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【摘 要】目的：探讨颈内静脉留置带涤纶套双腔导管的使用及护理的方法，延长其使用寿命。方法：对9例维持性血液透析（MHD）患者经皮下隧道颈内静脉留置带涤纶套双腔导管使用情况及护理作回顾性分析。结果：9例患者中2例发生了不同程度的导管栓塞。经尿激酶溶栓，改用纯肝素加尿激酶封管后，导管复通。无1例发生感染。导管使用最长18个月。9例使用该导管进行血透治疗的患者均能达到所需血流量。结论：加强置管及使用期间的护理，严格无菌操作，掌握正确的封管技术，是延长导管使用寿命的重要方法。
【关键词】颈内静脉；涤纶套双腔导管；血液透析；护理
有效的血管通路，是进行血液透析治疗的必要条件。自体动静脉内瘘是临床上最常用的血管通路。但有部分患者，自身血管条件差，内瘘难以建立，或高龄，心功能较差不能耐受动静脉内瘘造成的分流。近年来带涤纶套的双腔导管的应用，为部分患者提供了永久性的血管通路。我院血液净化中心2011年1月～2013年6月共有9例患者采取皮下隧道頸内静脉留置带涤纶套双腔导管作为血管通路，取得了良好的效果，现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 临床资料 本组9例维持性血液透析（MHD）患者，男4例，女5例。其中住院患者置管6例，门诊透析患者置管3例，年龄45—82岁。置管前已行血液透析0～78个月，每周透析2～3次。原发病：慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病2例。多囊肾2例，阻塞性肾病1例。其中1例多次做内瘘手术失败，2例2次行动静脉内瘘手术，因低血压或其他原因造成内瘘闭塞，其余均因高龄，心功能不全，糖尿病自身血管条件差，自身不具备做动静脉内瘘的条件。
1.2 资料与方法 导管采用美国Kendull公司quinton.Pemetcdtb带Cuff长期性涤纶套双腔导管（12PrX36cm）动脉端管腔容量1.4ml，静脉端管腔容量1.3ml。9例采取右侧颈内静脉置管。经皮穿刺插管法，利用Seldinger技术，通过引导钢丝，穿过皮下隧道，经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉。缝合皮肤切口，碘伏消毒后无菌纱布包敷伤口，导管在手术24小时后可开始使用。
2 结果
本组9例患者经皮下隧道颈内静脉置入带涤纶套双腔导管，置管过程顺利，均一次成功，无局部出血、血肿及周围组织损伤。血流量在200—300ml/min，使用时间3～18个月。2例在使用4～8周后，导管动静脉端抽血不畅，经多次用尿激酶溶栓治疗后通畅良好。1例糖尿病肾病的患者导管使用8周后，导管发生栓塞，用尿激酶溶栓不理想，改为尿激酶滴注后导管通畅，其余6例管腔通畅良好，均未发生感染、静脉狭窄，导管破损，隧道出血等并发症，现9例仍在继续使用。
3 护理
3.1 置管时的护理 做好患者的心理护理，向患者讲解置管的目的，意义及注意事项，取得患者的合作。了解患者的一般情况，如心率，血压，有无出血倾向等。
3.2 透析期间导管的护理 按常规碘伏消毒隧道出口及带涤纶套导管的动静脉接头。用注射器抽出保留管内的肝素和部分残余血液及少许血凝块。从静脉端注入首剂肝素量，动静脉腔开口分别与血透动静脉管道相连接，开始血液透析治疗，接头处用无菌敷料覆盖，肝素帽卸下后放入碘伏消毒溶液中。
3.3 导管封管时的护理 血液透析结束时，用生理盐水20m1冲尽导管内残血，依据管腔的容积，注入25～50mg/m1的肝素钠溶液，边推注边迅速关闭导管夹，使管腔内保持一定的压力，以防止血液进入导管。
3.4 留置导管口的护理 每次透析前检查导管口处有无出血、渗血，红肿、热痛或脓性分泌物。透析结束时，用0.5%碘伏消毒局部后覆盖无菌纱布，并用无菌纱布包扎固定导管端，注意保持敷料的清洁干燥，有污染时及时更换。
4 并发症的预防及护理
4.1 预防感染 导管相关性感染是导管失功能的原因之一，而导管护理是预防导管感染的重要环节。
4.1.1 严格的空气消毒，保持治疗区域环境的洁净，防止因不良环境而引起的导管感染。
4.1.2 置管手术和透析时严格无菌操作，手术中应佩带口罩、帽子，无菌手术衣，无菌手套，使用无菌大单。操作期间，护士必须戴口罩，禁止与患者交谈。
4.1.3 留置导管只能作为血透时的血管通路，不能作输液等其他用途。只有经过训练的血液透析护士才可以进行导管的护理和接通血液透析。
4.1.4 每次透析时对导管口进行换药，用碘伏消毒导管口周围及隧道入口。使用透气的敷料或无菌纱布加以固定包扎。当纱布潮湿或污染时应立即更换，保持局部干燥。本组9例患者有4例患者换药时，发现置管口处红肿，用碘伏消毒，经过用庆大霉素无菌纱布覆盖伤口处理3～4次后，皮肤颜色恢复正常，无1例发生导管感染。
4.2预防栓塞
4.2.1 栓塞的原因之一是皮下隧道设计不理想，使导管发生锐角，弯曲和折痕。注意规范操作及细心确定管尖的位置。其次是导管腔内导管表面的纤维蛋白袖套及血管内皮损伤形成附壁血栓。处理：当血流不畅时，给予抗凝溶栓治疗。本组有1例糖尿病肾病患者，导管使用8周后，导管动静脉端均抽血不畅，血流量<150ml/min，并时而中断。我们采用尿激酶2万u加生理盐水4m1分别向动静脉管腔内缓慢注入，保留30min后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块后（可重复进行）血流量达到200ml/min以上。但是仍反复出现导管堵塞。改用尿激酶25万u溶解于生理盐水200ml中进行导管滴注，每支管腔中滴注lOOml法进行溶栓[1]，血流通畅无中断现象。现每2周定期进行尿激酶滴注法1次，导管通畅良好。
4.2.2 正确的封管方法可预防栓塞的发生。肝素盐水的浓度可根据患者凝血情况而定。对于血液高凝易发生堵管的患者，纯肝素3ml+尿激酶5万u封管，可防止导管血栓形成[2]。
5 讨论
建立稳定可靠的血管通路是进行血液透析的基本保证。带涤纶套长期导管对于不能行自体血管造瘘者是最佳的替代办法之一。但是导管相关性感染和栓塞是导致导管丧失功能，影响导管使用的常见因素。在进行封管时，一定要按照导管标识的容积推注肝素盐水。推注肝素盐水量过少，导管前端无肝素容易形成血栓，造成导管堵塞。特别是保持推注正压状态下，夹闭导管，否则即使肝素液浓度和剂量都符合要求，一旦导管尖端有血液回流，也会发生导管尖端凝血。推注肝素盐水过多，则肝素进入体内引起出血。我们在封管时应用肝素盐水的量较导管标识的量多0.1ml，此量能够确保导管腔被肝素盐水全部充盈，又能使进入体内的肝素量不致太多，避免了出血的风险[3]。总之，颈内静脉留置带涤纶套导管可以作为动静脉内瘘的补充措施，解决了部分患者的血管通路问题。只要护理得当，颈内静脉留置带涤纶套双腔导管，可以用于血液透析患者的长期血管通路。
参考文献：
[1] 孟秀云，姜立萍，杨敏，等.尿激酶不同给药方法对隧道导管纤维蛋白鞘的影响.中华护理杂志，2012，40（10）：782～7832
[2] 梁瑞芳，尹良红，翟翠球，等老年血液透析患者长期留置双腔导管相关并发症的原因分析及护理干预.中国实用护理杂志，2009，23（97）19～213
[3] 曾文淼，朱宁，张凝，等肝素加林可霉素混合液封管预防中心静脉置管感染价值的探讨中国血液净化，2011，4（7）：398～399。
作者简介：
顾毅，女，1968年出生，大学本科，副主任护师，宿州市立医院肾脏内科护士长。
【关键词】颈内静脉；涤纶套双腔导管；血液透析；护理
有效的血管通路，是进行血液透析治疗的必要条件。自体动静脉内瘘是临床上最常用的血管通路。但有部分患者，自身血管条件差，内瘘难以建立，或高龄，心功能较差不能耐受动静脉内瘘造成的分流。近年来带涤纶套的双腔导管的应用，为部分患者提供了永久性的血管通路。我院血液净化中心2011年1月～2013年6月共有9例患者采取皮下隧道頸内静脉留置带涤纶套双腔导管作为血管通路，取得了良好的效果，现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 临床资料 本组9例维持性血液透析（MHD）患者，男4例，女5例。其中住院患者置管6例，门诊透析患者置管3例，年龄45—82岁。置管前已行血液透析0～78个月，每周透析2～3次。原发病：慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病2例。多囊肾2例，阻塞性肾病1例。其中1例多次做内瘘手术失败，2例2次行动静脉内瘘手术，因低血压或其他原因造成内瘘闭塞，其余均因高龄，心功能不全，糖尿病自身血管条件差，自身不具备做动静脉内瘘的条件。
1.2 资料与方法 导管采用美国Kendull公司quinton.Pemetcdtb带Cuff长期性涤纶套双腔导管（12PrX36cm）动脉端管腔容量1.4ml，静脉端管腔容量1.3ml。9例采取右侧颈内静脉置管。经皮穿刺插管法，利用Seldinger技术，通过引导钢丝，穿过皮下隧道，经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉。缝合皮肤切口，碘伏消毒后无菌纱布包敷伤口，导管在手术24小时后可开始使用。
2 结果
本组9例患者经皮下隧道颈内静脉置入带涤纶套双腔导管，置管过程顺利，均一次成功，无局部出血、血肿及周围组织损伤。血流量在200—300ml/min，使用时间3～18个月。2例在使用4～8周后，导管动静脉端抽血不畅，经多次用尿激酶溶栓治疗后通畅良好。1例糖尿病肾病的患者导管使用8周后，导管发生栓塞，用尿激酶溶栓不理想，改为尿激酶滴注后导管通畅，其余6例管腔通畅良好，均未发生感染、静脉狭窄，导管破损，隧道出血等并发症，现9例仍在继续使用。
3 护理
3.1 置管时的护理 做好患者的心理护理，向患者讲解置管的目的，意义及注意事项，取得患者的合作。了解患者的一般情况，如心率，血压，有无出血倾向等。
3.2 透析期间导管的护理 按常规碘伏消毒隧道出口及带涤纶套导管的动静脉接头。用注射器抽出保留管内的肝素和部分残余血液及少许血凝块。从静脉端注入首剂肝素量，动静脉腔开口分别与血透动静脉管道相连接，开始血液透析治疗，接头处用无菌敷料覆盖，肝素帽卸下后放入碘伏消毒溶液中。
3.3 导管封管时的护理 血液透析结束时，用生理盐水20m1冲尽导管内残血，依据管腔的容积，注入25～50mg/m1的肝素钠溶液，边推注边迅速关闭导管夹，使管腔内保持一定的压力，以防止血液进入导管。
3.4 留置导管口的护理 每次透析前检查导管口处有无出血、渗血，红肿、热痛或脓性分泌物。透析结束时，用0.5%碘伏消毒局部后覆盖无菌纱布，并用无菌纱布包扎固定导管端，注意保持敷料的清洁干燥，有污染时及时更换。
4 并发症的预防及护理
4.1 预防感染 导管相关性感染是导管失功能的原因之一，而导管护理是预防导管感染的重要环节。
4.1.1 严格的空气消毒，保持治疗区域环境的洁净，防止因不良环境而引起的导管感染。
4.1.2 置管手术和透析时严格无菌操作，手术中应佩带口罩、帽子，无菌手术衣，无菌手套，使用无菌大单。操作期间，护士必须戴口罩，禁止与患者交谈。
4.1.3 留置导管只能作为血透时的血管通路，不能作输液等其他用途。只有经过训练的血液透析护士才可以进行导管的护理和接通血液透析。
4.1.4 每次透析时对导管口进行换药，用碘伏消毒导管口周围及隧道入口。使用透气的敷料或无菌纱布加以固定包扎。当纱布潮湿或污染时应立即更换，保持局部干燥。本组9例患者有4例患者换药时，发现置管口处红肿，用碘伏消毒，经过用庆大霉素无菌纱布覆盖伤口处理3～4次后，皮肤颜色恢复正常，无1例发生导管感染。
4.2预防栓塞
4.2.1 栓塞的原因之一是皮下隧道设计不理想，使导管发生锐角，弯曲和折痕。注意规范操作及细心确定管尖的位置。其次是导管腔内导管表面的纤维蛋白袖套及血管内皮损伤形成附壁血栓。处理：当血流不畅时，给予抗凝溶栓治疗。本组有1例糖尿病肾病患者，导管使用8周后，导管动静脉端均抽血不畅，血流量<150ml/min，并时而中断。我们采用尿激酶2万u加生理盐水4m1分别向动静脉管腔内缓慢注入，保留30min后回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块后（可重复进行）血流量达到200ml/min以上。但是仍反复出现导管堵塞。改用尿激酶25万u溶解于生理盐水200ml中进行导管滴注，每支管腔中滴注lOOml法进行溶栓[1]，血流通畅无中断现象。现每2周定期进行尿激酶滴注法1次，导管通畅良好。
4.2.2 正确的封管方法可预防栓塞的发生。肝素盐水的浓度可根据患者凝血情况而定。对于血液高凝易发生堵管的患者，纯肝素3ml+尿激酶5万u封管，可防止导管血栓形成[2]。
5 讨论
建立稳定可靠的血管通路是进行血液透析的基本保证。带涤纶套长期导管对于不能行自体血管造瘘者是最佳的替代办法之一。但是导管相关性感染和栓塞是导致导管丧失功能，影响导管使用的常见因素。在进行封管时，一定要按照导管标识的容积推注肝素盐水。推注肝素盐水量过少，导管前端无肝素容易形成血栓，造成导管堵塞。特别是保持推注正压状态下，夹闭导管，否则即使肝素液浓度和剂量都符合要求，一旦导管尖端有血液回流，也会发生导管尖端凝血。推注肝素盐水过多，则肝素进入体内引起出血。我们在封管时应用肝素盐水的量较导管标识的量多0.1ml，此量能够确保导管腔被肝素盐水全部充盈，又能使进入体内的肝素量不致太多，避免了出血的风险[3]。总之，颈内静脉留置带涤纶套导管可以作为动静脉内瘘的补充措施，解决了部分患者的血管通路问题。只要护理得当，颈内静脉留置带涤纶套双腔导管，可以用于血液透析患者的长期血管通路。
参考文献：
[1] 孟秀云，姜立萍，杨敏，等.尿激酶不同给药方法对隧道导管纤维蛋白鞘的影响.中华护理杂志，2012，40（10）：782～7832
[2] 梁瑞芳，尹良红，翟翠球，等老年血液透析患者长期留置双腔导管相关并发症的原因分析及护理干预.中国实用护理杂志，2009，23（97）19～213
[3] 曾文淼，朱宁，张凝，等肝素加林可霉素混合液封管预防中心静脉置管感染价值的探讨中国血液净化，2011，4（7）：398～399。
作者简介：
顾毅，女，1968年出生，大学本科，副主任护师，宿州市立医院肾脏内科护士长。