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摘要:目的 探讨小肠间质瘤的临床特点以减少误诊。方法 回顾性分析1例以反复消化道出血为主要临床表现的小肠间质瘤病例资料。结果 本例患者因反复消化道出血多次入院,行胃镜、肠镜包括胶囊内镜未见明显异常,动态CT复查中发现小肠肿物,后转普外科行小肠肿物切除术,术后病理证实为小肠间质瘤。结论 小肠间质瘤临床表现无特异性,对有反复消化道出血原因不明者,应考虑到小肠肿瘤可能,需结合多种检查来明确诊断。
关键词:小肠间质瘤;消化道出血
病历资料
患者女,63岁,因“黑便7天”于2013-3-13第一次入院,大便为柏油样糊状便,每日2-3次,每次量约200g,无呕血,伴乏力、头晕,活动后加重,无腹痛、腹胀,血常规示:血红蛋白70g/L,大便潜血阳性,查体:T 37.3℃ P 81次/分 BP 120/68mmHg。神志清,贫血面容,浅表淋巴结无肿大,睑结膜苍白,心肺查体无异常,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,未触及包块,肠鸣音5次/分,双下肢无水肿。给予禁饮食、PPI抑酸、止血、补液支持治疗,未再黑便。于2013-3-18行胃镜示:慢性萎缩性胃炎,贫血胃粘膜。患者因“双膝关节疼痛”出血前曾服用“消炎痛”治疗,考虑不除外急性胃黏膜病变导致的消化道出血,出血停止后出院。2月后患者无诱因再次因“黑便”入院,大便量及性状同上次,有时伴左下腹阵发性隐痛,血常规示血红蛋白64g/L;生化全套、消化系统肿瘤标志物、血凝常规正常;腹部、盆腔CT未见明显异常。胃镜检查示:贫血胃粘膜,慢性萎缩性胃炎,结肠镜检查未见明显异常。考虑不除外小肠疾病导致出血,建议胶囊内镜或小肠镜检查,患者及家属拒绝,经PPI抑酸对症治疗后出血停止出院,出院后未再黑便。后患者因“黑便3天”于2014-1-23第三次入院,血常规示血红蛋白87g/L,入院后行胶囊内镜小肠未见明显糜烂、畸形、出血及肿物,盆腔CT示盆腔偏左侧小肠走行区软组织团块,后行盆腔动态增强CT示:盆腔偏左侧局部小肠走行区可见软组织团块影,边界不清,与周围小肠分界不清,最大截面约39mm×28mm,增强扫描不均匀性强化,考虑间质瘤可能性大。遂转普外科手术治疗,术中见距曲氏韧带约1米处小肠有一直径2.5cm肿物,表面光滑,质硬,余小肠、结肠粘膜正常,行小肠部分切除术,术后病理示:(小肠)胃肠道间质瘤(大小2x2cm),核分裂像不易找到,属低风险度;未累及远近手术切缘。免疫组化:CD117(+)、Dog-1(+)、CD34(-)、SMA(-)、Desmin(-)、S-100(-)、K-67阳性率6%。术后肿瘤科就诊,考虑间质瘤为低度恶性,建议随访。
讨论
小肠间质瘤是原发于小肠的胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)。GIST是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤,最早于1983年由Mazurt提出,是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤[1]。大部分发生于胃(50~70%)和小肠(20~30%),小肠间质瘤按其生长方式可分为腔内型、壁内型、腔外形以及啞铃型(也即腔内—腔外型),多数为腔外生长,良、恶性间质瘤在生长方式上无显著差异。症状主要与肿瘤的大小、部位、肿瘤与肠壁的关系及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小者常无症状,往往在查体或其他手术时意外发现。较大者则可引起各种症状,如消化道出血、腹痛、腹部不适、腹部肿块等,少数腔内生长型小肠间质瘤可致肠腔狭窄,但很少完全堵塞,因此患者很少以肠梗阻症状就诊[2]。
小肠间质瘤的常用检查方法包括小肠CT、腹腔数字减影血管造影(DSA)、胶囊内镜、小肠镜等。CT扫描定位快速、准确,且密度分辨率高,能清楚显示瘤体及其与邻近结构的关系,为手术方案的制定提供必要的影像信息,且对良恶性有提示作用。DSA 对伴有消化道出血的小肠间质瘤诊断率较高,且在急性出血期可进行栓塞止血。胶囊内镜是目前常作为小肠疾病检查的一线方法,但由于胶囊内镜连续拍摄到的图像具有间隔性,并受肠道内容物的干扰,易遗漏单个病灶,尤其是病灶较小时[3]。双气囊小肠镜是一项安直观、可靠的检查手段,但对于腔外生长型小肠间质瘤,小肠镜难以发现病灶,即使发现腔内生长型间质瘤,也难以取到活检,且操作相对复杂,并非所有医院均能开展。本例患者因小肠间质瘤体积较小,腔外生长,行胶囊内镜时未发现病灶,而是行盆腔CT发现病灶,因此,上述检查各有优缺点,需根据临床情况具体选择,联合多种检查有利于小肠间质瘤的诊断。
间质瘤的恶性程度主要与肿瘤大小、核分裂象多少有关。目前小肠间质瘤的首选治疗方法是手术治疗,完整的手术切除仍是最有效的治疗方法[4],可显著提高患者的生存时间,但由于术前检查只能明确肿瘤的大小和部位,无法判断其恶性程度,因此术中快速病理尤其重要,以决定其切除的范围和方式。小肠间质瘤对放化疗不敏感,甲磺酸伊马替尼是一类分子靶向作用治疗的药物,对于高度恶性、无法完全切除肿瘤、合并转移等,须使用靶向药物辅助治疗[5]。
本例患者因反复消化道出血而就诊,胃镜、结肠镜、胶囊内镜检查均未发现出血病灶,初次就诊时行CT检查亦未发现异常,而是在反复出血后多次复查CT发现小肠间质瘤可能。CT 检查操作方便,定位准确,对肿瘤的早期发现、形态评估、治疗方案选择以及术后随访具有重要价值。因此对反复消化道出血的患者而胃肠镜检查未明确出血原因者,要考虑到小肠疾病导致出血可能,但小肠疾病早期诊断困难,需结合多种检查方式来诊断,且需持续随访,以免漏诊。本例患者为完整手术切除肿瘤,术后病理提示低度恶性,未给予靶向药物辅助治疗,术后随访8月患者未再黑便,复查CT未见明显异常,血常规正常,目前继续随访中。
参考文献:
[1]Mazur MT,Clark HB.Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis[J].Am J Surg Pathol,1983,7(6):507-519
[2]熊敏,石士奎,季立平,等.小肠间质瘤的CT诊断[J].中国医药科学,2011,1(15):22-24
[3]黄勇,卫洪波.空肠起始段巨大间质瘤[J].中华消化外科杂志,2009,8(5):389-390
关键词:小肠间质瘤;消化道出血
病历资料
患者女,63岁,因“黑便7天”于2013-3-13第一次入院,大便为柏油样糊状便,每日2-3次,每次量约200g,无呕血,伴乏力、头晕,活动后加重,无腹痛、腹胀,血常规示:血红蛋白70g/L,大便潜血阳性,查体:T 37.3℃ P 81次/分 BP 120/68mmHg。神志清,贫血面容,浅表淋巴结无肿大,睑结膜苍白,心肺查体无异常,腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,未触及包块,肠鸣音5次/分,双下肢无水肿。给予禁饮食、PPI抑酸、止血、补液支持治疗,未再黑便。于2013-3-18行胃镜示:慢性萎缩性胃炎,贫血胃粘膜。患者因“双膝关节疼痛”出血前曾服用“消炎痛”治疗,考虑不除外急性胃黏膜病变导致的消化道出血,出血停止后出院。2月后患者无诱因再次因“黑便”入院,大便量及性状同上次,有时伴左下腹阵发性隐痛,血常规示血红蛋白64g/L;生化全套、消化系统肿瘤标志物、血凝常规正常;腹部、盆腔CT未见明显异常。胃镜检查示:贫血胃粘膜,慢性萎缩性胃炎,结肠镜检查未见明显异常。考虑不除外小肠疾病导致出血,建议胶囊内镜或小肠镜检查,患者及家属拒绝,经PPI抑酸对症治疗后出血停止出院,出院后未再黑便。后患者因“黑便3天”于2014-1-23第三次入院,血常规示血红蛋白87g/L,入院后行胶囊内镜小肠未见明显糜烂、畸形、出血及肿物,盆腔CT示盆腔偏左侧小肠走行区软组织团块,后行盆腔动态增强CT示:盆腔偏左侧局部小肠走行区可见软组织团块影,边界不清,与周围小肠分界不清,最大截面约39mm×28mm,增强扫描不均匀性强化,考虑间质瘤可能性大。遂转普外科手术治疗,术中见距曲氏韧带约1米处小肠有一直径2.5cm肿物,表面光滑,质硬,余小肠、结肠粘膜正常,行小肠部分切除术,术后病理示:(小肠)胃肠道间质瘤(大小2x2cm),核分裂像不易找到,属低风险度;未累及远近手术切缘。免疫组化:CD117(+)、Dog-1(+)、CD34(-)、SMA(-)、Desmin(-)、S-100(-)、K-67阳性率6%。术后肿瘤科就诊,考虑间质瘤为低度恶性,建议随访。
讨论
小肠间质瘤是原发于小肠的胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)。GIST是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤,最早于1983年由Mazurt提出,是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤[1]。大部分发生于胃(50~70%)和小肠(20~30%),小肠间质瘤按其生长方式可分为腔内型、壁内型、腔外形以及啞铃型(也即腔内—腔外型),多数为腔外生长,良、恶性间质瘤在生长方式上无显著差异。症状主要与肿瘤的大小、部位、肿瘤与肠壁的关系及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小者常无症状,往往在查体或其他手术时意外发现。较大者则可引起各种症状,如消化道出血、腹痛、腹部不适、腹部肿块等,少数腔内生长型小肠间质瘤可致肠腔狭窄,但很少完全堵塞,因此患者很少以肠梗阻症状就诊[2]。
小肠间质瘤的常用检查方法包括小肠CT、腹腔数字减影血管造影(DSA)、胶囊内镜、小肠镜等。CT扫描定位快速、准确,且密度分辨率高,能清楚显示瘤体及其与邻近结构的关系,为手术方案的制定提供必要的影像信息,且对良恶性有提示作用。DSA 对伴有消化道出血的小肠间质瘤诊断率较高,且在急性出血期可进行栓塞止血。胶囊内镜是目前常作为小肠疾病检查的一线方法,但由于胶囊内镜连续拍摄到的图像具有间隔性,并受肠道内容物的干扰,易遗漏单个病灶,尤其是病灶较小时[3]。双气囊小肠镜是一项安直观、可靠的检查手段,但对于腔外生长型小肠间质瘤,小肠镜难以发现病灶,即使发现腔内生长型间质瘤,也难以取到活检,且操作相对复杂,并非所有医院均能开展。本例患者因小肠间质瘤体积较小,腔外生长,行胶囊内镜时未发现病灶,而是行盆腔CT发现病灶,因此,上述检查各有优缺点,需根据临床情况具体选择,联合多种检查有利于小肠间质瘤的诊断。
间质瘤的恶性程度主要与肿瘤大小、核分裂象多少有关。目前小肠间质瘤的首选治疗方法是手术治疗,完整的手术切除仍是最有效的治疗方法[4],可显著提高患者的生存时间,但由于术前检查只能明确肿瘤的大小和部位,无法判断其恶性程度,因此术中快速病理尤其重要,以决定其切除的范围和方式。小肠间质瘤对放化疗不敏感,甲磺酸伊马替尼是一类分子靶向作用治疗的药物,对于高度恶性、无法完全切除肿瘤、合并转移等,须使用靶向药物辅助治疗[5]。
本例患者因反复消化道出血而就诊,胃镜、结肠镜、胶囊内镜检查均未发现出血病灶,初次就诊时行CT检查亦未发现异常,而是在反复出血后多次复查CT发现小肠间质瘤可能。CT 检查操作方便,定位准确,对肿瘤的早期发现、形态评估、治疗方案选择以及术后随访具有重要价值。因此对反复消化道出血的患者而胃肠镜检查未明确出血原因者,要考虑到小肠疾病导致出血可能,但小肠疾病早期诊断困难,需结合多种检查方式来诊断,且需持续随访,以免漏诊。本例患者为完整手术切除肿瘤,术后病理提示低度恶性,未给予靶向药物辅助治疗,术后随访8月患者未再黑便,复查CT未见明显异常,血常规正常,目前继续随访中。
参考文献:
[1]Mazur MT,Clark HB.Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis[J].Am J Surg Pathol,1983,7(6):507-519
[2]熊敏,石士奎,季立平,等.小肠间质瘤的CT诊断[J].中国医药科学,2011,1(15):22-24
[3]黄勇,卫洪波.空肠起始段巨大间质瘤[J].中华消化外科杂志,2009,8(5):389-390