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摘要：目的：探讨护理不良事件发生原因与对策。方法：通过对本院发生的130例护理不良事件从分类、原因、职称、年限、时间段进行回顾性分析。结果：护理不良事件分类前3位是：给药错误、跌倒、输液外渗;发生原因第一位是未认真执行查对制度;低年资、低职称护士发生护理不良事件比例高;中午、中班、夜班时段发生护理不良事件的比例高共56.9%。结论：强化制度及流程的落实，加强高危时段的监控，加强护士培训，提高护士沟通能力和安全意识，加强患者安全管理等，可降低护理不良事件的发生。
关键词： 护理不良事件;原因分析;对策
护理不良事件的发生，是影响患者安全和护理质量的重要因素。如何采取有效的措施进行安全管理，是护理同行共同关注的问题。本文通过对我院2011年1月—2013年12月上报的护理不良事件进行分析，探讨如何减少护理不良事件的发生，提高患者安全管理。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集本院2011年1月—2013年12月各科主动上报的护理不良事件共130例，其中2011年20例，2012年54例，2013年56例。
1.2方法 采用回顾性分析办法，对130例护理不良事件分类、发生原因，相关责任护士的职称及工作年限、发生时间，进行回顾性分析。
2 结果
2.1 护理不良事件分类见表1。
2.2 护理不良事件发生的主要原因见表2。
2.3 护理不良事件发生时间段见表3。
2.4 护理不良事件相关人员职称及工作年限分布见表4。
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1护理不良事件分类、发生原因及时间分析（表1、表2、表3）
从表1、表2、表3可见，我院护理不良事件发生前3位分别是给药错误、跌倒、输液外渗;护理人员因素占87.7%，未认真执行查对制度占第一位;中午、中班、夜班时段发生护理不良事件的比例高共56.9%。
3.1.1.1 给药错误发生率中接错药液占比例最大;以中午时段多发，主要是由于大量工作集中在这个时段，接液多，上班人员少，容易困倦，护士有时为了完成工作而简化查对程序，忽略查对细节，甚至凭主观臆断及习惯性思维而致错误。
3.1.1.2 跌倒多发生于无陪护年龄大于60岁的老年人，在中班发生例数最多，因这时段多数患者治疗结束而起床活动。主要与护士对患者风险评估不足、宣教沟通不良，患者自身疾病及家属不配合，不留陪护及地面湿滑有关。
3.1.1.3 输液外渗是静脉输液注射刺激性强或高浓度的药物引起，多致皮肤损伤;中午及中夜比例最高共76.5%。还有烫伤及意外拔管的发生，主要是护士安全意识差，与患者宣教沟通不良，巡视观察不到位引起。
3.1.1.4 压疮发生于高危压疮患者，夜班发生占83.3%，主要是护士缺乏慎独精神、夜间疲倦未按时巡房督促陪护翻身及患者病情重有关。
3.2. 护理不良事件与相关人员职称及工作年限分析
从表4可见，1-5年内护士护理不良事件发生率高。主要是她们工作经验不足，制度执行力差，专业知识和技能不熟悉，安全意识差，不主动与患者交流及观察病情变化，责任心不强，工作注意力分散而易引起护理不良事件[1]。
4.管理对策
4.1. 落实制度与流程，加强重点环节监控
护士在护理工作中未认真执行查对制度是发生给药错误、标本错误等的重要原因。护理部和科室完善了患者身份识别制度和查对程序，医嘱查对工作流程等，要求护士在工作中严格执行查对制度及操作流程，执行反问式查对。同时要求护长们加大给药重点环节的抽查力度，对存在的护理风险，加强重点时段、重点环节、重点病人、重点护士的监控[2]。
4.2. 加强护士业务知识的培训
针对5年以下护士发生护理缺陷较多的现状，加强对其综合素质的培训[2]。护理部制订护士分层培训计划，培训考核方式灵活多变，采用笔试、口试，情景模拟等，其中情景模拟方式是一种较理想的低年资护士在职教育培训方法，在护理管理中起到事半功倍的效果[3]。对新护士进行培训时应强调遵守流程的重要性，侧重于制度和流程执行力的培训[4]。
4.3 加强护士沟通能力的培训
沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一[5]。护理部组织沟通技巧授课，科室开展护患沟通模拭练习，强化护士沟通意识。指导低年资护士学会换位思考，多站在患者立场考虑问题，注意沟通技巧，注重与患者沟通的有效性。
4.4 加强法律法规培训，规范护理行为
护理部组织护士学习有关法律法规;搜集不良事件典型案例进行剖析，吸取经验教训，培养和激发护士自我管理和识别风险的能力，增强责任心，提高慎独修养。教育护士严格执行各项核心制度及操作规程，工作严谨、细致，降低护理风险的发生。
4.5 合理调配人力资源，实行弹性排班
护长根据病人数及病情合理弹性排班，在中午增加人员上班，夜班实行双班制，排班做到新老人员合理搭配，尽量做到排班模式合理化及人员合理配备，确保治疗护理措施落实到位。
4.6 患者的安全管理
加强患者风险管理，做好高危患者评估并签署“住院患者安全告知书”，严格按照医疗程序履行告知义务，选择正确的告知方法详细告知患者及家属并让其签字[6]。床头挂警示标识，详细介绍环境及病房设施的使用，各种操作中指导患者如何配合，提高其遵医行为，增强患者参与医疗安全的意识。
4.7 加强护理不良事件管理
建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，科室发生护理不良事件后按规定时限上报护理部，发生不良事件的科室经组织大家讨论，分析原因，提出整改措施后送护理部。护理部对上报的不良事件分析整理去除当事人将事件发生经过，原因分析，整改措施，放到院内网上共享，让护士们通过事件吸取教训，避免类似事件再次发生。
参考文献：
[1]李玲. 护理不良事件原因分析及对策[J]. 护士进修杂志，2012， 27（4）：319-320
[2]彭淑芬. 浅谈我院护理安全管理的措施及体会[J]. 中国临床护理，2013，5（2）163-165
[3]严秀芳. 应用情景模拟训练提高低年资护士急救能力的实践及其效果评价[J]. 中国护理管理，2012，12（4）：79-80
[4]邓先锋，刘义兰，喻姣花，等. 新护士99起护理差错原因分析与对策[J]. 护理学杂志，2013，28（3）：54-55
[5]杨莘，王祥，邵文利，等. 335起护理不良事件分析及对策[J]. 中华护理杂志，2010，45（2）：130-132
[6]陈署明. 产房护理不良事件原因分析及对策[J]. 当代护士（上旬刊），2012，10：30-31
关键词： 护理不良事件;原因分析;对策
护理不良事件的发生，是影响患者安全和护理质量的重要因素。如何采取有效的措施进行安全管理，是护理同行共同关注的问题。本文通过对我院2011年1月—2013年12月上报的护理不良事件进行分析，探讨如何减少护理不良事件的发生，提高患者安全管理。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集本院2011年1月—2013年12月各科主动上报的护理不良事件共130例，其中2011年20例，2012年54例，2013年56例。
1.2方法 采用回顾性分析办法，对130例护理不良事件分类、发生原因，相关责任护士的职称及工作年限、发生时间，进行回顾性分析。
2 结果
2.1 护理不良事件分类见表1。
2.2 护理不良事件发生的主要原因见表2。
2.3 护理不良事件发生时间段见表3。
2.4 护理不良事件相关人员职称及工作年限分布见表4。
3 讨论
3.1 原因分析
3.1.1护理不良事件分类、发生原因及时间分析（表1、表2、表3）
从表1、表2、表3可见，我院护理不良事件发生前3位分别是给药错误、跌倒、输液外渗;护理人员因素占87.7%，未认真执行查对制度占第一位;中午、中班、夜班时段发生护理不良事件的比例高共56.9%。
3.1.1.1 给药错误发生率中接错药液占比例最大;以中午时段多发，主要是由于大量工作集中在这个时段，接液多，上班人员少，容易困倦，护士有时为了完成工作而简化查对程序，忽略查对细节，甚至凭主观臆断及习惯性思维而致错误。
3.1.1.2 跌倒多发生于无陪护年龄大于60岁的老年人，在中班发生例数最多，因这时段多数患者治疗结束而起床活动。主要与护士对患者风险评估不足、宣教沟通不良，患者自身疾病及家属不配合，不留陪护及地面湿滑有关。
3.1.1.3 输液外渗是静脉输液注射刺激性强或高浓度的药物引起，多致皮肤损伤;中午及中夜比例最高共76.5%。还有烫伤及意外拔管的发生，主要是护士安全意识差，与患者宣教沟通不良，巡视观察不到位引起。
3.1.1.4 压疮发生于高危压疮患者，夜班发生占83.3%，主要是护士缺乏慎独精神、夜间疲倦未按时巡房督促陪护翻身及患者病情重有关。
3.2. 护理不良事件与相关人员职称及工作年限分析
从表4可见，1-5年内护士护理不良事件发生率高。主要是她们工作经验不足，制度执行力差，专业知识和技能不熟悉，安全意识差，不主动与患者交流及观察病情变化，责任心不强，工作注意力分散而易引起护理不良事件[1]。
4.管理对策
4.1. 落实制度与流程，加强重点环节监控
护士在护理工作中未认真执行查对制度是发生给药错误、标本错误等的重要原因。护理部和科室完善了患者身份识别制度和查对程序，医嘱查对工作流程等，要求护士在工作中严格执行查对制度及操作流程，执行反问式查对。同时要求护长们加大给药重点环节的抽查力度，对存在的护理风险，加强重点时段、重点环节、重点病人、重点护士的监控[2]。
4.2. 加强护士业务知识的培训
针对5年以下护士发生护理缺陷较多的现状，加强对其综合素质的培训[2]。护理部制订护士分层培训计划，培训考核方式灵活多变，采用笔试、口试，情景模拟等，其中情景模拟方式是一种较理想的低年资护士在职教育培训方法，在护理管理中起到事半功倍的效果[3]。对新护士进行培训时应强调遵守流程的重要性，侧重于制度和流程执行力的培训[4]。
4.3 加强护士沟通能力的培训
沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一[5]。护理部组织沟通技巧授课，科室开展护患沟通模拭练习，强化护士沟通意识。指导低年资护士学会换位思考，多站在患者立场考虑问题，注意沟通技巧，注重与患者沟通的有效性。
4.4 加强法律法规培训，规范护理行为
护理部组织护士学习有关法律法规;搜集不良事件典型案例进行剖析，吸取经验教训，培养和激发护士自我管理和识别风险的能力，增强责任心，提高慎独修养。教育护士严格执行各项核心制度及操作规程，工作严谨、细致，降低护理风险的发生。
4.5 合理调配人力资源，实行弹性排班
护长根据病人数及病情合理弹性排班，在中午增加人员上班，夜班实行双班制，排班做到新老人员合理搭配，尽量做到排班模式合理化及人员合理配备，确保治疗护理措施落实到位。
4.6 患者的安全管理
加强患者风险管理，做好高危患者评估并签署“住院患者安全告知书”，严格按照医疗程序履行告知义务，选择正确的告知方法详细告知患者及家属并让其签字[6]。床头挂警示标识，详细介绍环境及病房设施的使用，各种操作中指导患者如何配合，提高其遵医行为，增强患者参与医疗安全的意识。
4.7 加强护理不良事件管理
建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，科室发生护理不良事件后按规定时限上报护理部，发生不良事件的科室经组织大家讨论，分析原因，提出整改措施后送护理部。护理部对上报的不良事件分析整理去除当事人将事件发生经过，原因分析，整改措施，放到院内网上共享，让护士们通过事件吸取教训，避免类似事件再次发生。
参考文献：
[1]李玲. 护理不良事件原因分析及对策[J]. 护士进修杂志，2012， 27（4）：319-320
[2]彭淑芬. 浅谈我院护理安全管理的措施及体会[J]. 中国临床护理，2013，5（2）163-165
[3]严秀芳. 应用情景模拟训练提高低年资护士急救能力的实践及其效果评价[J]. 中国护理管理，2012，12（4）：79-80
[4]邓先锋，刘义兰，喻姣花，等. 新护士99起护理差错原因分析与对策[J]. 护理学杂志，2013，28（3）：54-55
[5]杨莘，王祥，邵文利，等. 335起护理不良事件分析及对策[J]. 中华护理杂志，2010，45（2）：130-132
[6]陈署明. 产房护理不良事件原因分析及对策[J]. 当代护士（上旬刊），2012，10：30-31