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【摘要】目的：观察严重pilon骨折采用切开复位钢板内固定治疗的效果。方法：对42例严重pilon骨折患者均给予分期切开复位内固定治疗，出入院时时进行伤口处理及临时固定，待两周后进行切开复位内固定进行治疗，并观察其疗效。结果：患者均治愈出院。结论：分期切开复位内固定手术具有传统一期切开复位内固定的优势，并为软组织的恢复创造条件，对治疗严重pilon效果良好，值得在临床推广。
【关键词】pilon骨折；切开复位内固定；分阶段 疗效
关于pilon骨折的治疗手段比较丰富包括：保守治疗、切开复位内固定和外固定治疗。但是由于骨折本身较差的预后，每一种治疗方案都有明显的缺陷，保守治疗无法复位关节面移位，一期切开复位内固定增加软组织损伤并破坏寡合周围血供，外固定效果不佳且针道感染很难避免，自Sirkin于1998年提出分期切开复位内固定治疗pilon骨折的理念之后，越来越多的医师开始尝试这种方案。下面就分阶段切开复位内固定治疗严重pilon骨折进行效果观察
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年1月~2011年8月入院治疗的42例经X光检查确诊为pilonⅢ骨折患者分别进行切开复位内固定方法进行治疗其中开放性骨折14例，闭合性骨折28例，跟踪随8～24个月，并收集资料，就治疗效果进行观察分析。
1.2 治疗方法对患者初入院时进行伤口处理机临时固定，待两周后进行切开复位内固定进行治疗。
内固定方法：1.体位 采用仰卧位。2.切口 用小腿前侧切口。显露时不要做皮下分离，注意保存软组织与骨膜间的联系，保持最少的骨膜剥离，以保持小腿皮肤和骨折端的血液供应。3.复位 助手将骨折两端进行肢体反向牵引，术者用骨膜剥离器撬开骨折端并进行复位，对准骨的棱角进行复位，同时避免旋转位移。4.内固定 螺旋折和斜折均采用1~2枚螺钉或加压螺钉进行固定，避免过多损伤减少损伤，利于愈合。对就医晚及陈旧性胫骨横断裂骨折，则进行髓内针或挤压钢板固定。对于骨折部位与筋骨中，下段交界处的骨折，在切开复位内固定的同时进行植骨，促进愈合。5.术后 做长腿石膏托固定下肢于膝屈20°，于2周后拆线，改用管形石膏或小夹板进行固定，直至骨折愈合。
1.3 生活质量评价，应用WHO生活质量量表,分数范围为0~100分, 得分越高说明生活的质量越高。
1.4 统计学处理 数据均应用SPSS13.0进行分析, 组间比较均应用t 检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
由上表可知，本組病例均获跟踪随访，时间为8～24个月，平均12个月，手术后恢复良好PilonⅢpilonII生活质量均有提高，但是pilonII明显高于 PilonⅢ。
3 结论
Pilon骨折是关节内骨折中较难治疗的一种创伤，由于常发生于胫骨干骺端粉碎性骨折，且局部骨组织丢失严重，软组织血运及条件差，常常并发软组织损伤，给骨折的复位，固定及愈合带来诸多困难。
按照最为常用的Ruedi2Allgower分类pilon共分3类。Ⅰ型：指累及关节面却移位的劈裂骨折；Ⅱ型：指累及关节面并有移位的劈裂骨折，但是骨折粉碎度较轻；Ⅲ型：指累计干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
pilon骨折的特征低干骺端不同程度的压缩、分水性骨折、高度不稳定性、关节软骨的原发性损伤。治疗上主要采用腓骨骨折的复位固定，胫骨远端关节面的重建，在干骺端骨缺损处植骨，重新连接骨干与干骺端的方法进行治疗。
针对骨折的情况现今临床上主要采取以下方法进行治疗：
1）、切开复位内固定手术：
该手术的特点是：切口要足够长：以准确复位骨折关节面；复位并固定腓骨，植骨充分以支撑关节面不塌陷；X射线监视下及时调整复位情况；术后适当制动，早期即可活动。据报道该方法的不愈合率达18％，关节融合率为27％，浅部感染达20％，关节融合率为27％，骨化性肌炎发生率17％，创伤性关节炎者54％，还有42％的患者是畸形愈合。经随访17个月后关节功能恢复良好。
2）有限内固定结合外固定支架:
该手术的特点是：外固定支架具有创伤小，容易掌握、固定牢固、方便调整骨折端紧密度、便于伤口换药、便于早期能活动等优点而受到亲睐。临床上也越来越多的人倾向于使用有限内固定结合外固定支架进行pilon骨折治疗。有结果表明有限内固定结合外固架的治疗是一种非常满意的治疗方法，在治疗时间上没有明显差别，虽然两者结合的方法较单一，但使用更能有效的减少手术并发症的发生，认为有限内固定结合外固架的治疗是对骨骼及软组织均损伤严重的患者最佳的选择，但是对于软组织条件好的患者采取改治疗方法时并不比其他方法更显优势。
3）分布延期切开复位内固定术：
该手术特点是：主要是针对严重软组织损伤或粉碎性的pilon骨折患者或者是延误治疗的患者而采取的治疗方法，因其往往不能立即进行内固定术，通常主张进行分布延期切开复位内固定术Blauth等对三种Pilon骨折的治疗方法进行回顾性研究，认为分步延期切开复位内固定术的治疗方法对于严重软组织损伤患者有较好的疗效，优于单纯的内固定或外固定治疗方法。[1]认为该种方法能很好的保护软组织，对于关节重建起到良好的辅助作用。
Pilon骨折虽然在临床治疗手段上不断地更新，修正，但是仍然存在并发症，伤残率高的诸多的问题，因此术后的复位治疗也由显重要。良好的复位稳定的固定和早期的功能性锻炼是保证骨折愈合和功能锻练恢复的关键，因pilon骨折常常伴随腓骨骨折，因距骨随外踝的位移而移位，而且腓骨的长度和远端腓骨的旋转在保持胫腓关节上至关重要,所以固定腓骨非常重要。【2】如果腓骨骨折的远端未达到解剖复位或固定不牢靠，必然会导致外踝的上移，从而使踝穴增宽，引起踝关节运动轴的改变，最终导致创伤性关节炎的发生。
功能锻炼时骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。遵循动静结合，主动被动运动结合，循序渐进的原则。【3】只有充分发挥患者的自主性，积极性，并结合患者自身的锻炼，配合相应的治疗治疗，才能促进骨愈合和功能的恢复，同时也能有效的防止创伤性关节炎等并发症的发生。
参考文献
[1] Blauth M, Basstian C, Krettek C,et al. Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures: a study of three techniques[J].J Orthop Trauma, 2001, 3: 153-160.
[2] 王呈,李莹,王满宜等.分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗B、C型Pilon骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(48):9095-9099.DOI:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.48.039.
[3] 程志滨,刘红光,蔡斌等.延期切开内固定结合超关节外固定支架治疗严重Pilon骨折15例[J].中医药导报,2010,16(9):63-64
【关键词】pilon骨折；切开复位内固定；分阶段 疗效
关于pilon骨折的治疗手段比较丰富包括：保守治疗、切开复位内固定和外固定治疗。但是由于骨折本身较差的预后，每一种治疗方案都有明显的缺陷，保守治疗无法复位关节面移位，一期切开复位内固定增加软组织损伤并破坏寡合周围血供，外固定效果不佳且针道感染很难避免，自Sirkin于1998年提出分期切开复位内固定治疗pilon骨折的理念之后，越来越多的医师开始尝试这种方案。下面就分阶段切开复位内固定治疗严重pilon骨折进行效果观察
1 资料与方法
1.1一般资料 2009年1月~2011年8月入院治疗的42例经X光检查确诊为pilonⅢ骨折患者分别进行切开复位内固定方法进行治疗其中开放性骨折14例，闭合性骨折28例，跟踪随8～24个月，并收集资料，就治疗效果进行观察分析。
1.2 治疗方法对患者初入院时进行伤口处理机临时固定，待两周后进行切开复位内固定进行治疗。
内固定方法：1.体位 采用仰卧位。2.切口 用小腿前侧切口。显露时不要做皮下分离，注意保存软组织与骨膜间的联系，保持最少的骨膜剥离，以保持小腿皮肤和骨折端的血液供应。3.复位 助手将骨折两端进行肢体反向牵引，术者用骨膜剥离器撬开骨折端并进行复位，对准骨的棱角进行复位，同时避免旋转位移。4.内固定 螺旋折和斜折均采用1~2枚螺钉或加压螺钉进行固定，避免过多损伤减少损伤，利于愈合。对就医晚及陈旧性胫骨横断裂骨折，则进行髓内针或挤压钢板固定。对于骨折部位与筋骨中，下段交界处的骨折，在切开复位内固定的同时进行植骨，促进愈合。5.术后 做长腿石膏托固定下肢于膝屈20°，于2周后拆线，改用管形石膏或小夹板进行固定，直至骨折愈合。
1.3 生活质量评价，应用WHO生活质量量表,分数范围为0~100分, 得分越高说明生活的质量越高。
1.4 统计学处理 数据均应用SPSS13.0进行分析, 组间比较均应用t 检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
由上表可知，本組病例均获跟踪随访，时间为8～24个月，平均12个月，手术后恢复良好PilonⅢpilonII生活质量均有提高，但是pilonII明显高于 PilonⅢ。
3 结论
Pilon骨折是关节内骨折中较难治疗的一种创伤，由于常发生于胫骨干骺端粉碎性骨折，且局部骨组织丢失严重，软组织血运及条件差，常常并发软组织损伤，给骨折的复位，固定及愈合带来诸多困难。
按照最为常用的Ruedi2Allgower分类pilon共分3类。Ⅰ型：指累及关节面却移位的劈裂骨折；Ⅱ型：指累及关节面并有移位的劈裂骨折，但是骨折粉碎度较轻；Ⅲ型：指累计干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
pilon骨折的特征低干骺端不同程度的压缩、分水性骨折、高度不稳定性、关节软骨的原发性损伤。治疗上主要采用腓骨骨折的复位固定，胫骨远端关节面的重建，在干骺端骨缺损处植骨，重新连接骨干与干骺端的方法进行治疗。
针对骨折的情况现今临床上主要采取以下方法进行治疗：
1）、切开复位内固定手术：
该手术的特点是：切口要足够长：以准确复位骨折关节面；复位并固定腓骨，植骨充分以支撑关节面不塌陷；X射线监视下及时调整复位情况；术后适当制动，早期即可活动。据报道该方法的不愈合率达18％，关节融合率为27％，浅部感染达20％，关节融合率为27％，骨化性肌炎发生率17％，创伤性关节炎者54％，还有42％的患者是畸形愈合。经随访17个月后关节功能恢复良好。
2）有限内固定结合外固定支架:
该手术的特点是：外固定支架具有创伤小，容易掌握、固定牢固、方便调整骨折端紧密度、便于伤口换药、便于早期能活动等优点而受到亲睐。临床上也越来越多的人倾向于使用有限内固定结合外固定支架进行pilon骨折治疗。有结果表明有限内固定结合外固架的治疗是一种非常满意的治疗方法，在治疗时间上没有明显差别，虽然两者结合的方法较单一，但使用更能有效的减少手术并发症的发生，认为有限内固定结合外固架的治疗是对骨骼及软组织均损伤严重的患者最佳的选择，但是对于软组织条件好的患者采取改治疗方法时并不比其他方法更显优势。
3）分布延期切开复位内固定术：
该手术特点是：主要是针对严重软组织损伤或粉碎性的pilon骨折患者或者是延误治疗的患者而采取的治疗方法，因其往往不能立即进行内固定术，通常主张进行分布延期切开复位内固定术Blauth等对三种Pilon骨折的治疗方法进行回顾性研究，认为分步延期切开复位内固定术的治疗方法对于严重软组织损伤患者有较好的疗效，优于单纯的内固定或外固定治疗方法。[1]认为该种方法能很好的保护软组织，对于关节重建起到良好的辅助作用。
Pilon骨折虽然在临床治疗手段上不断地更新，修正，但是仍然存在并发症，伤残率高的诸多的问题，因此术后的复位治疗也由显重要。良好的复位稳定的固定和早期的功能性锻炼是保证骨折愈合和功能锻练恢复的关键，因pilon骨折常常伴随腓骨骨折，因距骨随外踝的位移而移位，而且腓骨的长度和远端腓骨的旋转在保持胫腓关节上至关重要,所以固定腓骨非常重要。【2】如果腓骨骨折的远端未达到解剖复位或固定不牢靠，必然会导致外踝的上移，从而使踝穴增宽，引起踝关节运动轴的改变，最终导致创伤性关节炎的发生。
功能锻炼时骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。遵循动静结合，主动被动运动结合，循序渐进的原则。【3】只有充分发挥患者的自主性，积极性，并结合患者自身的锻炼，配合相应的治疗治疗，才能促进骨愈合和功能的恢复，同时也能有效的防止创伤性关节炎等并发症的发生。
参考文献
[1] Blauth M, Basstian C, Krettek C,et al. Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures: a study of three techniques[J].J Orthop Trauma, 2001, 3: 153-160.
[2] 王呈,李莹,王满宜等.分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗B、C型Pilon骨折的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(48):9095-9099.DOI:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.48.039.
[3] 程志滨,刘红光,蔡斌等.延期切开内固定结合超关节外固定支架治疗严重Pilon骨折15例[J].中医药导报,2010,16(9):63-64