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【摘 要】新农合制度实施过程中存在统筹大病为主与参保农民公平性缺失的现实博弈,转换思路,将博弈变为契约,提高政府及医疗单位的效率,扩大农民在该制度实施中参与度与话语权,可以有效解决这一问题。
【关键词】新农合制度;统筹大病;公平性;契约
中图分类号:D922 文献标识码:A 文章编号:1009-8283(2010)06-0276-01
1 问题的提出
新农合,即新型农村合作医疗制度,指的是由政府组织、引导,支持农民自愿参加,个人、集体和政府等多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年开始,新农合制度的实施在一定程度上起到了消除农村贫困,提升农村人力资源能力,维护农民生存健康权的积极作用,得到政府和社会各界的充分重视。这一制度实施过程中也存在一些问题,近年来大家研究的重点主要集中在其实施过程中相关法律法规缺位、补偿机制不合理、“供方诱导需求”现象突出、乡村两级医疗卫生机构服务水平不高等方面,笔者也同意只有解决好这些问题,才有助于发展统筹城乡,推动社会主义新农村建设,从而从根本上防止农民因病致贫,因病返贫,进而整体推进农村公共卫生改革的步伐。但纵观上述列举问题,笔者认为,从制度设计的根源上考察,导致他们出现的根本原因是新农合以“大病统筹为主”的制度设计理念与现实社会参保农民公平性博弈较量。那么,新农合制度实施过程中,两者又是如何博弈的呢?
2 博弈的现实表现
医疗保障作为一种准公共产品,具有显著的公益性特征,要求政府给予一定的投入支持,政府的参与是新农合制度得以正常运行的重要保证。但我们国家及地方的现实财力使得我们现在只能实行社会主义初级阶段特征的农民医保设计方案,即高水平、低覆盖,统大病,分阶段。
理论上来说,新农合的价值取向至少应该包含两个基本目标:一是坚守社会保障的首要原则,即维护医疗需求者的公平正义;二是坚守医疗保障过程的有效性原则,即通过减轻需求者的医疗成本,防范由疾病带来的经济风险,从而实现医疗保障制度的本质功能。而博弈论认为,现实中市场主体的决策总是相互影响的,一方的选择总是基于另一方的选择做出的,单个博弈主体的最优选择是其他主体选择的函数。新农合制度的成功与否取决于政府(管理者)、农民(需求者)和医疗机构(供给者)三方的合作。
耶鲁大学的汪宏等人曾运用logistic多元回归模型和“四部模型”研究农民参加合作医疗的概率、参加合作医疗者对卫生服务的利用及参合农民获得的净收益,得出在“低保费、高共付率”模式下,合作医疗存在着不公平性,很多学者希望人人受益实现公平,支持保小病,认为如果大多数农民没有享受到医疗保障的好处,就会削弱他们的参保积极性,并影响农民的就医行为。在试点实践中,大多地区不保门诊,使得低收入贫困家庭为了节省开支不看病,拖成大病,最后反而影响医疗基金的平衡。
从新农合制度实践的过程来看,在不同政府层级、医疗机构以及农民之间都存在着现实利益的博弈。地方财政困难会导致其政府信用缺失;近些年来医疗服务市场化改革使得医疗机构不愿意过多承担公共责任,同时由于医疗机构行业存在信息不对称及现有的“以药养医”的复合补偿模式,使得“供方诱导需求”现象频发;广大农民长期整体收入水平较低的现实境遇使得他们没有过多的支付能力,但刚性的医疗服务需求无时无刻不存在,这些矛盾相互交织,相互博弈,使得新农合制度面临着巨大的挑战。
3 博弈到契约的思路转换
有学者研究表明,任何一个有摩擦的交易环境中都会产生交易成本,交易成本是获得准确市场信息所需要的费用以及谈判和经常性契约的费用。新农合作为国家一项制度安排,能否转变思路,变政府、医疗机构和农民之间的博弈关系为契约关系?当然,实质上看这种契约关系也是一种交易关系,自然也会发生交易成本,摩擦也会存在,但参保农民就医按照规定的补偿比例报销就不仅仅是理论上的受益,政府及医疗单位契约精神的前提可以使得两者贯彻效率的提高,從而使得农民从医疗交易行为中付出额外成本的减小,实际补偿所得扩大。
新农合的实行重在解决农民大病问题,大病统筹基金占新型农村合作医疗总基金的绝大部分,而门诊的小病医疗费用大多由农民自己付出。笔者认为,国家实施的以保大病为主要目标与农民大病小病一起保障需求的目标的矛盾,与国家为了解决农民因患大病致贫、返贫的初衷并无根本上的理念冲突,而只是发展水平的阶段性矛盾,将新制度目标设定为以统筹大病为主的农民大病医疗保险,是国家关注农民健康状况的意志,试图摆脱传统医疗低水平高覆盖率模式,但限于现有经济能力,落脚于大病医疗保险上。农民对新制度的期望是全面的医疗保障,希望花最少的钱来解决看病难问题,资金投向倾向于预防常见病、多发病;政府的补贴则倾向用于治病,二者的现实矛盾如果能够转换成契约思路,不失为解决现实困境的一条途径。
具体到契约精神取代博弈理论的构想,完全可以借鉴有关国家的经验,基金运作方式采取托管的方式,通过公开招标的方式,委托中标商业保险公司进行统一的业务管理。政府在此过程中主要行使监督与服务职能,尽可能不直接参与业务运作。保险公司作为受托方,承担托管、赔付及赔付审核等管理职能。基金的征缴和监督管理、与医疗服务机构的协调等职能则由政府及农民代表来承担。
由于农民本身处于不对等的劣势地位,为切实保障参保农民的公平性,在新农合制度的制定、执行、评估和监督等方面,还应该让农民选出代表,全程参与其中,扩大话语权,而不只是目前被动的接受者。所有方案对农民参与的组织模式、对话与磋商机制、监督与约束方式等问题都应有参合农民代表参与讨论。
综上,新农合制度作为一项新生事物,本身应允许其存在试错性,这一过程中有优点亦有缺点,对于统筹大病为主与参保农民公平的博弈与契约的讨论,我们可以视之为起点,视之为动力。
参考文献:
[1] 王俊华.中国新型农村合作医疗制度供给与实践需求研究[J].中国软科学,2007,(1),10-15.
[2] 谢小青, & 许成珍. (2009). 新型农村合作医疗制度的农民意愿和政策选择—基于安徽省农户调查数据的实证研究. 中国软科学(9), 60-67.
[3] 朴英爱, & 任苒. (2009). 新型农村合作医疗可持续发展研究. 中国卫生经济, 28(8), 30-33.
[4] 刘英玲, & 阎锋. (2009). 新型农村合作医疗供方管理模式探究. 中国卫生经济, 28(7), 34-35.
[5] 张飞, 陈嫣, 张东霞, & 田庆丰. (2009). 河南新型农村合作医疗制度参合农民住院经济风险分析. 郑州大学学报(医学版)44(2), 343-345.
[6] 薛萍, 谷玉梅, 雷卫河, & 田庆丰. (2009). 河南省新型农村合作医疗试点县农民出院原因分析. 河南预防医学杂志20(5), 337-339.
[7] 李明珠. (2009). 国外农村医疗保障制度对中国的启示. 商场现代化(9), 44-45.
【关键词】新农合制度;统筹大病;公平性;契约
中图分类号:D922 文献标识码:A 文章编号:1009-8283(2010)06-0276-01
1 问题的提出
新农合,即新型农村合作医疗制度,指的是由政府组织、引导,支持农民自愿参加,个人、集体和政府等多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年开始,新农合制度的实施在一定程度上起到了消除农村贫困,提升农村人力资源能力,维护农民生存健康权的积极作用,得到政府和社会各界的充分重视。这一制度实施过程中也存在一些问题,近年来大家研究的重点主要集中在其实施过程中相关法律法规缺位、补偿机制不合理、“供方诱导需求”现象突出、乡村两级医疗卫生机构服务水平不高等方面,笔者也同意只有解决好这些问题,才有助于发展统筹城乡,推动社会主义新农村建设,从而从根本上防止农民因病致贫,因病返贫,进而整体推进农村公共卫生改革的步伐。但纵观上述列举问题,笔者认为,从制度设计的根源上考察,导致他们出现的根本原因是新农合以“大病统筹为主”的制度设计理念与现实社会参保农民公平性博弈较量。那么,新农合制度实施过程中,两者又是如何博弈的呢?
2 博弈的现实表现
医疗保障作为一种准公共产品,具有显著的公益性特征,要求政府给予一定的投入支持,政府的参与是新农合制度得以正常运行的重要保证。但我们国家及地方的现实财力使得我们现在只能实行社会主义初级阶段特征的农民医保设计方案,即高水平、低覆盖,统大病,分阶段。
理论上来说,新农合的价值取向至少应该包含两个基本目标:一是坚守社会保障的首要原则,即维护医疗需求者的公平正义;二是坚守医疗保障过程的有效性原则,即通过减轻需求者的医疗成本,防范由疾病带来的经济风险,从而实现医疗保障制度的本质功能。而博弈论认为,现实中市场主体的决策总是相互影响的,一方的选择总是基于另一方的选择做出的,单个博弈主体的最优选择是其他主体选择的函数。新农合制度的成功与否取决于政府(管理者)、农民(需求者)和医疗机构(供给者)三方的合作。
耶鲁大学的汪宏等人曾运用logistic多元回归模型和“四部模型”研究农民参加合作医疗的概率、参加合作医疗者对卫生服务的利用及参合农民获得的净收益,得出在“低保费、高共付率”模式下,合作医疗存在着不公平性,很多学者希望人人受益实现公平,支持保小病,认为如果大多数农民没有享受到医疗保障的好处,就会削弱他们的参保积极性,并影响农民的就医行为。在试点实践中,大多地区不保门诊,使得低收入贫困家庭为了节省开支不看病,拖成大病,最后反而影响医疗基金的平衡。
从新农合制度实践的过程来看,在不同政府层级、医疗机构以及农民之间都存在着现实利益的博弈。地方财政困难会导致其政府信用缺失;近些年来医疗服务市场化改革使得医疗机构不愿意过多承担公共责任,同时由于医疗机构行业存在信息不对称及现有的“以药养医”的复合补偿模式,使得“供方诱导需求”现象频发;广大农民长期整体收入水平较低的现实境遇使得他们没有过多的支付能力,但刚性的医疗服务需求无时无刻不存在,这些矛盾相互交织,相互博弈,使得新农合制度面临着巨大的挑战。
3 博弈到契约的思路转换
有学者研究表明,任何一个有摩擦的交易环境中都会产生交易成本,交易成本是获得准确市场信息所需要的费用以及谈判和经常性契约的费用。新农合作为国家一项制度安排,能否转变思路,变政府、医疗机构和农民之间的博弈关系为契约关系?当然,实质上看这种契约关系也是一种交易关系,自然也会发生交易成本,摩擦也会存在,但参保农民就医按照规定的补偿比例报销就不仅仅是理论上的受益,政府及医疗单位契约精神的前提可以使得两者贯彻效率的提高,從而使得农民从医疗交易行为中付出额外成本的减小,实际补偿所得扩大。
新农合的实行重在解决农民大病问题,大病统筹基金占新型农村合作医疗总基金的绝大部分,而门诊的小病医疗费用大多由农民自己付出。笔者认为,国家实施的以保大病为主要目标与农民大病小病一起保障需求的目标的矛盾,与国家为了解决农民因患大病致贫、返贫的初衷并无根本上的理念冲突,而只是发展水平的阶段性矛盾,将新制度目标设定为以统筹大病为主的农民大病医疗保险,是国家关注农民健康状况的意志,试图摆脱传统医疗低水平高覆盖率模式,但限于现有经济能力,落脚于大病医疗保险上。农民对新制度的期望是全面的医疗保障,希望花最少的钱来解决看病难问题,资金投向倾向于预防常见病、多发病;政府的补贴则倾向用于治病,二者的现实矛盾如果能够转换成契约思路,不失为解决现实困境的一条途径。
具体到契约精神取代博弈理论的构想,完全可以借鉴有关国家的经验,基金运作方式采取托管的方式,通过公开招标的方式,委托中标商业保险公司进行统一的业务管理。政府在此过程中主要行使监督与服务职能,尽可能不直接参与业务运作。保险公司作为受托方,承担托管、赔付及赔付审核等管理职能。基金的征缴和监督管理、与医疗服务机构的协调等职能则由政府及农民代表来承担。
由于农民本身处于不对等的劣势地位,为切实保障参保农民的公平性,在新农合制度的制定、执行、评估和监督等方面,还应该让农民选出代表,全程参与其中,扩大话语权,而不只是目前被动的接受者。所有方案对农民参与的组织模式、对话与磋商机制、监督与约束方式等问题都应有参合农民代表参与讨论。
综上,新农合制度作为一项新生事物,本身应允许其存在试错性,这一过程中有优点亦有缺点,对于统筹大病为主与参保农民公平的博弈与契约的讨论,我们可以视之为起点,视之为动力。
参考文献:
[1] 王俊华.中国新型农村合作医疗制度供给与实践需求研究[J].中国软科学,2007,(1),10-15.
[2] 谢小青, & 许成珍. (2009). 新型农村合作医疗制度的农民意愿和政策选择—基于安徽省农户调查数据的实证研究. 中国软科学(9), 60-67.
[3] 朴英爱, & 任苒. (2009). 新型农村合作医疗可持续发展研究. 中国卫生经济, 28(8), 30-33.
[4] 刘英玲, & 阎锋. (2009). 新型农村合作医疗供方管理模式探究. 中国卫生经济, 28(7), 34-35.
[5] 张飞, 陈嫣, 张东霞, & 田庆丰. (2009). 河南新型农村合作医疗制度参合农民住院经济风险分析. 郑州大学学报(医学版)44(2), 343-345.
[6] 薛萍, 谷玉梅, 雷卫河, & 田庆丰. (2009). 河南省新型农村合作医疗试点县农民出院原因分析. 河南预防医学杂志20(5), 337-339.
[7] 李明珠. (2009). 国外农村医疗保障制度对中国的启示. 商场现代化(9), 44-45.