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【中图分类号】R544.1
【文献标识码】B
【文章编号】1002-8714（ 2019） 03-0227-02
1 前言
难治性高血压（refractory hypertension，以下简称RH）又称抵抗性高血压，是一种特殊类型的高血压，亦是一复杂的心血管症候群，若不及时诊治易导致较严重的靶器官损伤和高发心血管风险[1]。患者在改善生活方式的基础上，合理使用足量可耐受的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）1月以上，其血压仍未控制在140/90 mm Hg以下;对于患有糖尿病和肾脏疾病（肌酐值> 132.6μmol/L或尿蛋白排泄>300 mg/24 h）者，其血压应控制在130/80 mm Hg以下;对于老年单纯性收缩期高血压患者，其收缩压仍未降到160 mm Hg以下者，或服用4种或4种以上降压药物，其血压方能有效控制的称为RH[2]。
2 病史（摘要）
患者10年前发现血压升高，未及时控制血压，1年前出现头晕、头痛症状，自测血压较高（具体不详），遂就诊于我院，症状好转后出院。患者2天前患者发头晕、头痛伴双侧鼻腔流血，自测血压最高达200mmHg，故人院治疗。
入院诊断：左侧颈动脉狭窄，椎一基底动脉供血不足，高血压3级（很高危），陈旧性脑梗死。
治疗经过：
患者入科体检血压为176/68mmHg，心率65次/分，患者入院前口服硝苯地平控释片、替米沙坦氢氯噻嗪片、哌唑嗪片，降压效果不佳，故更改方案，予以硝苯地平控释片 厄贝沙坦氢氯噻嗪片联合治疗方案。患者有陈旧性脑梗死，因此同时对患者进行脑卒中二级预防，使用瑞舒伐他汀钙片调脂、稳定斑块，考虑患者血压较难控制，需进一步控制高血压，加用卡维地洛片。第十一日血压111/55mmHg，心率56次/分，患者血压控制平稳，无头晕症状、无其他不适主诉，办理出院。
3 讨论与分析
测量血压是确诊RH的主要诊断手段，患者高血压病史10余年，长期家庭测量，定期医院测量，可排除白大衣效应。患者未服用影响血压的药物，虽长期服用阿司匹林肠溶片，但阿司匹林作抗血小板用药时，用量较小，故不考虑其为造成患者难治性高血压的原因。患者一年前曾入我院治疗，当时控制血压方案为硝苯地平控释片、替米沙坦氢氯噻嗪片、哌唑嗪片，即包括四种降压药物，用药剂量充分，出院时血压控制平稳，本次入院时，口述仍服用该方案，但近期控制效果不佳，可诊断为RH[3]。
考虑患者高血压在联合使用四种降压药物仍然难以控制，应评估患者是否为继发性高血压。考虑患者既往无肾病史，故排除肾实质性继发性高血压;患者血钾耋3.5 mmol/L，肾素血管紧张素检查提示：肾素58.89pg/ml，醛固酮413.29pg/ml高肾素、高醛固酮，故排除原发性醛固酮增多症[4]。患者无嗜睡、乏力、精神行为失常、打鼾等阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床表现，无嗜铬细胞瘤造成的高血压临床多见阵发性高血压、头痛、心悸等相关表现，故暂予排除嗜铬细胞瘤继发性高血压[5]。
患者血压控制不佳，故对用药方案进行调整，在现方案基礎上，可考虑加用醛固酮抑制剂或α -β受体阻滞剂等[6]，故本次治疗方案将第四种药物改为α-β受体阻滞剂卡维地洛。ARB类药物可通过拮抗血管紧张素II，松弛血管平滑肌、对抗醛固酮、减少水钠潴留从而达到平稳有效降压、减轻心力衰竭症状，厄贝沙坦氢氯噻嗪片中厄贝沙坦含量为150mg，氢氯噻嗪12.5mg，小剂量的氢氯噻嗪利尿剂对代谢影响小，与其他降压药尤其是ACEI/ARB联用时可显著增加降压的疗效，同时氢氯噻嗪可拮抗厄贝沙坦导致的高血钾，两种药物制成复合制剂，因老年患者往往需要服用多种药物，使用复合制剂可以减少患者每次服药数量及次数，改善患者感受，使用合理。CCB选用硝苯地平控释片，该类药物可起到降压、降低心耗氧量、改善心肌供血等作用，选择使用控释制剂，可以达到更加平稳的降压效果，使用合理。卡维地洛同时具有β1受体阻滞作用和α受体阻滞作用以及钙拮抗作用，联用合理。
患者通过硝苯地平控释片 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 卡维地洛片降压治疗，血压逐渐稳定在140/90mmHg以内，治疗效果良好，治疗方案合理。
4 小结
RH的诊断对于患者的治疗至关重要，作为药学专业人员，关注患者病情的诊断并作出相应的用药指导至关重要，做好用药教育，告知患者最佳用药时间，注意干预患者的生活方式，提醒医生与患者联合使用药物避免使用影响降压效果的药物。
参考文献
[1]高平进，李华.难治性高血压诊治对策[J].中国实用内科杂志，2012， 32（1）：8-11
[2]Calhoun DA， Jones D， Textor S，et al.Resistant hypertension： diagnosis， evaluation.and treatment，a scientific statement from the American HeartAssociation professionaleducation committee of the council for high blood pressure research[J].Hypertension，2008. 51（6）：1403-1419
[3]陈莉，程文立.难治性高血压的病因和治疗研究进展[J].中国全科医学，2012， 15（26）：2974-2977
[4]Li NF， Yao XG， Zhu J， et al_ Higher levels of plasma TNF-alpha and neuropeptide Yin hypertensive patients with obstructive sleep apnea syndrome[J] Clin Exp Hypertens，2010， 32（1）：54-60
[5]中华医学会内分泌学分会肾上腺学组嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2016， 32（3）：181-187
[6]孙宁玲，霍勇，王继光，等难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J]中国介入心脏病学杂志，2013.5（6）： 5-12
【文献标识码】B
【文章编号】1002-8714（ 2019） 03-0227-02
1 前言
难治性高血压（refractory hypertension，以下简称RH）又称抵抗性高血压，是一种特殊类型的高血压，亦是一复杂的心血管症候群，若不及时诊治易导致较严重的靶器官损伤和高发心血管风险[1]。患者在改善生活方式的基础上，合理使用足量可耐受的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）1月以上，其血压仍未控制在140/90 mm Hg以下;对于患有糖尿病和肾脏疾病（肌酐值> 132.6μmol/L或尿蛋白排泄>300 mg/24 h）者，其血压应控制在130/80 mm Hg以下;对于老年单纯性收缩期高血压患者，其收缩压仍未降到160 mm Hg以下者，或服用4种或4种以上降压药物，其血压方能有效控制的称为RH[2]。
2 病史（摘要）
患者10年前发现血压升高，未及时控制血压，1年前出现头晕、头痛症状，自测血压较高（具体不详），遂就诊于我院，症状好转后出院。患者2天前患者发头晕、头痛伴双侧鼻腔流血，自测血压最高达200mmHg，故人院治疗。
入院诊断：左侧颈动脉狭窄，椎一基底动脉供血不足，高血压3级（很高危），陈旧性脑梗死。
治疗经过：
患者入科体检血压为176/68mmHg，心率65次/分，患者入院前口服硝苯地平控释片、替米沙坦氢氯噻嗪片、哌唑嗪片，降压效果不佳，故更改方案，予以硝苯地平控释片 厄贝沙坦氢氯噻嗪片联合治疗方案。患者有陈旧性脑梗死，因此同时对患者进行脑卒中二级预防，使用瑞舒伐他汀钙片调脂、稳定斑块，考虑患者血压较难控制，需进一步控制高血压，加用卡维地洛片。第十一日血压111/55mmHg，心率56次/分，患者血压控制平稳，无头晕症状、无其他不适主诉，办理出院。
3 讨论与分析
测量血压是确诊RH的主要诊断手段，患者高血压病史10余年，长期家庭测量，定期医院测量，可排除白大衣效应。患者未服用影响血压的药物，虽长期服用阿司匹林肠溶片，但阿司匹林作抗血小板用药时，用量较小，故不考虑其为造成患者难治性高血压的原因。患者一年前曾入我院治疗，当时控制血压方案为硝苯地平控释片、替米沙坦氢氯噻嗪片、哌唑嗪片，即包括四种降压药物，用药剂量充分，出院时血压控制平稳，本次入院时，口述仍服用该方案，但近期控制效果不佳，可诊断为RH[3]。
考虑患者高血压在联合使用四种降压药物仍然难以控制，应评估患者是否为继发性高血压。考虑患者既往无肾病史，故排除肾实质性继发性高血压;患者血钾耋3.5 mmol/L，肾素血管紧张素检查提示：肾素58.89pg/ml，醛固酮413.29pg/ml高肾素、高醛固酮，故排除原发性醛固酮增多症[4]。患者无嗜睡、乏力、精神行为失常、打鼾等阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床表现，无嗜铬细胞瘤造成的高血压临床多见阵发性高血压、头痛、心悸等相关表现，故暂予排除嗜铬细胞瘤继发性高血压[5]。
患者血压控制不佳，故对用药方案进行调整，在现方案基礎上，可考虑加用醛固酮抑制剂或α -β受体阻滞剂等[6]，故本次治疗方案将第四种药物改为α-β受体阻滞剂卡维地洛。ARB类药物可通过拮抗血管紧张素II，松弛血管平滑肌、对抗醛固酮、减少水钠潴留从而达到平稳有效降压、减轻心力衰竭症状，厄贝沙坦氢氯噻嗪片中厄贝沙坦含量为150mg，氢氯噻嗪12.5mg，小剂量的氢氯噻嗪利尿剂对代谢影响小，与其他降压药尤其是ACEI/ARB联用时可显著增加降压的疗效，同时氢氯噻嗪可拮抗厄贝沙坦导致的高血钾，两种药物制成复合制剂，因老年患者往往需要服用多种药物，使用复合制剂可以减少患者每次服药数量及次数，改善患者感受，使用合理。CCB选用硝苯地平控释片，该类药物可起到降压、降低心耗氧量、改善心肌供血等作用，选择使用控释制剂，可以达到更加平稳的降压效果，使用合理。卡维地洛同时具有β1受体阻滞作用和α受体阻滞作用以及钙拮抗作用，联用合理。
患者通过硝苯地平控释片 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 卡维地洛片降压治疗，血压逐渐稳定在140/90mmHg以内，治疗效果良好，治疗方案合理。
4 小结
RH的诊断对于患者的治疗至关重要，作为药学专业人员，关注患者病情的诊断并作出相应的用药指导至关重要，做好用药教育，告知患者最佳用药时间，注意干预患者的生活方式，提醒医生与患者联合使用药物避免使用影响降压效果的药物。
参考文献
[1]高平进，李华.难治性高血压诊治对策[J].中国实用内科杂志，2012， 32（1）：8-11
[2]Calhoun DA， Jones D， Textor S，et al.Resistant hypertension： diagnosis， evaluation.and treatment，a scientific statement from the American HeartAssociation professionaleducation committee of the council for high blood pressure research[J].Hypertension，2008. 51（6）：1403-1419
[3]陈莉，程文立.难治性高血压的病因和治疗研究进展[J].中国全科医学，2012， 15（26）：2974-2977
[4]Li NF， Yao XG， Zhu J， et al_ Higher levels of plasma TNF-alpha and neuropeptide Yin hypertensive patients with obstructive sleep apnea syndrome[J] Clin Exp Hypertens，2010， 32（1）：54-60
[5]中华医学会内分泌学分会肾上腺学组嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2016， 32（3）：181-187
[6]孙宁玲，霍勇，王继光，等难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J]中国介入心脏病学杂志，2013.5（6）： 5-12