医保，是为补偿因疾病所带来的医疗费用的一种保险。是职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。据悉，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保的人数超过13亿，覆盖率超过95%，人民群众看病有了基本保障。
　　但是，在这项利国利民的好事中，却频频发生冒名住院、分解住院、挂床住院、过度开药、重复就诊等骗保事件，暴露出了我国医保管理制度的种种漏洞。目前，我国已经编织起了全球最大的医保网，但医保资金管理仍很滞后，“救命钱”尚缺“安全阀”。
　　如背景资料所述，北京某医院这种对医保患者变相承包的制度，着实荒唐之至。众所周知，凡是保险，当然要考虑赔付成本，但前提是要尽到赔付责任，对医保来说就是给予合理到位的治疗，达到医学标准再出院，钱一花完不管病治没治好都赶人出院，这和穷人自费治病有什么区别？
　　再说背景资料所述的河南市仁济肿瘤医院涉嫌诈骗医保基金，3年举报未见具体说法事件，可见其间的“水”确实很深。表面上，医保基金被骗是因为“九龙治水”的管理体系造成的，实际上却是处罚偏软所导致的纵容。除了医保，还有低保、下乡补贴等各种国家惠民资金，俨然成了“唐僧肉”而被吞食。
　　按照刑法，骗取医保基金应属诈骗罪范畴。因此，法学专家建议，对于骗保行为不能仅限于行政自为的阶段，因为很多时候，骗保本身也与行政机关的“监守自盗”有关，在这种情况下，刑法的适度介入是必要的。因为从骗保本身的性质来说，其跟诈骗罪的构成要件十分相合。
　　针对越来越多的各类医保潜规则问题，有人认为，医保机构本应是患者利益的“代言人”，然而，我国医保机构的管理重点是控制患方报销，而非控制医方的过度治疗，管理者不像是患者的“代言人”，反而成了居民医疗费用报销的“检察官”，这无疑是一种“监管错位”。医疗消费属于被动消费，相对而言，医疗机构发生“道德风险”的现象更为普遍。
　　由此可见，在医保普遍覆盖的情况下，医保潜规则的暴露，是艰难医改的一个重要瓶颈。那么，全民医保这样一项好的公共政策，何以在执行中念歪了经？“鼓励”了这种“潜规则”的因素是什么？如何有针对性地进行改进？这种“潜规则”如何用法律的手段来解决？值得深思。
　　以下是著名法律界人士田坤律师的观点。
　　上述案例中的医保潜规则不仅仅是一个法律问题，也是政策问题，更是一个严肃的法理学问题。首先我们要明确法律的作用，中国的先贤们认为法律是备而不用的，《论语》中写道：“道之以政，齐之以刑，民免而无耻。道之以德，齐之以礼，有耻且格。”如果我们一味以法律规范社会，大家都想着如何做才不会违法，而没有了羞耻之心，其结果恐怕就是整体的道德沦丧。所谓潜规则就是“民免而无耻”的表现，一个社会要想保持稳定，一定要有三驾马车，法律、道德与宗教，缺一不可。法律是最低的道德，道德是最高的法律，如果人们都是以法律作为行为的准绳，那么我们就到了最低道德的时代。当下医保部门对医疗机构进行控费，是合理的，如果不加以控制，医疗机构会出现大处方、重复检查、压床等现象。以药养医的潜规则被医保新政一医保总额预付制度终结，这样的终结是必然的，发展中国家的我们不可能也不应该享受超出国力的医保。
　　当后付制被医保总额预付制度切断，一批中小医院的财源也同时被切断，他们转而从医保中寻找控制医疗成本上升的办法。上述案例中将医保额度指标包干到医生头上，并与医生的工资奖金挂钩，目的即在于此，这就是“民免而无耻”的恶果又滋生出了新的潜规则。医生给患者看病成了良心活，医保支出多的患者将不受欢迎，或被拒之门外，医生不守医德忽悠病人的情况则会比比皆是。本人的至亲就曾被医生以“病情稳定，可以回家休养”忽悠出了医院，没有两日就又“二进宫”，只是换了一家医院。面对这种情况，对医院或医生的医德进行拷问，意义重大。“道之以德，齐之以礼，有耻且格”是唯一的良方，空喊医德，落实不了，德与礼的教育才应是突破潜规则的利器。德是人立于天地之间该做的，礼是人在社会家庭中安身立命的根本。
　　在当下我们还不能“有耻且格”的情况下，避免一刀切是个好办法。现在中国社会的绝大多数人民内部矛盾的祸根就是这个一刀切，每位病人的病情不同，当然看病花销的费用也不同。上述案例中如果每位病人的看病费用都一刀切的指标化，那不仅是粗暴的医疗管理，更是毫无人性的表现。
　　何为以人为本，人是活生生的，不是死哒哒的。结合医保总额预付制来看，活生生的制度必须是互动的、协商的，尊重被管理者就是最好的管理。应结合不同的医院给予不同的医保总额预付额度，当然，一定要与医院协商，协商的前提是有一套准确计算医保总额预付额度的办法。本人不是这方面的内行，但想来一个手术，一个病症会花费多少经费，医疗专家一定有经验，只是公务员们先要有耻且格，一刀切和拍脑门的办法都行不通，不仅害人性命，更会伤了老百姓的心。
　　背景资料
　　网爆超医保定额10500元将扣医生钱
　　近日，北京一知名医生微博爆料称某医院下达命令，病人医保定额消费必须控制在10500元内，若超出则克扣医生工资，超多少扣多少。该“医保潜规则”微博一出，立刻引发网友热议。
　　该微博称，医院下达命令表示，医保病人定额为10500元，如果钱数有剩余归医院，医院将给科室奖励，但如果超出定额将扣科室和医生的钱，并要求这一制度不能向患者透露。对此，网友质疑，医疗里有很多不确定性，有些重症患者，别说10500元了，10万元也不能担保医治好，是否医病医到10500元就要赶患者出院？有转发此微博的网友表示，他的表妹最近就因为这个原因（超定额）被赶出了医院。
　　此消息一出，媒体也曝出医保“总额预付”结算制度下，不少医院为了保盈不亏，纷纷制定了内部的规矩：医保病人花完一万元定额就立即安排出院，不管病有没有治好，需要继续治疗的只能重新挂号入院，这样才能有新的费用指标。许多患者当月“医保额度”用完后，急着住院却被推到下个月。 　　医院涉嫌诈骗医保基金3年未获处理
　　2012年2月，河南郑州市民李先生反映，郑州市仁济肿瘤医院（现改名为郑州和谐医院）与参保人勾结，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”。该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28人次，涉案金额已追回14万余元。但3年来，相关部门一直未给出明确处理结果，举报人反应强烈。
　　据悉，2008年12月底，李先生在郑州市医保中心办自己的医保手续时，顺便调取了母亲的医保卡使用详单。记录显示，他“母亲”于2008年10月在郑州仁济肿瘤医院住院，总费用6568.8元。其中，个人账户支付112.16元，统筹支付5564.04元，现金支付892.6元。
　　随后，李先生到该院查询得知，“母亲”曾在该院综合五病区住院，病历中登记的患者姓名、身份证号、地址等与其母的信息完全相同。“母亲”在2008年10月4日住院，入院为“急”，诊断是“肺部感染、高血压、冠心病”，13天后出院。
　　对此，李先生今年79岁的母亲说，她只在2004年初住过院，从2008年底至今没有住过医院。
　　李先生调查发现，让母亲“住院”的是自己的亲姐姐李女士。李女士写给家人的检查书、保证书中显示，“只想帮朋友一个忙，在没有和妈妈商量的情况下，私自转借给别人用的。”
　　之后，李先生又发现，李女士还用其自己的医保卡在2007年11月至2009年3月的17个月内，在该院住院5次，从社会医疗保险统筹基金账号上划走38271.32元。李先生说，“在此期间她从未住过医院，是在骗保”。李先生于是向医保、公安等部门反映，“3年了，不知跑了多少趟，就是没结果”。
　　医院“优惠”住院百元封顶 虚开药品涉骗保
　　半年前，72岁的郑州市民张大爷捡了个“大实惠”。2012年8月，有人到他所住的小区散发名叫“杨顺”的名片。“看见老人就问有啥病没，有病的话就建议到河南协和医院治，说是交300元钱押金，十几天后出院，还能退200元。住院期间，每天都能对症用药，还包吃住。”
　　张大爷算了下，按住院10天算，平均每天10元，“连饭钱都不够，能是真的吗？”但8月25日，医院确实将他接去住院。9月5日，住院11天后，张大爷出院，医院果然退还了200元。清单显示，总费用4442元，其中“进入统筹”3505元，个人“自付金额”为883元，“自费金额”为54元。
　　张大爷说，住院第一天，进行了全面检查，最终被确诊为“糖尿病”。每天，医院会对张大爷进行量血压等常规检查，并注射丹红注射液。张大爷称，有几天他并没有注射丹红注射液，但清单上仍然列出“丹红注射液3支”。他认为，医院此举是在作假。
　　据悉，医院的这种“优惠政策”，吸引了很多老人来入住。张大爷的邻居蔡大妈说，住院老人最主要有三类病：高血压、糖尿病和心脏病。随后，媒体开始暗中调查，一位名叫杨顺的大夫在接受电话咨询时说：“符合住院条件就办住院，咱这边不是有优惠嘛。”杨大夫强调说，“就是100元钱，包含你的药费、治疗费，检查费，还有伙食费。”
　　但是，当大家担心“住院自费部分”谁掏时，杨大夫称：“自费部分由医院承担。”同时，整个住院过程中，不会扣除患者医保卡上的钱。而据张大爷、蔡大妈等人证实，确实没扣医保卡上的钱。另据郑州市社会医疗保险中心审查三科王先生介绍说，费用清单中的“进入统筹”是指在医保报销范围内，出院时，参保职工只负担起付门槛费、自付比例部分和自费部分的费用，剩余部分由定点医院与市医保中心进行结算。“在职职工报销95%，退休职工报销97%。”一名女工作人员称。王先生说，若查证属实，医院的行为“涉嫌骗保”。