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摘要：目的：探讨胸腺切除术治疗重症肌无力患者的围手术期护理。方法：回顾性分析和总结58 例重症肌无力患者进行扩大胸腺切除术的围手术期护理特点。结果：58 例病人无手术及住院死亡。46例病人肌无力症状缓解，12 例症状较术前改善。结论：术前控制呼吸道感染改善肺功能，术后加强呼吸道护理，合理有效地使用抗胆碱酯酶药物，正确预防、判断及处理肌无力危象、胆碱能危象是护理关键，也是减少并发症、提高手术成功率的保证。
关键词：重症肌无力；围手术期；护理
重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。主要表现为眼睑下垂、复视、肢体无力、咀嚼和吞咽困难，严重者可致呼吸困难。手术切除胸腺治疗本病，病情缓解率可达80 % 。我科2012-2013 年入组58 例重症肌无力患者施行了扩大胸腺切除术，效果满意。现就护理经验总结如下：
1、资料与方法
1. 1、一般资料：本组病人58 例，其中男24 例，女34例，年龄4-65岁，按Osserman 标准分类法；可分为：局限眼肌型34 例，轻度累及全身型16 例，中度全身型8例。
1. 2、手术方法：本组病人均采用气管插管麻醉，行全胸腺切除加前纵隔脂肪组织广泛清扫术。
2 、围术期护理
2. 1、术前护理： ①术前心理护理：多和患者沟通，向其解释疾病的特点及加重诱因，如生气、过度疲劳、感冒、妊娠等可以加重疾病，列举成功的病例鼓励患者，使其树立信心，以最佳心理状态接受手术治疗。②术前呼吸道护理：病人的呼吸肌锻炼、控制呼吸道感染是术前准备的重要部分。每日练习深呼吸，以锻炼呼吸肌力。如病人吸烟，应力劝病人戒烟。术前应戒烟2 周，以避免支气管分泌物增多。如合并呼吸道感染者应遵医嘱使用抗生素治疗，控制感染后再行手术。③术前用药的观察与护理：根据医嘱，指导病人准时、准确服药。为减轻肌无力症状以利手术，通常术前应用抗胆碱酯酶药物。但如果用药不规范或不合理，就不能减轻肌无力症状而无法手术。因此，必须遵守用药三原则：一是要求护士必须掌握此类药物的机理、毒副作用。二是药物剂量要准确，发药时间要准时，必须是餐前30 分钟发药，从而减轻吞咽困难，以利于咀嚼。三是发药、送水到床前，必须等病人服下药后方能离开，避免患者遗忘服药。且抗胆碱能药物一直服用至手术日晨。如有使用激素治疗患者术前一周要停药，停药要逐渐减量，以防胃出血和应激性溃疡的发生。如果患者在服药过程中出现大便次数增多或出现毒蕈碱样反应，如：瞳孔缩小、结膜充血、流泪、鼻涕和唾液分泌增多，肌无力迅速进行性加重，此时为用抗胆碱酯酶药物过量，应及时报告医生，予以处理。本组58例病人术前口服嗅吡斯的明90～240 mg Qd。密切观察患者用药后反应，发生腹痛3例、大便次数增加5例，均予调整口服嗅吡斯的明剂量、对症处理后上述症状消失。
2. 2、术后护理：
2.2.1、呼吸支持 因麻醉、手术、药物等因素可加重肌无力，主要是呼吸肌和吞咽肌，术后肌无力危象多发生于48-72 小时，呼吸肌乏力可导致通气不足，不能维持换气功能。如术后采用人工呼吸机维持呼吸可使麻痹的呼吸肌得以充分恢复，机体免疫功能得以充分调整，有利于呼吸功能的重新建立。本组8例病人术后保留气管插管行呼吸机支持呼吸至术后24 小时。对Ⅱ型以上的患者应根据病人自主呼吸恢复的情况，适当延长呼吸机辅助呼吸的时间。一旦发生术后肌无力危象，即病人有呼吸无力、胸廓和腹部无明显起伏、发绀、末梢血氧饱和度明显下降；咳嗽排痰困难、吞咽无力呼吸道分泌物积聚不能有效清除；或合并有休克等症状。
2.2.2、密切观察生命体征、血氧饱和度变化：每小时记录血压、脉搏、呼吸、体温和血氧饱和度变化至病情稳定，尤其注意血氧饱和度变化。若患者出现烦躁不安、呼吸增快、大汗淋漓、面色潮红、血氧饱和度下降，则表示自主呼吸无力，马上予加大吸氧流量，监测血气分析，必要时联系重症监护室，转至重症监护室予气管管插管、呼吸机辅助呼吸。
2.2.3、加强呼吸道护理：病人因术后伤口疼痛咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，尤其用抗胆碱酯酶类药物后呼吸道分泌物更多，如不及时协助排痰可造成痰液阻塞呼吸道，致气体交换障碍。肺部感染是重症肌无力病人发生肌无力危象的主要诱因，因此，保持呼吸道通畅是关键。⑴常规氧气雾化，雾化吸入药液配制应注意禁止用庆大霉素，雾化时尽量予半卧位或者坐位，同时指导患者进行深吸气，有利于药液充分到达支气管及肺内，氧气雾化后协助患者拍背排痰。⑵鼓励并协助患者进行有效咳嗽、排痰。由于患者术后伤口疼痛，不敢用力咳嗽、咳痰，指导患者咳嗽时轻轻按压伤口，必要时予胸带加压包扎伤口，有利于减低咳嗽时伤口张力，从而减轻了伤口疼痛更有利于患者术后咳嗽、咳痰，预防术后肺部感染。⑶指导患者进行呼吸功能锻炼，增加通气量。①腹式深呼吸：手术麻醉后患者意识恢复清醒即可开始练习，予半卧位，双手放于胸前下缘或肚脐下缘，由鼻子慢慢吸气，吸气时腹部慢慢鼓起，注意吸气时肩膀及上胸部要放松，不可以抬起或耸气。一呼一吸掌握在15秒种左右。即深吸气3-5秒，屏息1秒，然后慢呼气6-10秒。每天练习3次，每次30分钟。②应用三球式呼吸功能训练器进行吸气训练：患者取卧位或者半卧位，保持舒适体位，在术前指导患者进行呼吸功能训练，以利于与术后患者呼吸功能情况的比较；方法：首先设定出每天的目标值，含住含嘴缓慢吐气后慢慢地吸气使训练器升起，保持吸气并尽最大的努力，让球升起到最高点并保持2-3秒，松开含嘴缓缓地将气体排出，在每次深呼吸后，调整呼吸，循序渐进，成人达到1000ML以上，小儿达到500-600ML，每次进行10-15分钟，每天3次。每次使用后，将呼吸训练器的咬嘴用水清洗、晾干、放回袋中备用。⑷协助口腔护理⑸指导患者多饮水，以利于痰液的稀释排出。
2.2.4、重症肌无力危象的观察和护理 由于重症肌无力行胸腺瘤切除后，病人对抗胆碱酯酶药物的敏感性大大提高，且大多数危重肌无力病人抗胆碱酯酶药物的治疗量与中毒量十分接近，故用药须相当谨慎，一旦用药过量便可发生胆碱酯酶危象。护士在执行医嘱时一定要准确及时。胆碱酯酶危象的表现是病人瞳孔明显缩小、眼泪、唾液、呼吸道分泌物大量增多；体格检查有肌束颤动、肠鸣音亢进、心率减慢，如静脉注射阿托品，上述症状可有缓解。肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦燥不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出，致严重缺氧严重者引起急性心力衰竭。此型特点是新斯的明用药不足。所以在使用抗胆碱酯酶药物的过程中，必须做到合理，准确，认真观察用药后的反应，正确鉴别这两种危象。本组3 例术后出现重症肌无力危象，因发现及时，处理得当，经呼吸机辅助呼吸，应用大量抗胆碱酯酶药物及免疫抑制剂，上机后第1-2天脱离呼吸机，转危为安。 2.2.5、控制肺部感染 肺部感染是诱发肌无力危象的常见原因，当危象发生后又加重了肺部感染，形成了一个恶性循环。肺部感染是肌无力危象死亡的一个主要原因。遵医嘱使用有效的广谱抗生素预防肺部感染，可用青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类，忌用氨基糖甙类、多黏菌素、四环素族抗生素，因这类药物能减少神经2肌肉接头部乙酰胆碱的含量，加重病人的肌无力症状。此外，应加强呼吸道管理。
2.2.6、遵医嘱用药： ①合理应用抗胆碱酯酶类及肾上腺皮质激素类药物，对于有咀嚼无力者新斯的明应在饭前30分钟服用。②避免使用干扰神经肌肉传导的药物，如氨基糖苷类抗生素（如链霉素、庆大霉素） 和麻醉镇痛药（如奎宁、氯丙嗪、杜冷丁等） 。
2.2.7、胸腔闭式引流管的护理： ①麻醉清醒后，即协助病人取半卧位。②保持管道的密闭和无菌。③保持引流通畅。④观察引流液的量、颜色、性状。
2.2.8、疼痛的护理：教会病人运用腹式呼吸，术后胸部予胸带加压包扎，减轻疼痛；协助病人采取舒适的卧位，避免由于引流管移动、牵拉所引起的疼痛；为病人创造安静、舒适的环境，采取非药物措施减轻疼痛：如听音乐，松弛疗法等。
2.2.9、营养支持：保证营养的摄入，是增强机体抵抗力和预防感染的重要环节。患者术后6小时无恶心、呕吐可给予少量饮水，术后第一天予半流饮食，进食后无诉腹部不适，术后第二天可恢复正常饮食，饮食应注意多样化、平衡饮食，少喝冷饮以免损伤脾胃，多喝温度适宜的温水、汤类（以37-45摄氏度为佳）。应少吃寒凉的食物：如苦瓜、绿豆、海带、紫菜、黄花菜、西瓜之类食物。对于面色偏白、流口水、四肢不温腰酸的脾肾虚肌无力患者可吃一些黑芝麻红糖粥、桂圆鸡肝粥等，患者可多吃些温补、富含蛋白、维生素的食物：如牛肉、猪肉、羊肉、鸡蛋、牛奶、花生、苹果、葡萄、橙子等。
2.2.10、术后锻炼与康复指导：鼓励病人术后早期下床活动，尽早恢复功能锻炼。如：进行腹式呼吸、呼吸功能锻炼等。指导病人活动量应逐渐增强，避免劳累，育龄妇女应避孕，不可随意增减抗胆碱酯酶药物服用量，坚持遵医嘱合理治疗。
2.2.11、 健康教育 病人术后症状明显减轻或消失，易使病人淡化服药的作用，因此用药指导尤为重要；（1 ）反复强调手术和药物相结合的重要性。（2 ）出院时帮助病人制定药物服用情况表，列出每日服药的时间、剂量及机体反应以指导治疗。（3 ）慎重保管药物，家属督促检查服药情况，防止患者漏服或少服而影响治疗效果。（4 ）告之病人和家属慎用镇静药，禁用对神经- 肌肉接头有阻止作用的抗生素，如链霉素、卡那霉素等。（5 ）减少诱因，避免过度疲劳、腹泻和上呼吸道感染等因素。（6 ）避免情绪紧张，保持良好心态。（7 ）定期复查。
3、结论
术前心理护理，控制呼吸道感染，改善肺功能；术后加强病情观察和呼吸道护理，合理运用抗胆碱酯酶药物，正确预防、判断及处理肌无力危象、胆碱能危象是护理关键，也是减少并发症，提高手术成功率的保证。
参考文献：
1、陈文虎，主编. 重症肌无力. 胸外科特色治疗技术，2004 ，5 ：273～281.
2、丁顺英，兰红，徐梅英，张清勇；重症肌无力的围术期护理[J]；中国误诊学杂志；2005年03期
3、曾桂萍，何云仙，谭玉珊；围手术期病人的心理护理[J]；医学信息（中旬刊）；2011年07期
关键词：重症肌无力；围手术期；护理
重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。主要表现为眼睑下垂、复视、肢体无力、咀嚼和吞咽困难，严重者可致呼吸困难。手术切除胸腺治疗本病，病情缓解率可达80 % 。我科2012-2013 年入组58 例重症肌无力患者施行了扩大胸腺切除术，效果满意。现就护理经验总结如下：
1、资料与方法
1. 1、一般资料：本组病人58 例，其中男24 例，女34例，年龄4-65岁，按Osserman 标准分类法；可分为：局限眼肌型34 例，轻度累及全身型16 例，中度全身型8例。
1. 2、手术方法：本组病人均采用气管插管麻醉，行全胸腺切除加前纵隔脂肪组织广泛清扫术。
2 、围术期护理
2. 1、术前护理： ①术前心理护理：多和患者沟通，向其解释疾病的特点及加重诱因，如生气、过度疲劳、感冒、妊娠等可以加重疾病，列举成功的病例鼓励患者，使其树立信心，以最佳心理状态接受手术治疗。②术前呼吸道护理：病人的呼吸肌锻炼、控制呼吸道感染是术前准备的重要部分。每日练习深呼吸，以锻炼呼吸肌力。如病人吸烟，应力劝病人戒烟。术前应戒烟2 周，以避免支气管分泌物增多。如合并呼吸道感染者应遵医嘱使用抗生素治疗，控制感染后再行手术。③术前用药的观察与护理：根据医嘱，指导病人准时、准确服药。为减轻肌无力症状以利手术，通常术前应用抗胆碱酯酶药物。但如果用药不规范或不合理，就不能减轻肌无力症状而无法手术。因此，必须遵守用药三原则：一是要求护士必须掌握此类药物的机理、毒副作用。二是药物剂量要准确，发药时间要准时，必须是餐前30 分钟发药，从而减轻吞咽困难，以利于咀嚼。三是发药、送水到床前，必须等病人服下药后方能离开，避免患者遗忘服药。且抗胆碱能药物一直服用至手术日晨。如有使用激素治疗患者术前一周要停药，停药要逐渐减量，以防胃出血和应激性溃疡的发生。如果患者在服药过程中出现大便次数增多或出现毒蕈碱样反应，如：瞳孔缩小、结膜充血、流泪、鼻涕和唾液分泌增多，肌无力迅速进行性加重，此时为用抗胆碱酯酶药物过量，应及时报告医生，予以处理。本组58例病人术前口服嗅吡斯的明90～240 mg Qd。密切观察患者用药后反应，发生腹痛3例、大便次数增加5例，均予调整口服嗅吡斯的明剂量、对症处理后上述症状消失。
2. 2、术后护理：
2.2.1、呼吸支持 因麻醉、手术、药物等因素可加重肌无力，主要是呼吸肌和吞咽肌，术后肌无力危象多发生于48-72 小时，呼吸肌乏力可导致通气不足，不能维持换气功能。如术后采用人工呼吸机维持呼吸可使麻痹的呼吸肌得以充分恢复，机体免疫功能得以充分调整，有利于呼吸功能的重新建立。本组8例病人术后保留气管插管行呼吸机支持呼吸至术后24 小时。对Ⅱ型以上的患者应根据病人自主呼吸恢复的情况，适当延长呼吸机辅助呼吸的时间。一旦发生术后肌无力危象，即病人有呼吸无力、胸廓和腹部无明显起伏、发绀、末梢血氧饱和度明显下降；咳嗽排痰困难、吞咽无力呼吸道分泌物积聚不能有效清除；或合并有休克等症状。
2.2.2、密切观察生命体征、血氧饱和度变化：每小时记录血压、脉搏、呼吸、体温和血氧饱和度变化至病情稳定，尤其注意血氧饱和度变化。若患者出现烦躁不安、呼吸增快、大汗淋漓、面色潮红、血氧饱和度下降，则表示自主呼吸无力，马上予加大吸氧流量，监测血气分析，必要时联系重症监护室，转至重症监护室予气管管插管、呼吸机辅助呼吸。
2.2.3、加强呼吸道护理：病人因术后伤口疼痛咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，尤其用抗胆碱酯酶类药物后呼吸道分泌物更多，如不及时协助排痰可造成痰液阻塞呼吸道，致气体交换障碍。肺部感染是重症肌无力病人发生肌无力危象的主要诱因，因此，保持呼吸道通畅是关键。⑴常规氧气雾化，雾化吸入药液配制应注意禁止用庆大霉素，雾化时尽量予半卧位或者坐位，同时指导患者进行深吸气，有利于药液充分到达支气管及肺内，氧气雾化后协助患者拍背排痰。⑵鼓励并协助患者进行有效咳嗽、排痰。由于患者术后伤口疼痛，不敢用力咳嗽、咳痰，指导患者咳嗽时轻轻按压伤口，必要时予胸带加压包扎伤口，有利于减低咳嗽时伤口张力，从而减轻了伤口疼痛更有利于患者术后咳嗽、咳痰，预防术后肺部感染。⑶指导患者进行呼吸功能锻炼，增加通气量。①腹式深呼吸：手术麻醉后患者意识恢复清醒即可开始练习，予半卧位，双手放于胸前下缘或肚脐下缘，由鼻子慢慢吸气，吸气时腹部慢慢鼓起，注意吸气时肩膀及上胸部要放松，不可以抬起或耸气。一呼一吸掌握在15秒种左右。即深吸气3-5秒，屏息1秒，然后慢呼气6-10秒。每天练习3次，每次30分钟。②应用三球式呼吸功能训练器进行吸气训练：患者取卧位或者半卧位，保持舒适体位，在术前指导患者进行呼吸功能训练，以利于与术后患者呼吸功能情况的比较；方法：首先设定出每天的目标值，含住含嘴缓慢吐气后慢慢地吸气使训练器升起，保持吸气并尽最大的努力，让球升起到最高点并保持2-3秒，松开含嘴缓缓地将气体排出，在每次深呼吸后，调整呼吸，循序渐进，成人达到1000ML以上，小儿达到500-600ML，每次进行10-15分钟，每天3次。每次使用后，将呼吸训练器的咬嘴用水清洗、晾干、放回袋中备用。⑷协助口腔护理⑸指导患者多饮水，以利于痰液的稀释排出。
2.2.4、重症肌无力危象的观察和护理 由于重症肌无力行胸腺瘤切除后，病人对抗胆碱酯酶药物的敏感性大大提高，且大多数危重肌无力病人抗胆碱酯酶药物的治疗量与中毒量十分接近，故用药须相当谨慎，一旦用药过量便可发生胆碱酯酶危象。护士在执行医嘱时一定要准确及时。胆碱酯酶危象的表现是病人瞳孔明显缩小、眼泪、唾液、呼吸道分泌物大量增多；体格检查有肌束颤动、肠鸣音亢进、心率减慢，如静脉注射阿托品，上述症状可有缓解。肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦燥不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出，致严重缺氧严重者引起急性心力衰竭。此型特点是新斯的明用药不足。所以在使用抗胆碱酯酶药物的过程中，必须做到合理，准确，认真观察用药后的反应，正确鉴别这两种危象。本组3 例术后出现重症肌无力危象，因发现及时，处理得当，经呼吸机辅助呼吸，应用大量抗胆碱酯酶药物及免疫抑制剂，上机后第1-2天脱离呼吸机，转危为安。 2.2.5、控制肺部感染 肺部感染是诱发肌无力危象的常见原因，当危象发生后又加重了肺部感染，形成了一个恶性循环。肺部感染是肌无力危象死亡的一个主要原因。遵医嘱使用有效的广谱抗生素预防肺部感染，可用青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类，忌用氨基糖甙类、多黏菌素、四环素族抗生素，因这类药物能减少神经2肌肉接头部乙酰胆碱的含量，加重病人的肌无力症状。此外，应加强呼吸道管理。
2.2.6、遵医嘱用药： ①合理应用抗胆碱酯酶类及肾上腺皮质激素类药物，对于有咀嚼无力者新斯的明应在饭前30分钟服用。②避免使用干扰神经肌肉传导的药物，如氨基糖苷类抗生素（如链霉素、庆大霉素） 和麻醉镇痛药（如奎宁、氯丙嗪、杜冷丁等） 。
2.2.7、胸腔闭式引流管的护理： ①麻醉清醒后，即协助病人取半卧位。②保持管道的密闭和无菌。③保持引流通畅。④观察引流液的量、颜色、性状。
2.2.8、疼痛的护理：教会病人运用腹式呼吸，术后胸部予胸带加压包扎，减轻疼痛；协助病人采取舒适的卧位，避免由于引流管移动、牵拉所引起的疼痛；为病人创造安静、舒适的环境，采取非药物措施减轻疼痛：如听音乐，松弛疗法等。
2.2.9、营养支持：保证营养的摄入，是增强机体抵抗力和预防感染的重要环节。患者术后6小时无恶心、呕吐可给予少量饮水，术后第一天予半流饮食，进食后无诉腹部不适，术后第二天可恢复正常饮食，饮食应注意多样化、平衡饮食，少喝冷饮以免损伤脾胃，多喝温度适宜的温水、汤类（以37-45摄氏度为佳）。应少吃寒凉的食物：如苦瓜、绿豆、海带、紫菜、黄花菜、西瓜之类食物。对于面色偏白、流口水、四肢不温腰酸的脾肾虚肌无力患者可吃一些黑芝麻红糖粥、桂圆鸡肝粥等，患者可多吃些温补、富含蛋白、维生素的食物：如牛肉、猪肉、羊肉、鸡蛋、牛奶、花生、苹果、葡萄、橙子等。
2.2.10、术后锻炼与康复指导：鼓励病人术后早期下床活动，尽早恢复功能锻炼。如：进行腹式呼吸、呼吸功能锻炼等。指导病人活动量应逐渐增强，避免劳累，育龄妇女应避孕，不可随意增减抗胆碱酯酶药物服用量，坚持遵医嘱合理治疗。
2.2.11、 健康教育 病人术后症状明显减轻或消失，易使病人淡化服药的作用，因此用药指导尤为重要；（1 ）反复强调手术和药物相结合的重要性。（2 ）出院时帮助病人制定药物服用情况表，列出每日服药的时间、剂量及机体反应以指导治疗。（3 ）慎重保管药物，家属督促检查服药情况，防止患者漏服或少服而影响治疗效果。（4 ）告之病人和家属慎用镇静药，禁用对神经- 肌肉接头有阻止作用的抗生素，如链霉素、卡那霉素等。（5 ）减少诱因，避免过度疲劳、腹泻和上呼吸道感染等因素。（6 ）避免情绪紧张，保持良好心态。（7 ）定期复查。
3、结论
术前心理护理，控制呼吸道感染，改善肺功能；术后加强病情观察和呼吸道护理，合理运用抗胆碱酯酶药物，正确预防、判断及处理肌无力危象、胆碱能危象是护理关键，也是减少并发症，提高手术成功率的保证。
参考文献：
1、陈文虎，主编. 重症肌无力. 胸外科特色治疗技术，2004 ，5 ：273～281.
2、丁顺英，兰红，徐梅英，张清勇；重症肌无力的围术期护理[J]；中国误诊学杂志；2005年03期
3、曾桂萍，何云仙，谭玉珊；围手术期病人的心理护理[J]；医学信息（中旬刊）；2011年07期