分配为主、多种分配方式并存，每个人的收入不仅有差别，而且差别非常大并且仍在扩大。对于中低收入者而言，看一次病仍然可能耗光整个家庭的积蓄，甚至所有的积蓄都不够治疗一次病。因而患者对于医疗结果就会抱有更高的希望，并且难以承受医疗的失败而造成医闹。
2.2医生方面
2.2.1自我保护意识
医生在诊治病人的同时，对确保医疗安全、最小化医疗风险的关注贯穿于诊治病人始终，甚至是考虑的首要内容。在我国，医患纠纷实行的是院方“举证责任倒置”，其逆向激励加剧了医生对医疗安全的担忧，再加上我国的医疗责任险并未普及，导致了当前过度检查、过度医疗的重现象，并由此加重了患者经济负担，恶化了医患关系。
2.2.2职业压力与缺乏服务精神
医生的工作重复性高，负荷重，面临着感染疾病的风险。同时，医学知识的不断扩展和更新，对医生的学术和科研能力的要求不断提高，再加上近年来媒体对医务工作者频繁的负面报道，加大了整个医疗群体的压力。“家长式”的观念依旧根深蒂固，医生的服务精神有所欠缺。过度的压力和服务精神的缺失会导致职业倦怠，表现为精力不足和疲惫，工作效率下降或者草率诊疗，从而造成服务态度不良以及医疗事故频发，增加了患者的埋怨和投诉。
2.2.3逐利倾向
笔者认为构成现在医生普遍逐利性的关键原因在于待遇低。相较于国外，国内给予医生的保障，薪酬，福利的确很低。以深圳为例，港大深圳医院的主治医生年薪百万，而国内医生的待遇根本不具备可比性。收入低倒逼医生通过其他方式保障自己的生活，提高经济收益，因此衍生出药品抽出、收红包等腐败现象。
2.3医院方面
2.3.1经营性突出
据《新闻纵横》报道：“首先我们现在公立医院不是真正的公立医院，现在的公立医院10%是靠政府，90%是靠挣钱，那这个是公立医院？公立医院应该是由政府包着不用去管钱，所有的钱都是政府拨给你，医院只负责给百姓提供优质、低廉、高效的服务。” 由此从机制上出现了市场化导向，公立医疗机构的公益性淡化。医院追求经济利益的倾向不仅加重了群众就医的难度，影响了医务人员和卫生行业的社会形象，也加剧了医患之间的紧张关系，目前比较固定的体制着重体现在科室承包和医药养医两个方面。
2.3.2组织结构不当
医药卫生工作的管理涉及卫生、物价、财政、规划、税务、社保、药品监督、质量监督、法规建设等众多部门，缺乏系统的、顶层设计和有效的宏观协调，有关部门间的协调不够，使得一些问题长期得不到妥善解决；政事不分、管办部分，医药不分等组织结构的模糊性、矛盾性极大程度伤害了治病救人的中间绩效；公立医院一家独大，民营资本进入医院行业门槛过高，导致了整个市场缺乏竞争，不能有效运用市场“无形的一只手”。 2.4政府方面
2.4.1医疗投入不足
据哈佛大学公共卫生学院对世界200余个国家在以2006～2009四年的公共卫生投入研究数据进行计算揭示，中国是世界上共卫生支出比例最低的国家之一，位列145名，仅占GDP的4.6%。 甚至非洲一些最贫困国家的人均卫生支出水平都要比中国高出1倍。近年来虽有所提高，但相比人口数量投入仍是严重不足。医疗机构收支难以平衡，创收的重要手段就是卖高价药物和高档仪器检查，再加上医疗保险的不完善，这就造成了“看病贵”。
2.4.2医疗资源布局不合理
当前我国医疗资源总体丰富，居民对医疗服务的可及性较高，但城乡之间、区域之间分配仍不协调。以城乡为例，城区内医疗资源相对过剩，农村大多数地区医疗资源缺乏、医疗条件差，城乡医疗服务水平差距较大；而城市内优质资源大都集中在市属大型医院、省级医院、医科大学附属医院，造成了分级医疗难实现与现行医保政策导向不强互为因果，而新开发地区和城乡结合部医疗机构较少，影响居民就医，这就造成群众“看病难”。
2.4.3第三方监督机构缺乏
管办如何分开？医患纠纷如何裁定？媒体该如何监督？三大顽疾直接因素是因为缺乏第三方监督、审议机构。政府既然是公立医院的建设，投资者，就不应该是公立医院的监督者，这种以老子监督儿子的做法，并不能取得理想效果。此外，第三方机构在医患纠纷的解决中也可扮演重要的角色。
2.5法律方面
我国的医疗纠纷调解主要分为行政调解和人民调解。行政调解由卫生主管部门负责，然而，由于调解者的卫生部门与当事方的医院之间的行政关系，该机制往往不为公众信任。此外，我国法律并没有规定医疗纠纷仲裁机制。医疗纠纷属于民事权益纠纷而具有可仲裁性，仲裁制度兼具协商调解的效率性和诉讼的强制力，医疗纠纷仲裁在美国、日本也有着数十年的实践。我國医疗仲裁机制的缺失，不利于纠纷的解决与和谐医患关系的构建。
3政策建议
分析一个问题的最终目的还是为了去更好的解决这个问题，对于以上所分析的问题笔者也试着给出一些建议。寻找解决办法，可以从中间绩效指标和控制柄两个方面入手，这样会比较有系统、有逻辑。
3.1中间绩效指标方法
所谓中间绩效指标，即效率、质量、可及性。从效率入手，可以一方面提高医疗资源的有效配置，一方面提高医院内部的运作效率。政府应该有效地进行布局，避免卫生资源在发达地区以及城市集过分集中，建立城乡一体化医疗体系。医院本身要简化就医流程，实行科学化管理。从质量入手，医院应该强化“以病人为中心”的理念，提高服务质量，加强医疗队伍素质建设，提高医疗水平，建立健全医患沟通渠道，加强医疗质量管理，完善医疗质量评价制度。从可及性入手，政府应该增加对医疗服务供方及医疗保障制度的投入，维护医院的公益性质，缓解人民“看病难、看病贵贵”的问题。同时完善医疗救护体系，使有需要的患者随时能够得到及时有效的救治和护理。
3.2控制柄方法
所谓控制柄，即筹资、支付、组织、规制、行为。在筹资方面，要加大政府对医疗卫生事业的投入，建立健全基本医疗保障体系，合理有效配置卫生资源。在支付方面，各地要因地制宜，根据自己的经济能力，以及医疗供方的实际条件，确定适合自己的供方支付方式，切忌简单生搬硬套国外或其他地区的支付方式。在组织方面，坚持物质鼓励与精神激励相结合原则，医院需要充分认识到职工需求的复杂性，尽量为职工提供一定的个人发展空间和发展舞台，并要不断健立健全人才培养机制。在规制方面，进一步增强法制观念和法律意识，做到依法治院、依法执业和依法维权，进一步加强医院管理和医德医风建设；建立完善医疗质量评价制度，严格执行医疗质量规章和技术规范，保证基础医疗和护理质量，推行医疗责任保险制度。在行为方面，通过教育、社会营销、广告和社会规范来影响人们的价值观和偏好，鼓励患者就近就医，提高医生的职业道德，引导形成良好的生活方式。
[关键词]医患关系；纠纷；诊断树
1医患关系的定义及现状
1.1医患关系的定义
医患关系是指在医学实践活动中产生的人际关系。狭义的医患关系是指医生与患者之间一对一的关系；广义的医患关系是指医方（包括医生、护士、医技人员以及医院行政、后勤人员）与患方（包括患者本人、家属、监护人或其单位组织）之间的关系。 在现实生活中，医患矛盾不僅是医生和患者的分歧与冲突，也广泛存在于医务人员与患者及其关系人之间，因此，广义的医患关系更为人们所关注，本文所称医患关系也是广义的医患关系。
近年来，我国的医疗纠纷急剧增加，伤医杀医事件时有发生，医患矛盾已经成为我国最突出的社会矛盾之一。医患关系的紧张现状不仅严重妨碍医疗机构的正常运行，危及医患双方的生命安全，更从整体上损害了我国医疗卫生行业以至整个社会的正常运行和发展，不利于和谐社会的构建，是当下中国亟待解决的社会问题。
1.2卫生系统诊断树工具
医患矛盾的日益突出，引起了政府以至全社会的广泛关注。学者们都提出了诸多的医患矛盾原因分析，并给出了解决方案，然而，却少有运用系统的分析工具对医患关系紧张的原因进行探究。本文试图通过卫生系统诊断树工具，研究医患关系紧张的低绩效原因，明确各原因之间以及与结果的内在联系，并同时对多个原因做出改变和调整，探寻最适合的卫生政策。
卫生系统诊断树（health systems diagnostic tree） 是由哈佛大学卫生经济学专家开发，用以找出卫生政策的低绩效原因的分析工具。卫生系统斩断树的每个端点都代表特定条件的一种可能的原因，通常多个原因可能同时存在并发挥作用，它是一种由“果”到“因”的分析，先由核心目标出现的问题出发，不断“后退法”找出原因，形成完整连续的因果关系链，以揭示低绩效的结果和可以通过政策干预改变或调整的原因之间的关系，并最终由筹资、支付、组织、规制和行为的五个控制柄来制定和调整卫生政策，达到提高卫生部门绩效的目标。
2医患纠纷原因分析
笔者运用逆推法的思维绘制出医患关系紧张的诊断树，一层一层地深入探寻其产生的各种原因，最后将这些原因分为患者、医生、医院、政府和法律五个方面进行了分析。诊断树图如下：
2.1患者方面
2.1.1身心疲惫
疾病本身带来的生理疼痛在一定程度上影响着患者的情绪，再加上挂号、候诊的长时间等待，患者会变得更加急躁不安。在这种不健康的状态下，患者一般会对医生的行为比较挑剔，也比较容易与医生发生冲突。
2.1.2信息不对称
信息不对称可分为医疗知识信息不对称和财务信息不对称，二者均是造成医患关系紧张现实而重要的原因。患者一般都希望对自己的病情有一个详细的了解，并且时常对于医疗结果拥有很高的期待，医生如果未能给予及时、详细、耐心的解答，一旦医疗结果不如患者意就势必造成患者的疑虑甚至不满。而让患者去学习和掌握庞大复杂的医疗知识又是一件很难实现的事情。
2.1.3经济能力有限
在我国实行按劳分配为主、多种分配方式并存，每个人的收入不仅有差别，而且差别非常大并且仍在扩大。对于中低收入者而言，看一次病仍然可能耗光整个家庭的积蓄，甚至所有的积蓄都不够治疗一次病。因而患者对于医疗结果就会抱有更高的希望，并且难以承受医疗的失败而造成医闹。
2.2医生方面
2.2.1自我保护意识
医生在诊治病人的同时，对确保医疗安全、最小化医疗风险的关注贯穿于诊治病人始终，甚至是考虑的首要内容。在我国，医患纠纷实行的是院方“举证责任倒置”，其逆向激励加剧了医生对医疗安全的担忧，再加上我国的医疗责任险并未普及，导致了当前过度检查、过度医疗的重现象，并由此加重了患者经济负担，恶化了医患关系。
2.2.2职业压力与缺乏服务精神
医生的工作重复性高，负荷重，面临着感染疾病的风险。同时，医学知识的不断扩展和更新，对医生的学术和科研能力的要求不断提高，再加上近年来媒体对医务工作者频繁的负面报道，加大了整个医疗群体的压力。“家长式”的观念依旧根深蒂固，医生的服务精神有所欠缺。过度的压力和服务精神的缺失会导致职业倦怠，表现为精力不足和疲惫，工作效率下降或者草率诊疗，从而造成服务态度不良以及医疗事故频发，增加了患者的埋怨和投诉。
2.2.3逐利倾向
笔者认为构成现在医生普遍逐利性的关键原因在于待遇低。相较于国外，国内给予医生的保障，薪酬，福利的确很低。以深圳为例，港大深圳医院的主治医生年薪百万，而国内医生的待遇根本不具备可比性。收入低倒逼医生通过其他方式保障自己的生活，提高经济收益，因此衍生出药品抽出、收红包等腐败现象。
2.3医院方面
2.3.1经营性突出
据《新闻纵横》报道：“首先我们现在公立医院不是真正的公立医院，现在的公立医院10%是靠政府，90%是靠挣钱，那这个是公立医院？公立医院应该是由政府包着不用去管钱，所有的钱都是政府拨给你，医院只负责给百姓提供优质、低廉、高效的服务。” 由此从机制上出现了市场化导向，公立医疗机构的公益性淡化。医院追求经济利益的倾向不仅加重了群众就医的难度，影响了医务人员和卫生行业的社会形象，也加剧了医患之间的紧张关系，目前比较固定的体制着重体现在科室承包和医药养医两个方面。
2.3.2组织结构不当
医药卫生工作的管理涉及卫生、物价、财政、规划、税务、社保、药品监督、质量监督、法规建设等众多部门，缺乏系统的、顶层设计和有效的宏观协调，有关部门间的协调不够，使得一些问题长期得不到妥善解决；政事不分、管办部分，医药不分等组织结构的模糊性、矛盾性极大程度伤害了治病救人的中间绩效；公立医院一家独大，民营资本进入医院行业门槛过高，导致了整个市场缺乏竞争，不能有效运用市场“无形的一只手”。 2.4政府方面
2.4.1医疗投入不足
据哈佛大学公共卫生学院对世界200余个国家在以2006～2009四年的公共卫生投入研究数据进行计算揭示，中国是世界上共卫生支出比例最低的国家之一，位列145名，仅占GDP的4.6%。 甚至非洲一些最贫困国家的人均卫生支出水平都要比中国高出1倍。近年来虽有所提高，但相比人口数量投入仍是严重不足。医疗机构收支难以平衡，创收的重要手段就是卖高价药物和高档仪器检查，再加上医疗保险的不完善，这就造成了“看病贵”。
2.4.2医疗资源布局不合理
当前我国医疗资源总体丰富，居民对医疗服务的可及性较高，但城乡之间、区域之间分配仍不协调。以城乡为例，城区内医疗资源相对过剩，农村大多数地区医疗资源缺乏、医疗条件差，城乡医疗服务水平差距较大；而城市内优质资源大都集中在市属大型医院、省级医院、医科大学附属医院，造成了分级医疗难实现与现行医保政策导向不强互为因果，而新开发地区和城乡结合部医疗机构较少，影响居民就医，这就造成群众“看病难”。
2.4.3第三方监督机构缺乏
管办如何分开？医患纠纷如何裁定？媒体该如何监督？三大顽疾直接因素是因为缺乏第三方监督、审议机构。政府既然是公立医院的建设，投资者，就不应该是公立医院的监督者，这种以老子监督儿子的做法，并不能取得理想效果。此外，第三方机构在医患纠纷的解决中也可扮演重要的角色。
2.5法律方面
我国的医疗纠纷调解主要分为行政调解和人民调解。行政调解由卫生主管部门负责，然而，由于调解者的卫生部门与当事方的医院之间的行政关系，该机制往往不为公众信任。此外，我国法律并没有规定医疗纠纷仲裁机制。医疗纠纷属于民事权益纠纷而具有可仲裁性，仲裁制度兼具协商调解的效率性和诉讼的强制力，医疗纠纷仲裁在美国、日本也有着数十年的实践。我國医疗仲裁机制的缺失，不利于纠纷的解决与和谐医患关系的构建。
3政策建议
分析一个问题的最终目的还是为了去更好的解决这个问题，对于以上所分析的问题笔者也试着给出一些建议。寻找解决办法，可以从中间绩效指标和控制柄两个方面入手，这样会比较有系统、有逻辑。
3.1中间绩效指标方法
所谓中间绩效指标，即效率、质量、可及性。从效率入手，可以一方面提高医疗资源的有效配置，一方面提高医院内部的运作效率。政府应该有效地进行布局，避免卫生资源在发达地区以及城市集过分集中，建立城乡一体化医疗体系。医院本身要简化就医流程，实行科学化管理。从质量入手，医院应该强化“以病人为中心”的理念，提高服务质量，加强医疗队伍素质建设，提高医疗水平，建立健全医患沟通渠道，加强医疗质量管理，完善医疗质量评价制度。从可及性入手，政府应该增加对医疗服务供方及医疗保障制度的投入，维护医院的公益性质，缓解人民“看病难、看病贵贵”的问题。同时完善医疗救护体系，使有需要的患者随时能够得到及时有效的救治和护理。
3.2控制柄方法
所谓控制柄，即筹资、支付、组织、规制、行为。在筹资方面，要加大政府对医疗卫生事业的投入，建立健全基本医疗保障体系，合理有效配置卫生资源。在支付方面，各地要因地制宜，根据自己的经济能力，以及医疗供方的实际条件，确定适合自己的供方支付方式，切忌简单生搬硬套国外或其他地区的支付方式。在组织方面，坚持物质鼓励与精神激励相结合原则，医院需要充分认识到职工需求的复杂性，尽量为职工提供一定的个人发展空间和发展舞台，并要不断健立健全人才培养机制。在规制方面，进一步增强法制观念和法律意识，做到依法治院、依法执业和依法维权，进一步加强医院管理和医德医风建设；建立完善医疗质量评价制度，严格执行医疗质量规章和技术规范，保证基础医疗和护理质量，推行医疗责任保险制度。在行为方面，通过教育、社会营销、广告和社会规范来影响人们的价值观和偏好，鼓励患者就近就医，提高医生的职业道德，引导形成良好的生活方式。