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[摘要]目的：验证阴股沟皮瓣作为岛状皮瓣在性器官和会阴区重建修复中应用的多样性。方法：本文报道了15例采用双侧阴股沟皮瓣阴道再造术（先天性阴道闭锁10例，女性假两性畸形3例，肿瘤切除术后阴道缺损2例）；单侧阴股沟皮瓣修复直肠阴道瘘（1例）和会阴部严重瘢痕导致后尿道部缺损（1例）。结果：32例阴股沟皮瓣全部存活。其中，有2例患者的伤口部分裂开，2例患者阴道口处需要微小的矫正。虽然部分皮瓣处有毛发生长，但术后皮瓣的功能良好。结论：应用阴股沟皮瓣修复重建性器官和会阴区手术操作简单、安全、可靠，供区瘢痕比较隐蔽，其应用具有多样性。
[关键词]阴股沟皮瓣；会阴区修复重建；阴道再造
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）08-1285-03
会阴区的手术重建一直是外科手术的巨大挑战，国内外整形外科界就腹股沟区和大腿部的各类皮瓣已做了许多详尽的研究。会阴区“理想”的重建方法应该具有以下特点：一期能够完全修复，皮瓣具有可靠性，有正常的感觉功能，供区的创伤最小化以及技术的简易操作。1989年由 Wee 和 Joseph首先报道的带有神经血管束的阴股沟皮瓣符合上述所有标准，具有里程碑式的意义[1]。1991年由Chen等应用该皮瓣再造性器官成功后，阴股沟皮瓣得到了广泛的应用[2]，解决了很多会阴部外科手术难题。在过去的5年里，我们成功的拓宽了阴股沟皮瓣应用的适应证。本文总结了阴股沟皮瓣的适应证和手术方式。
1 临床资料
本组病例17例，女14例，男3例。年龄：16～62岁，（平均25.3岁）。其中13例采取双侧阴股沟皮瓣再造阴道：8例先天性阴道闭锁，3例女性假两性畸形，2例肿瘤切除术后阴道缺损（其中1例曾接受过放射治疗）。其余的4例采取单侧皮瓣：2例复杂性直肠阴道瘘，1例会阴区严重瘢痕导致的后尿道缺损，1例会阴部淋巴瘤。
2 方法
2.1 双侧阴股沟皮瓣再造阴道：在深筋膜层由皮瓣远端向近端掀起皮瓣，切断并结扎阴部外浅血管和闭孔动脉的皮肤穿支。切除皮瓣时在远侧皮下组织较薄，至蒂部皮下组织较厚，蒂部外侧完全切开，并沿切口横向向内作全层切开，超过皮瓣的中轴线，以利皮瓣向内和向深方移位，注意勿损伤内侧的穿支血管。然后，在皮瓣中远1/2部分剪刀徒手去除皮下脂肪，留取少量脂肪（约0.3cm厚），保留真皮下血管网，在大阴唇下端由外侧皮下向内侧分离，形成可容纳皮下蒂通过的阴唇下隧道，两侧皮瓣通过阴唇皮下隧道转移至阴道口[3]，两皮瓣皮面朝内边缘相互对合，用可吸收缝线或6-0尼龙线间断缝合皮瓣边缘形成袋状，将袋状皮瓣内翻送入阴道腔穴内，使皮瓣组织面与腔穴面相互紧贴而形成阴道。再造完整阴道皮瓣的大小最长可取至16.5cm。宽度为5～6cm。
2.2单侧皮瓣：修复复杂性直肠阴道瘘、后尿道缺损以阴唇（囊）后动脉为蒂，耻骨上区淋巴瘤以阴部外浅动脉为蒂，皮瓣的大小由缺损的面积和血管蒂的长度决定。
3 结果
4 讨论
阴股沟区的上届为腹股沟，下界为臀股沟，内侧为会阴，外侧为股内侧皱襞，即阴囊（唇）外侧至股内侧的无毛区[4]。阴股沟区血液供应充足，由3支穿支动脉以吻合血管网的形式供血：阴部外浅动脉会阴穿支、闭孔动脉前皮支的穿支、阴囊（唇）后动脉主干的外侧支穿支[5]。以上3支均为直接穿支（肌间隔穿支），它们自源动脉发出后直接穿深筋膜至皮下组织与皮肤，并且位置均比较恒定。阴股沟皮瓣具有丰富的神经分布：①生殖股神经股皮支，②髂腹股沟神经皮支， ③阴囊（唇）后神经皮支，④股后皮神经会阴支皮支， 使皮瓣具有与会阴区和大腿上区相同的性敏感度[5]。有学者总结的阴股沟皮瓣再造阴道具有以下特点：①操作简单、手术在2～2.5h内可完成、出血少；②皮瓣具有充足的血液供应；③不需要支架和扩张器；④再造阴道倾斜的角度自然并符合解剖结构；⑤再造阴道保留有会阴区和大腿上部的性敏感区的神经分布；⑥供区可直接缝合，愈合后在腹股沟皱褶处留有一条线形瘢痕[6]。本文中的所有患者供区均可以Ⅰ期缝合，留有一条不明显的线形瘢痕隐匿于阴股沟区。国内治疗先天性无阴道的手术方法很多，如皮片阴道成形，要求最好是婚前进行，但是由于皮片的收缩，容易导致阴道狭窄，术后需长期放置模具；羊膜成形所形成的阴道壁湿润清洁可以预防感染，但是仍需长期使用模具否则易导致阴道狭窄；腹膜成形术所形成的阴道壁虽然呈淡红色、柔软、湿润、弹性好，具有正常阴道外观，但由于开腹手术增加手术风险且瘢痕明显；肠管阴道成形术尽管符合女性生理特点，严重的肠道手术并发症及肠襻分泌物多与粪臭味会严重影响术后效果。上述方法从疗效、创伤、安全等方面考虑都尚欠理想[7-8]。
除了先天性阴道缺失，对于一些其他疾病，阴股沟皮瓣也是一种重要的重建方法。我们为3例假性两性畸形的患者行阴道再造术，患者社会性别及自我性别均为女性，由于原发性皮质醇增多症导致雄激素分泌过多，出现男性第二性征，女性第二性征发育不全。此类患者因阴道发育不全或阴道闭锁需阴道再造，阴股沟皮瓣提供了良好的再造方法。2例肿瘤切除术后阴道缺损的患者采取这种方法，然而，肿瘤扩大切除术后修复是否是阴股沟皮瓣的适应证仍存在着争论。Gleeson等报道了8例盆腔廓清术和根治性阴道切除术的患者采用此种技术的结果，和较高的术后并发症发生率高：62.5%，并且，需要强调的是，外阴和下阴道三分之一段鳞状细胞癌的腹股沟转移率是较高的[9]，这类患者术中要尽量避免运用阴股沟皮瓣，这等于采用潜在恶性病变的组织进行重建。
笔者采用单侧阴股沟皮瓣成功的为1位男性后尿道缺损患者进行了后尿道再造，这位患者曾接受了多种方法治疗外伤后尿道狭窄，应用阴股沟皮瓣修复手术的成功也证明其是修复尿道的有效方法之一。
在会阴区的修复再造手术中，目前阴股沟皮瓣使用非常广泛，优势非常明显，但缺陷不容忽视：①用正常皮肤替代阴道粘膜（或尿道粘膜）并不是完全符合生理构造的，但目前任何修复方法都无法避免该缺陷；②再造阴道中有毛发生长[10]。毛发的长期生长比功能上的障碍更无法接受。值得一提的是，有研究者曾发现再造阴道后三分之二部分的毛发会出现化生和完全萎缩[10]。 阴股沟皮瓣版纳动脉血供充足，静脉回流丰富，又具有完备的神经支配及淋巴回流系统。供区隐蔽，面积充分，切取后可以直接封闭，外阴形态接近正常；蒂部没有过多牵拉，便于转移，皮瓣具有感觉，形成的阴道有弹性，且其角度也符合生理要求。手术在体表性，安全、快速切取方便，不需吻合血管，易掌握，成功率高，是一种值得推广的皮瓣。
[参考文献]
[1]Wee JT，Joseph VT.A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal thigh flaps：a preliminary report[J].Plast Recons Surg，1989，83（4）：701-709.
[2]Chen Z，Chen M，Chen C，et al.Vaginal reconstruction using perineal-thigh flaps with subcutaneous pedicle[J].Chin Med Sci J，1991，6：14-17.
[3]Giraldo F，Gaspar D，Gonzalez C，et al，Treatment of vaginal agenesis with vulvoperineal fasciocutaneous flaps[J].Plast Reconstr Surg，1994，93（1）：131-135.
[4]高静，陈光宇，周刚，等.先天性无阴道126例临床分析[J].中华外科杂志，2002，40（8）：589-591.
[5]白晋，宋建星，杨超，等.阴股沟皮瓣的纤维解剖学基础研究[J].组织工程与重建外科杂志，2006，2（3）：145-150
[6]Lilford RJ，Johnson N， Batchelor A，et al.A newoperation fir vaginal agenesis：Construction of a recutus abdominis musculocutaneous flap[J]. Br J Obestet Gynaecol，1989，96（4）：1089-1091.
[7]王明乾，林蓓.先天性无阴道的治疗现状[J].中国使用妇科与产科杂志，2004，20（9）：569-570.
[8]曹玲，曹军，刘津予，等.阴道再造术的研究进展[J].中国实用医学，2008，3（10）：195-196.
[9]Gleeson NC，Baile W，Roberts WS，et al.Pudendal thing fasciocutaneous flaps fir vaginal reconstruction in gynecologic oncology[J].Gynecol Oncol，1994，54（7）：269-273.
[10]Giraldo Francisco，Solano Ana.Hair growth in the vagina after reconstruction with pudendal thigh flaps in congenital vaginal agenesis[J].Plast Reconstr Surg，1998，102（3）：924-925.
[收稿日期]2012-04-15 [修回日期]2012-06-29
编辑/张惠娟
[关键词]阴股沟皮瓣；会阴区修复重建；阴道再造
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）08-1285-03
会阴区的手术重建一直是外科手术的巨大挑战，国内外整形外科界就腹股沟区和大腿部的各类皮瓣已做了许多详尽的研究。会阴区“理想”的重建方法应该具有以下特点：一期能够完全修复，皮瓣具有可靠性，有正常的感觉功能，供区的创伤最小化以及技术的简易操作。1989年由 Wee 和 Joseph首先报道的带有神经血管束的阴股沟皮瓣符合上述所有标准，具有里程碑式的意义[1]。1991年由Chen等应用该皮瓣再造性器官成功后，阴股沟皮瓣得到了广泛的应用[2]，解决了很多会阴部外科手术难题。在过去的5年里，我们成功的拓宽了阴股沟皮瓣应用的适应证。本文总结了阴股沟皮瓣的适应证和手术方式。
1 临床资料
本组病例17例，女14例，男3例。年龄：16～62岁，（平均25.3岁）。其中13例采取双侧阴股沟皮瓣再造阴道：8例先天性阴道闭锁，3例女性假两性畸形，2例肿瘤切除术后阴道缺损（其中1例曾接受过放射治疗）。其余的4例采取单侧皮瓣：2例复杂性直肠阴道瘘，1例会阴区严重瘢痕导致的后尿道缺损，1例会阴部淋巴瘤。
2 方法
2.1 双侧阴股沟皮瓣再造阴道：在深筋膜层由皮瓣远端向近端掀起皮瓣，切断并结扎阴部外浅血管和闭孔动脉的皮肤穿支。切除皮瓣时在远侧皮下组织较薄，至蒂部皮下组织较厚，蒂部外侧完全切开，并沿切口横向向内作全层切开，超过皮瓣的中轴线，以利皮瓣向内和向深方移位，注意勿损伤内侧的穿支血管。然后，在皮瓣中远1/2部分剪刀徒手去除皮下脂肪，留取少量脂肪（约0.3cm厚），保留真皮下血管网，在大阴唇下端由外侧皮下向内侧分离，形成可容纳皮下蒂通过的阴唇下隧道，两侧皮瓣通过阴唇皮下隧道转移至阴道口[3]，两皮瓣皮面朝内边缘相互对合，用可吸收缝线或6-0尼龙线间断缝合皮瓣边缘形成袋状，将袋状皮瓣内翻送入阴道腔穴内，使皮瓣组织面与腔穴面相互紧贴而形成阴道。再造完整阴道皮瓣的大小最长可取至16.5cm。宽度为5～6cm。
2.2单侧皮瓣：修复复杂性直肠阴道瘘、后尿道缺损以阴唇（囊）后动脉为蒂，耻骨上区淋巴瘤以阴部外浅动脉为蒂，皮瓣的大小由缺损的面积和血管蒂的长度决定。
3 结果
4 讨论
阴股沟区的上届为腹股沟，下界为臀股沟，内侧为会阴，外侧为股内侧皱襞，即阴囊（唇）外侧至股内侧的无毛区[4]。阴股沟区血液供应充足，由3支穿支动脉以吻合血管网的形式供血：阴部外浅动脉会阴穿支、闭孔动脉前皮支的穿支、阴囊（唇）后动脉主干的外侧支穿支[5]。以上3支均为直接穿支（肌间隔穿支），它们自源动脉发出后直接穿深筋膜至皮下组织与皮肤，并且位置均比较恒定。阴股沟皮瓣具有丰富的神经分布：①生殖股神经股皮支，②髂腹股沟神经皮支， ③阴囊（唇）后神经皮支，④股后皮神经会阴支皮支， 使皮瓣具有与会阴区和大腿上区相同的性敏感度[5]。有学者总结的阴股沟皮瓣再造阴道具有以下特点：①操作简单、手术在2～2.5h内可完成、出血少；②皮瓣具有充足的血液供应；③不需要支架和扩张器；④再造阴道倾斜的角度自然并符合解剖结构；⑤再造阴道保留有会阴区和大腿上部的性敏感区的神经分布；⑥供区可直接缝合，愈合后在腹股沟皱褶处留有一条线形瘢痕[6]。本文中的所有患者供区均可以Ⅰ期缝合，留有一条不明显的线形瘢痕隐匿于阴股沟区。国内治疗先天性无阴道的手术方法很多，如皮片阴道成形，要求最好是婚前进行，但是由于皮片的收缩，容易导致阴道狭窄，术后需长期放置模具；羊膜成形所形成的阴道壁湿润清洁可以预防感染，但是仍需长期使用模具否则易导致阴道狭窄；腹膜成形术所形成的阴道壁虽然呈淡红色、柔软、湿润、弹性好，具有正常阴道外观，但由于开腹手术增加手术风险且瘢痕明显；肠管阴道成形术尽管符合女性生理特点，严重的肠道手术并发症及肠襻分泌物多与粪臭味会严重影响术后效果。上述方法从疗效、创伤、安全等方面考虑都尚欠理想[7-8]。
除了先天性阴道缺失，对于一些其他疾病，阴股沟皮瓣也是一种重要的重建方法。我们为3例假性两性畸形的患者行阴道再造术，患者社会性别及自我性别均为女性，由于原发性皮质醇增多症导致雄激素分泌过多，出现男性第二性征，女性第二性征发育不全。此类患者因阴道发育不全或阴道闭锁需阴道再造，阴股沟皮瓣提供了良好的再造方法。2例肿瘤切除术后阴道缺损的患者采取这种方法，然而，肿瘤扩大切除术后修复是否是阴股沟皮瓣的适应证仍存在着争论。Gleeson等报道了8例盆腔廓清术和根治性阴道切除术的患者采用此种技术的结果，和较高的术后并发症发生率高：62.5%，并且，需要强调的是，外阴和下阴道三分之一段鳞状细胞癌的腹股沟转移率是较高的[9]，这类患者术中要尽量避免运用阴股沟皮瓣，这等于采用潜在恶性病变的组织进行重建。
笔者采用单侧阴股沟皮瓣成功的为1位男性后尿道缺损患者进行了后尿道再造，这位患者曾接受了多种方法治疗外伤后尿道狭窄，应用阴股沟皮瓣修复手术的成功也证明其是修复尿道的有效方法之一。
在会阴区的修复再造手术中，目前阴股沟皮瓣使用非常广泛，优势非常明显，但缺陷不容忽视：①用正常皮肤替代阴道粘膜（或尿道粘膜）并不是完全符合生理构造的，但目前任何修复方法都无法避免该缺陷；②再造阴道中有毛发生长[10]。毛发的长期生长比功能上的障碍更无法接受。值得一提的是，有研究者曾发现再造阴道后三分之二部分的毛发会出现化生和完全萎缩[10]。 阴股沟皮瓣版纳动脉血供充足，静脉回流丰富，又具有完备的神经支配及淋巴回流系统。供区隐蔽，面积充分，切取后可以直接封闭，外阴形态接近正常；蒂部没有过多牵拉，便于转移，皮瓣具有感觉，形成的阴道有弹性，且其角度也符合生理要求。手术在体表性，安全、快速切取方便，不需吻合血管，易掌握，成功率高，是一种值得推广的皮瓣。
[参考文献]
[1]Wee JT，Joseph VT.A new technique of vaginal reconstruction using neurovascular pudendal thigh flaps：a preliminary report[J].Plast Recons Surg，1989，83（4）：701-709.
[2]Chen Z，Chen M，Chen C，et al.Vaginal reconstruction using perineal-thigh flaps with subcutaneous pedicle[J].Chin Med Sci J，1991，6：14-17.
[3]Giraldo F，Gaspar D，Gonzalez C，et al，Treatment of vaginal agenesis with vulvoperineal fasciocutaneous flaps[J].Plast Reconstr Surg，1994，93（1）：131-135.
[4]高静，陈光宇，周刚，等.先天性无阴道126例临床分析[J].中华外科杂志，2002，40（8）：589-591.
[5]白晋，宋建星，杨超，等.阴股沟皮瓣的纤维解剖学基础研究[J].组织工程与重建外科杂志，2006，2（3）：145-150
[6]Lilford RJ，Johnson N， Batchelor A，et al.A newoperation fir vaginal agenesis：Construction of a recutus abdominis musculocutaneous flap[J]. Br J Obestet Gynaecol，1989，96（4）：1089-1091.
[7]王明乾，林蓓.先天性无阴道的治疗现状[J].中国使用妇科与产科杂志，2004，20（9）：569-570.
[8]曹玲，曹军，刘津予，等.阴道再造术的研究进展[J].中国实用医学，2008，3（10）：195-196.
[9]Gleeson NC，Baile W，Roberts WS，et al.Pudendal thing fasciocutaneous flaps fir vaginal reconstruction in gynecologic oncology[J].Gynecol Oncol，1994，54（7）：269-273.
[10]Giraldo Francisco，Solano Ana.Hair growth in the vagina after reconstruction with pudendal thigh flaps in congenital vaginal agenesis[J].Plast Reconstr Surg，1998，102（3）：924-925.
[收稿日期]2012-04-15 [修回日期]2012-06-29
编辑/张惠娟