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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】 目的：探讨经皮肾镜取石术围手术期的护理方法。方法：通过对60例经皮肾镜碎石取石患者的病情观察，制定术前、术后专科护理及并发症的防治等完整的围手术期护理方案。结果：60例病例术前准备充分，术中顺利，术后恢复快，无并发症发生。结论：合理、完善的围手术期护理方法是确保手术成功，促进患者康复的重要措施。
【关键词】经皮肾镜取石术，围手术期，护理。
经皮肾镜取石术（PCNL）是近年来开展治疗上尿路结石的微创治疗方法，由于其创伤小，痛苦少，术后恢复快等优点，已成为治疗上尿路结石的主要方式之一。我院2013年6月——2014年06月采用经皮肾镜治疗肾结石患者60例，经过有针对性的围手术期护理，取得满意效果。
1 资料与方法
我院2014年1月——2014年12月共收治60例肾结石患者，其中男38例，女28例，年龄25—75岁。其中：双肾结石15例，单肾结石34例，输尿管结石合并肾结石11例，肾积水20例，结石纵经2.0-0.7cm，横经1.6-3.0cm，平均住院天数10天。
1.1手术方法
麻醉方式选择全麻，患者先取截石位，通过膀胱镜患侧输尿管逆行插入输尿管导管，留置气囊导尿管。于输尿管导管注入生理盐水人工造肾积水，后改为俯卧位，在B超定位经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜通过肾镜找到结石，用气压弹道击碎大的结石。术后输尿管内留置双J管4—6周，于肾通道留置肾造瘘。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 患者对手术缺乏了解，担心手术能否成功及预后差。为缓解患者的心理压力，应做好心理指导，讲解本病的相关知识，解释手术的方法、优点、效果以及可能出现的并发症及预防措施，介绍手术成功病例，增强患者对手术的信心。特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药，保证充足的睡眠，让患者以最好的心态接受手术[1]。
2.1.2手术体位的训练[2]患者在手术中分别采取截石位，全俯卧位，患侧抬高30cm，术前护士指导患者练习摆放体位，练习俯卧位是要在腹部垫软枕，开始俯卧30分钟，以后逐渐增加至3小时以上，使其增加对不适姿势的耐受性，并能配合医生随时屏气，以适应术中体位需要。
2.1.3术前常规准备 遵医嘱指导并协助患者完成术前相关辅助检查，做好备皮、备血的准备，术前禁食12小时，禁饮4小时，术前晚20：00清洁灌肠排空肠道，合并高血压、糖尿病患者预防血压及血糖升高而影响手术。如有吸烟饮酒习惯告知其戒烟或戒酒，并指导咳嗽、排痰功能锻炼。了解病人是否在服用阿司匹林等抗凝药物，若服用应在术前2周停药。
2.2术后护理
2.2.1一般护理 术后去枕平卧位6小时，给予吸氧，监测生命体征及脉搏氧的变化，心电监测，骶尾部用减压贴保护，双下肢穿静脉弹力袜，防止压疮及下肢静脉血栓的形成，术后第二天可以在床上适当活动，如无异常变化可离床活动。
2.2.2饮食及生活护理 术后6小时可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。术后3天多食含纤维素丰富的蔬菜、水果，保持大便通畅，避免排便用力引起血尿，必要时遵医嘱给予缓泻剂，协助日常生活护理，保持个人清洁卫生及床单元清洁舒适。
2.2.3引流管的观察及护理 （1）术后肾造瘘管夹闭24小时，预防出血。肾造瘘管开放后保持其通畅在位，引流管勿打折、扭曲、脱落，密切观察引流液的颜色、性状、量，定时挤压引流管，防止血块形成造成引流管堵赛，每日记录引流量，如有异常及时通知医生。每周更换抗反流引流袋，更换引流袋要严格按照无菌操作，防止感染发生。保持肾造瘘口敷料清洁干燥，发现渗液通知医生及时更换。肾造瘘管保留时间一般5-7天，如无异常即可拔管，拔除肾造瘘管后造瘘口渗液较多，嘱患者健侧卧位，用沙袋压迫造瘘口。（2）双J管的护理：告诉患者术后输尿管内留置双J管可起到引流和支撑作用，防止输尿管狭窄和粘连，小结石还可以沿双J管下滑，有利于结石的排出。术后双J管留置时间视术中情况，一般留置时间4-6周[3]。留置期间多饮水，注意观察有无腰部不适症状，如有血尿等异常情况及时通知医生，平时不做弯腰和下蹲动作，避免不经意间的牵拉而引起出血。（3）留置尿管的护理：妥善固定，保持通畅，勿打折、扭曲、脱落，每日用0.5%碘伏溶液消毒尿道外口2次。注意观察尿液颜色、性质及量，如有异常及时通知医生，鼓励患者多饮水，每日3000ml左右，防止尿路感染。活动时尿袋的位置不能高于耻骨联合，防止尿液返流引起逆行感染。
2.2.4并发症的观察及护理 （1）出血：术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和双J管刺激或手术碎石损伤黏膜所致。密切观察生命体征，观察造瘘管及尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时夹闭造瘘管，可使肾内压力增高，达到止血的目的，同时，血液在肾脏凝固，有利于止血[4]。（2）感染：遵医嘱使用敏感抗生素3-5天，嘱患者多饮水，达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持造瘘管及留置尿管的通畅，如留置尿管阻塞予生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。（3）周围脏器损伤：胸膜损伤术后密切观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿，多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。（4）尿外渗：主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿伴有发热。尿漏多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此术后保持肾造瘘管引流通畅，注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿，患者有無腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。
3出院指导
嘱病人多饮水，不憋尿，定时排尿，以防尿液返流，引起泌尿系感染。腰部不要剧烈运动，防止尿液反流，刺激、损伤输尿管，不做四肢伸展运动，防止双J管脱落，观察尿色，如有异常，及时来院复查，出院后4周左右来院拔管。指导患者饮食，高尿酸患者限制蛋白质尤其动物蛋白质和食盐的摄入量，高钙患者少食菠菜，同时注意低脂低糖饮食，少饮酒，预防结石复发。
4讨论：
经皮肾镜是目前治疗肾、输尿管上段结石的先进方法，经皮肾镜碎石术是一种微创手术，它具有创伤小，痛苦少，恢复快，并发症少等优点，这种术式逐步代替传统的治疗方法[5]
通过相关知识的学习，我认为做好充分的术前准备，心理护理，术后各种管道的护理，严密观察有无出血情况是护理好PCNL术的关键。能有效地预防并发症，同时做好健康宣教，提高病人自我保健的意识，护患共同参与，使患者达到最好的康复效果。
参考文献
[1]张艳 心理及体位干预对经皮肾镜取石术的影响[J]齐鲁护理杂志，2006，12（3B）：511-512.
[2]段淑敏 经皮肾镜取石术的围手术期护理 中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第六期.
[3]来丽丽、朱建英、邵惠珍气压弹道碎石术治疗输尿管结石的护理[J]解放军护理杂志2001.18（4）
[4]舒杨柳、郑劲松、邱元林，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石[J]当代医学2010，20（16）：93-94
[5]黄健、李逊 微创泌尿外科学[M]：武汉：湖北科学技术出版社，2005：191-197.
【摘要】 目的：探讨经皮肾镜取石术围手术期的护理方法。方法：通过对60例经皮肾镜碎石取石患者的病情观察，制定术前、术后专科护理及并发症的防治等完整的围手术期护理方案。结果：60例病例术前准备充分，术中顺利，术后恢复快，无并发症发生。结论：合理、完善的围手术期护理方法是确保手术成功，促进患者康复的重要措施。
【关键词】经皮肾镜取石术，围手术期，护理。
经皮肾镜取石术（PCNL）是近年来开展治疗上尿路结石的微创治疗方法，由于其创伤小，痛苦少，术后恢复快等优点，已成为治疗上尿路结石的主要方式之一。我院2013年6月——2014年06月采用经皮肾镜治疗肾结石患者60例，经过有针对性的围手术期护理，取得满意效果。
1 资料与方法
我院2014年1月——2014年12月共收治60例肾结石患者，其中男38例，女28例，年龄25—75岁。其中：双肾结石15例，单肾结石34例，输尿管结石合并肾结石11例，肾积水20例，结石纵经2.0-0.7cm，横经1.6-3.0cm，平均住院天数10天。
1.1手术方法
麻醉方式选择全麻，患者先取截石位，通过膀胱镜患侧输尿管逆行插入输尿管导管，留置气囊导尿管。于输尿管导管注入生理盐水人工造肾积水，后改为俯卧位，在B超定位经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜通过肾镜找到结石，用气压弹道击碎大的结石。术后输尿管内留置双J管4—6周，于肾通道留置肾造瘘。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 患者对手术缺乏了解，担心手术能否成功及预后差。为缓解患者的心理压力，应做好心理指导，讲解本病的相关知识，解释手术的方法、优点、效果以及可能出现的并发症及预防措施，介绍手术成功病例，增强患者对手术的信心。特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药，保证充足的睡眠，让患者以最好的心态接受手术[1]。
2.1.2手术体位的训练[2]患者在手术中分别采取截石位，全俯卧位，患侧抬高30cm，术前护士指导患者练习摆放体位，练习俯卧位是要在腹部垫软枕，开始俯卧30分钟，以后逐渐增加至3小时以上，使其增加对不适姿势的耐受性，并能配合医生随时屏气，以适应术中体位需要。
2.1.3术前常规准备 遵医嘱指导并协助患者完成术前相关辅助检查，做好备皮、备血的准备，术前禁食12小时，禁饮4小时，术前晚20：00清洁灌肠排空肠道，合并高血压、糖尿病患者预防血压及血糖升高而影响手术。如有吸烟饮酒习惯告知其戒烟或戒酒，并指导咳嗽、排痰功能锻炼。了解病人是否在服用阿司匹林等抗凝药物，若服用应在术前2周停药。
2.2术后护理
2.2.1一般护理 术后去枕平卧位6小时，给予吸氧，监测生命体征及脉搏氧的变化，心电监测，骶尾部用减压贴保护，双下肢穿静脉弹力袜，防止压疮及下肢静脉血栓的形成，术后第二天可以在床上适当活动，如无异常变化可离床活动。
2.2.2饮食及生活护理 术后6小时可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，保持每日尿量在2000ml以上，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。术后3天多食含纤维素丰富的蔬菜、水果，保持大便通畅，避免排便用力引起血尿，必要时遵医嘱给予缓泻剂，协助日常生活护理，保持个人清洁卫生及床单元清洁舒适。
2.2.3引流管的观察及护理 （1）术后肾造瘘管夹闭24小时，预防出血。肾造瘘管开放后保持其通畅在位，引流管勿打折、扭曲、脱落，密切观察引流液的颜色、性状、量，定时挤压引流管，防止血块形成造成引流管堵赛，每日记录引流量，如有异常及时通知医生。每周更换抗反流引流袋，更换引流袋要严格按照无菌操作，防止感染发生。保持肾造瘘口敷料清洁干燥，发现渗液通知医生及时更换。肾造瘘管保留时间一般5-7天，如无异常即可拔管，拔除肾造瘘管后造瘘口渗液较多，嘱患者健侧卧位，用沙袋压迫造瘘口。（2）双J管的护理：告诉患者术后输尿管内留置双J管可起到引流和支撑作用，防止输尿管狭窄和粘连，小结石还可以沿双J管下滑，有利于结石的排出。术后双J管留置时间视术中情况，一般留置时间4-6周[3]。留置期间多饮水，注意观察有无腰部不适症状，如有血尿等异常情况及时通知医生，平时不做弯腰和下蹲动作，避免不经意间的牵拉而引起出血。（3）留置尿管的护理：妥善固定，保持通畅，勿打折、扭曲、脱落，每日用0.5%碘伏溶液消毒尿道外口2次。注意观察尿液颜色、性质及量，如有异常及时通知医生，鼓励患者多饮水，每日3000ml左右，防止尿路感染。活动时尿袋的位置不能高于耻骨联合，防止尿液返流引起逆行感染。
2.2.4并发症的观察及护理 （1）出血：术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和双J管刺激或手术碎石损伤黏膜所致。密切观察生命体征，观察造瘘管及尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时夹闭造瘘管，可使肾内压力增高，达到止血的目的，同时，血液在肾脏凝固，有利于止血[4]。（2）感染：遵医嘱使用敏感抗生素3-5天，嘱患者多饮水，达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持造瘘管及留置尿管的通畅，如留置尿管阻塞予生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。（3）周围脏器损伤：胸膜损伤术后密切观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿，多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。（4）尿外渗：主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿伴有发热。尿漏多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此术后保持肾造瘘管引流通畅，注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿，患者有無腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。
3出院指导
嘱病人多饮水，不憋尿，定时排尿，以防尿液返流，引起泌尿系感染。腰部不要剧烈运动，防止尿液反流，刺激、损伤输尿管，不做四肢伸展运动，防止双J管脱落，观察尿色，如有异常，及时来院复查，出院后4周左右来院拔管。指导患者饮食，高尿酸患者限制蛋白质尤其动物蛋白质和食盐的摄入量，高钙患者少食菠菜，同时注意低脂低糖饮食，少饮酒，预防结石复发。
4讨论：
经皮肾镜是目前治疗肾、输尿管上段结石的先进方法，经皮肾镜碎石术是一种微创手术，它具有创伤小，痛苦少，恢复快，并发症少等优点，这种术式逐步代替传统的治疗方法[5]
通过相关知识的学习，我认为做好充分的术前准备，心理护理，术后各种管道的护理，严密观察有无出血情况是护理好PCNL术的关键。能有效地预防并发症，同时做好健康宣教，提高病人自我保健的意识，护患共同参与，使患者达到最好的康复效果。
参考文献
[1]张艳 心理及体位干预对经皮肾镜取石术的影响[J]齐鲁护理杂志，2006，12（3B）：511-512.
[2]段淑敏 经皮肾镜取石术的围手术期护理 中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第六期.
[3]来丽丽、朱建英、邵惠珍气压弹道碎石术治疗输尿管结石的护理[J]解放军护理杂志2001.18（4）
[4]舒杨柳、郑劲松、邱元林，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石[J]当代医学2010，20（16）：93-94
[5]黄健、李逊 微创泌尿外科学[M]：武汉：湖北科学技术出版社，2005：191-197.