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【摘 要】胰岛素治疗是治疗糖尿病的主要手段之一，但大多数病人对胰岛素治疗存在误区，致使在病情需要胰岛素时却拒绝使用，错失良机。因此对病人实施全面、系统的健康教育，帮助病人掌握胰岛素的相关知识，走出胰岛素误区，延缓并发症的发生，提高病人的生存质量和自我管理能力成为医护人员刻不容缓的责任。
【关键词】2型糖尿病；胰岛素知识；教育
胰岛素是糖尿病患者最生理、最有效、副作用最小的治疗手段[1]。初诊的2型糖尿病患者平均β-细胞功能已丧失50%左右[2]，对糖尿病患者进行胰岛素注射治疗，可降低血糖至近正常水平，并且可显著地减少慢性并发症发生，提高糖尿病患者的生活质量[3]，因此，医务人员尤其是基层医护人员有必要加强对胰岛素相关知识学习，提高对糖尿病患者进行胰岛素疗法的健康教育的能力，帮助他们走出误区，延缓并发症。为此，应了解以下几点
1 了解胰岛素在糖尿病治疗的重要意义
1.1保护和改善胰岛功能，消除“糖毒性”和“脂毒性”，减轻胰岛B细胞的负担，延缓B细胞的衰竭和糖尿病自然病程的发展。另外，还可使对口服药物继发性失效者重新恢复对药物的敏感性。
1.2改善胰岛素抵抗，越来越多的研究证实，长期高血糖可以加重IR。迄今为止，临床上并没有证据显示应用胰岛素可以加剧胰岛素抵抗，2型糖尿病患者经过胰岛素治疗后能够增加外周组织对胰岛素敏感性。
1.3恢复第一时相胰岛素分泌，在糖尿病早期，β细胞功能损害是可逆的，通过早期严格的血糖控制，可以改善胰岛分泌功能并重新恢复胰岛素第一时相分泌。
1.4减少慢性并发症的发生，長期高血糖与糖尿病的慢性并发症密切相关。有研究证实，对2型糖尿病病人进行早期强化治疗，同样可以显著减少慢性微血管并发症的发生、发展。
1.5不增加心血管事件的发生率，有研究显示，胰岛素强化治疗使心血管事件（如心梗、中风）致死性和非致死性心梗及卒中的发生率下降达16%。由此证明，给予适量的胰岛素治疗，有利于维持正常的糖代谢和脂代谢，改善胰岛素抵抗，对心血管具有保护作用
2 充分了解并正确使用胰岛素
2.1 要正确使用胰岛素，首先要了解胰岛素的剂型及其特点。
2.1.1超短效胰岛素（类似物）：
优点是符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，皮下吸收快，起效迅速，能更加有效地控制餐后血糖并减少低血糖的发生。其次是用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药即可达到降血糖效果，有利于提高患者的依从性，通常与中效或长效胰岛素合并使用。
2.1.2短效胰岛素
起效时间为0.5h，作用高峰在1～4h，但药物动力学与正常人进餐后的基础胰岛素分泌模式不完全相符，造成了临床运用上的局限：①使用不便，需要在餐前30min注射，尤其是常年病患者，且餐时血糖控制不理想；②作用时间较长。容易出现下一餐前的低血糖和夜间低血糖[2]。
2.1.3中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素， NPH）：
只能皮下注射，皮下注射后吸收较慢，注射后1.5h开始起效，作用高峰4～6h，持续时间10～18h，存在问题：①持续时间小于24h。②峰值明显，夜间低血糖危险性高。③吸收不稳定，极易造成低血糖。
2.1.4长效胰岛素：
包括精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素，后者目前在国内极少使用。
2.1.5超长效胰岛素（类似物）：
包括甘精胰岛素和地特胰岛素。长效胰岛素的理想效果是通过尽可能少的胰岛素注射次数，在糖尿病患者体内重建胰岛素基础分泌。长效人胰岛素类似物无明显的代谢波峰和波谷，是真正意义上的基础胰岛素，但其有效控制血糖时间仍不能超过24 h。
2.1.6预混胰岛素及预混胰岛素类似物
2.1.6.1预混胰岛素
其优点是使用方便，注射次数相对少；并可以减少注射时混合可能造成的剂量不准确及避免相对较复杂的操作。缺点：由于是预混，只有有限的混合方案，对于一些比较特殊的混合要求难以达到[4]。
2.1.6.2预混胰岛素类似物
是双相胰岛素类似物预混制剂，同时模似基础和餐时胰岛素分泌。可同时提供基础和餐时胰岛素分泌，更好控制血糖，改善了患者的生活质量和依从性，目前已逐渐广泛用于临床[5]。
2.2掌握各种胰岛素治疗方案特点，灵活应用于临床
2.2.1一天两次于早餐和晚餐前注射预混胰岛素
2.2.1.1优点及适用范围
操作简单，可以减少午餐前注射的不便，病人容易依从；可以控制早餐及晚餐后血糖，晚餐前中、长效胰岛素也可控制空腹血糖。多适用于尚存部分内生胰岛素功能的1型糖尿病和多数2型糖尿病患者。
2.2.1.2不足及应对对策
（1）下餐前低血糖反应，由于每天仅在早、晚餐前注射预混胰岛素，当早餐后或晚餐后2h血糖控制达标时，极易造成下餐前低血糖反应[医学教育网发布]。为克服低血糖反应，又保证餐后血糖控制满意，可在餐后2h小量加餐，避免下餐前剧烈活动和延时进餐。
（2）午餐后血糖很难达标，午餐前不注射胰岛素，仅用早餐前预混胰岛素中NPH控制午餐后血糖，很难把午餐后血糖控制满意。控制血糖的方法是，将午餐分餐，或联合口服降糖药（α糖苷酶抑制剂或双胍类药物）。
2.2.2一天3次注射，即于早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，晚餐前注射短效及中、长效胰岛素。
该方案较接近生理性胰岛素分泌状态，全天血糖控制较一天2次注射方案满意，低血糖发生减少。但由于NPH与短效胰岛素联合叠加作用会引起夜间（00：00～03：00）低血糖，剂量过小空腹血糖控制不佳。因此调整NPH剂量时需要注意[医学教育网]。 2.2.3一天4次注射，即三餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素。
是临床较常用的治疗方案，它能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，易于调整胰岛素剂量，从而控制好血糖。适用于大多数1型糖尿病和需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。但应注意，当1型糖尿病患者内生胰岛素功能极差而NPH的作用时间不能覆盖24h时，晚餐前血中外源胰岛素水平较低，血糖可能会升高。
2.2.4一天注射5次，即三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素，早餐前和睡前注射NPH。
两次NPH的剂量占全天剂量的30%～50%，其余剂量使用短效胰岛素或超短效胰岛素在三餐前注射，是皮下注射给药方式中最符合生理性分泌模式的方案。适用于1型糖尿病和2型糖尿病中内生胰岛素功能极差的患者。
3 明确胰岛素注射部位
腹部、上臂外侧、大腿外侧和侧腰部的脂肪层较厚而神经组织不太丰富，比较适合注射胰岛素。在上述四个部位中，腹部胰岛素吸收最快，其次是上臂，再次是大腿，侧腰部最慢。
4 熟知不良反应及对策
4.1低血糖反应
多因注射胰岛素后没有及时进餐，或因注射胰岛素量过大所致。一旦出现症状应及时进食或进糖水，严重者应静脉注射葡萄糖治疗。
4.2 过敏反应
多因胰岛素纯度较低所致，表现为荨麻疹、过敏性紫癜，极少数人出现过敏性休克。近年来随着高纯度胰岛素的应用，过敏反应较少见。
4.3 水肿
糖尿病患者在初次应用胰岛素时，部分患者在4—6天内可能出现水肿，一般l—2周自行缓解。其机理可能与胰岛素能促进肾脏钠水重吸收有关。
4.4视力模糊
由于应用胰岛素后，血糖迅速下降，使晶体和玻璃体的渗透压改变，导致其性能改变引起视力模糊。
4.5 胰岛素抵抗
由于长期应用胰岛素，血中出现胰岛素抗体，导致病人每日胰岛素用量超过100—200单位，此称为胰岛素抵抗或胰岛素抗药性。
4.6 局部反应
注射部位可有红肿、发热、发痒、皮下脂肪萎缩等。为了减少局部反应，应该用高纯度的单组分猪胰岛素或人胰岛素。
总之， 目前，糖尿病的患病率逐年上升，最新的研究结果显示，我国20岁以上的成年人中，糖尿病的患病率为9.7%，已成为全球糖尿病患者最多的国家。而基层医院医护人员胰岛素相关知识水平整体较差，对患者进行健康教育的能力较低，致使糖尿病患者胰岛素治疗知识的严重缺乏和治疗达标率低下。因此，医务人员尤其是基层医护人员有必要提高加强对胰岛素相关知识学习，提高对糖尿病患者进行胰岛素疗法的健康教育的能力，帮助他们控制糖尿病，预防可能发生的严重并发症。
参考文献：
[1]钱学群；糖尿病患者自行皮下注射胰岛素的健康教育[J]；南方护理学报；2003年02期
[2] 孙美红、栾诗璇、张俊蕾；胰岛素注射研究进展[J]；中国实用护理杂志；2004年21期
[3]马德亮；覃宗升；；重组甘精胰岛素在2型糖尿病胃肠旁路术后血糖控制中的作用[J]；武警后勤學院学报（医学版）；2012年05期
[4] 王传宏，刘艳晓.诺和灵30R及诺和灵50R在糖尿病临床应用中的有效性及安全性对比分析[J].中国煤贵工业医学杂志，2003，7（16）：654～655.
[5] oach P，Woodworth J， Gudat U，et al.A75%insulin Lispro25% NPL mixture provides a longer duration of insulin activity compaived With insulin Lispro alone in patients with typel diabetes mellitus [J]. Diabet Med，2003，20：946.
【关键词】2型糖尿病；胰岛素知识；教育
胰岛素是糖尿病患者最生理、最有效、副作用最小的治疗手段[1]。初诊的2型糖尿病患者平均β-细胞功能已丧失50%左右[2]，对糖尿病患者进行胰岛素注射治疗，可降低血糖至近正常水平，并且可显著地减少慢性并发症发生，提高糖尿病患者的生活质量[3]，因此，医务人员尤其是基层医护人员有必要加强对胰岛素相关知识学习，提高对糖尿病患者进行胰岛素疗法的健康教育的能力，帮助他们走出误区，延缓并发症。为此，应了解以下几点
1 了解胰岛素在糖尿病治疗的重要意义
1.1保护和改善胰岛功能，消除“糖毒性”和“脂毒性”，减轻胰岛B细胞的负担，延缓B细胞的衰竭和糖尿病自然病程的发展。另外，还可使对口服药物继发性失效者重新恢复对药物的敏感性。
1.2改善胰岛素抵抗，越来越多的研究证实，长期高血糖可以加重IR。迄今为止，临床上并没有证据显示应用胰岛素可以加剧胰岛素抵抗，2型糖尿病患者经过胰岛素治疗后能够增加外周组织对胰岛素敏感性。
1.3恢复第一时相胰岛素分泌，在糖尿病早期，β细胞功能损害是可逆的，通过早期严格的血糖控制，可以改善胰岛分泌功能并重新恢复胰岛素第一时相分泌。
1.4减少慢性并发症的发生，長期高血糖与糖尿病的慢性并发症密切相关。有研究证实，对2型糖尿病病人进行早期强化治疗，同样可以显著减少慢性微血管并发症的发生、发展。
1.5不增加心血管事件的发生率，有研究显示，胰岛素强化治疗使心血管事件（如心梗、中风）致死性和非致死性心梗及卒中的发生率下降达16%。由此证明，给予适量的胰岛素治疗，有利于维持正常的糖代谢和脂代谢，改善胰岛素抵抗，对心血管具有保护作用
2 充分了解并正确使用胰岛素
2.1 要正确使用胰岛素，首先要了解胰岛素的剂型及其特点。
2.1.1超短效胰岛素（类似物）：
优点是符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，皮下吸收快，起效迅速，能更加有效地控制餐后血糖并减少低血糖的发生。其次是用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药即可达到降血糖效果，有利于提高患者的依从性，通常与中效或长效胰岛素合并使用。
2.1.2短效胰岛素
起效时间为0.5h，作用高峰在1～4h，但药物动力学与正常人进餐后的基础胰岛素分泌模式不完全相符，造成了临床运用上的局限：①使用不便，需要在餐前30min注射，尤其是常年病患者，且餐时血糖控制不理想；②作用时间较长。容易出现下一餐前的低血糖和夜间低血糖[2]。
2.1.3中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素， NPH）：
只能皮下注射，皮下注射后吸收较慢，注射后1.5h开始起效，作用高峰4～6h，持续时间10～18h，存在问题：①持续时间小于24h。②峰值明显，夜间低血糖危险性高。③吸收不稳定，极易造成低血糖。
2.1.4长效胰岛素：
包括精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素，后者目前在国内极少使用。
2.1.5超长效胰岛素（类似物）：
包括甘精胰岛素和地特胰岛素。长效胰岛素的理想效果是通过尽可能少的胰岛素注射次数，在糖尿病患者体内重建胰岛素基础分泌。长效人胰岛素类似物无明显的代谢波峰和波谷，是真正意义上的基础胰岛素，但其有效控制血糖时间仍不能超过24 h。
2.1.6预混胰岛素及预混胰岛素类似物
2.1.6.1预混胰岛素
其优点是使用方便，注射次数相对少；并可以减少注射时混合可能造成的剂量不准确及避免相对较复杂的操作。缺点：由于是预混，只有有限的混合方案，对于一些比较特殊的混合要求难以达到[4]。
2.1.6.2预混胰岛素类似物
是双相胰岛素类似物预混制剂，同时模似基础和餐时胰岛素分泌。可同时提供基础和餐时胰岛素分泌，更好控制血糖，改善了患者的生活质量和依从性，目前已逐渐广泛用于临床[5]。
2.2掌握各种胰岛素治疗方案特点，灵活应用于临床
2.2.1一天两次于早餐和晚餐前注射预混胰岛素
2.2.1.1优点及适用范围
操作简单，可以减少午餐前注射的不便，病人容易依从；可以控制早餐及晚餐后血糖，晚餐前中、长效胰岛素也可控制空腹血糖。多适用于尚存部分内生胰岛素功能的1型糖尿病和多数2型糖尿病患者。
2.2.1.2不足及应对对策
（1）下餐前低血糖反应，由于每天仅在早、晚餐前注射预混胰岛素，当早餐后或晚餐后2h血糖控制达标时，极易造成下餐前低血糖反应[医学教育网发布]。为克服低血糖反应，又保证餐后血糖控制满意，可在餐后2h小量加餐，避免下餐前剧烈活动和延时进餐。
（2）午餐后血糖很难达标，午餐前不注射胰岛素，仅用早餐前预混胰岛素中NPH控制午餐后血糖，很难把午餐后血糖控制满意。控制血糖的方法是，将午餐分餐，或联合口服降糖药（α糖苷酶抑制剂或双胍类药物）。
2.2.2一天3次注射，即于早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，晚餐前注射短效及中、长效胰岛素。
该方案较接近生理性胰岛素分泌状态，全天血糖控制较一天2次注射方案满意，低血糖发生减少。但由于NPH与短效胰岛素联合叠加作用会引起夜间（00：00～03：00）低血糖，剂量过小空腹血糖控制不佳。因此调整NPH剂量时需要注意[医学教育网]。 2.2.3一天4次注射，即三餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素。
是临床较常用的治疗方案，它能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，易于调整胰岛素剂量，从而控制好血糖。适用于大多数1型糖尿病和需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。但应注意，当1型糖尿病患者内生胰岛素功能极差而NPH的作用时间不能覆盖24h时，晚餐前血中外源胰岛素水平较低，血糖可能会升高。
2.2.4一天注射5次，即三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素，早餐前和睡前注射NPH。
两次NPH的剂量占全天剂量的30%～50%，其余剂量使用短效胰岛素或超短效胰岛素在三餐前注射，是皮下注射给药方式中最符合生理性分泌模式的方案。适用于1型糖尿病和2型糖尿病中内生胰岛素功能极差的患者。
3 明确胰岛素注射部位
腹部、上臂外侧、大腿外侧和侧腰部的脂肪层较厚而神经组织不太丰富，比较适合注射胰岛素。在上述四个部位中，腹部胰岛素吸收最快，其次是上臂，再次是大腿，侧腰部最慢。
4 熟知不良反应及对策
4.1低血糖反应
多因注射胰岛素后没有及时进餐，或因注射胰岛素量过大所致。一旦出现症状应及时进食或进糖水，严重者应静脉注射葡萄糖治疗。
4.2 过敏反应
多因胰岛素纯度较低所致，表现为荨麻疹、过敏性紫癜，极少数人出现过敏性休克。近年来随着高纯度胰岛素的应用，过敏反应较少见。
4.3 水肿
糖尿病患者在初次应用胰岛素时，部分患者在4—6天内可能出现水肿，一般l—2周自行缓解。其机理可能与胰岛素能促进肾脏钠水重吸收有关。
4.4视力模糊
由于应用胰岛素后，血糖迅速下降，使晶体和玻璃体的渗透压改变，导致其性能改变引起视力模糊。
4.5 胰岛素抵抗
由于长期应用胰岛素，血中出现胰岛素抗体，导致病人每日胰岛素用量超过100—200单位，此称为胰岛素抵抗或胰岛素抗药性。
4.6 局部反应
注射部位可有红肿、发热、发痒、皮下脂肪萎缩等。为了减少局部反应，应该用高纯度的单组分猪胰岛素或人胰岛素。
总之， 目前，糖尿病的患病率逐年上升，最新的研究结果显示，我国20岁以上的成年人中，糖尿病的患病率为9.7%，已成为全球糖尿病患者最多的国家。而基层医院医护人员胰岛素相关知识水平整体较差，对患者进行健康教育的能力较低，致使糖尿病患者胰岛素治疗知识的严重缺乏和治疗达标率低下。因此，医务人员尤其是基层医护人员有必要提高加强对胰岛素相关知识学习，提高对糖尿病患者进行胰岛素疗法的健康教育的能力，帮助他们控制糖尿病，预防可能发生的严重并发症。
参考文献：
[1]钱学群；糖尿病患者自行皮下注射胰岛素的健康教育[J]；南方护理学报；2003年02期
[2] 孙美红、栾诗璇、张俊蕾；胰岛素注射研究进展[J]；中国实用护理杂志；2004年21期
[3]马德亮；覃宗升；；重组甘精胰岛素在2型糖尿病胃肠旁路术后血糖控制中的作用[J]；武警后勤學院学报（医学版）；2012年05期
[4] 王传宏，刘艳晓.诺和灵30R及诺和灵50R在糖尿病临床应用中的有效性及安全性对比分析[J].中国煤贵工业医学杂志，2003，7（16）：654～655.
[5] oach P，Woodworth J， Gudat U，et al.A75%insulin Lispro25% NPL mixture provides a longer duration of insulin activity compaived With insulin Lispro alone in patients with typel diabetes mellitus [J]. Diabet Med，2003，20：946.