论文部分内容阅读
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
临床护理查房作为主要培训策略之一，具有理论的系统性和实践的操作性。个案护理查房以问题为导向，提高了护士临床思维能力，提升评估能力，有效促进患者康复效果，提高了患者满意度。
护士长：这次我们查房的目的是掌握食管癌胃造瘘术后的护理要点。现在由带教张老师来介绍食管癌的相关知识。
带教张老师：食管癌是常见的一种消化道肿瘤，全世界每年有30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发地区，每年平均病死率约15万人，男性多于女性，发病年龄多在40岁以上;近年来其发病率及病死率在恶性肿瘤分别位于第5位和第4位，严重威胁人们的健康。
食管为一中空的肌性器官，上接咽，相当于第6颈椎环状软骨水平，沿气管后缘经上纵膈，通过横膈的食管裂孔，止于贲门，相当于第11胸椎水平;成年男性食管长度约25～30cm，女性约短2cm;根据个体情况有差异。根据2009年UICC标准将食管分为颈、胸、腹段;胸段分为上、中、下三段;胸段食管的解剖位置：胸段食管与气管下段、左主支气管、主动脉弓及心包相邻。
食管癌是指发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。临床上以进行性吞咽梗阻为主要症状，其发病因素有：亚硝胺类化合物、真菌、某些微量元素缺乏、缺乏维生素A、B2、C及动物蛋白、新鲜蔬菜和水果摄入不足;喝酒、抽烟、热饮的等不良生活习惯等。
食管癌的诊断包括1、症状诊断;2、食管造影检查;3、食管MRI或者CT扫描;4、细胞学诊断;5、食管腔内超声;6、食管镜检查和病理诊断。
食管癌的治疗手段有：手术治疗为首选，还有放射治疗、化学治疗以及免疫治疗。我们了解完食管癌的基本知识，现在让蔡护师介绍病人的病情。
蔡护师：患者，男性，79岁，于2021-3-28入住我院胸部外科，主诉3月前无明显诱因出现反酸不适，轻度吞咽梗阻，以干饭为主，偶有吞咽后胸骨后疼痛，进行性加重，入院时进食流质亦有梗阻感。于外院就诊，纤维胃镜检查示：食管鳞癌。入院查体T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP163/93mmHg，W49.5kg，H164cm。入院后完善相关辅助检查，胸部+上腹部平扫+增强CT检查示：1.胸下段食管癌，纵膈淋巴结增大;2.右肺中叶小结节;3.肝多发囊肿。患者一般情况可，进食流质困难，无发热，无胸背痛，偶有恶心、呕吐，少许咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，有反酸、嗳气，饮食量少，睡眠情况可，二便基本正常，无黑便。
既往无家族史。查体：颈部及双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率齐，腹部平软，无压痛反跳痛。患者高龄、体质差、家属经商议后决定行放化疗治疗。
诊治过程：患者因进食困难，于4月6日我院胸外科行胃造瘘术+腹腔黏连松解术，术后加强雾化祛痰治疗，预防感染及对症支持治疗。术后切口轻度疼痛，有肛门排气和排便，4月12日起开始经口进食，4月13日食管碘造影检查：胸中下段食管癌，未见明显食管瘘征象，患者繼续进口进食少量流质。术后恢复良好，经我科医生会诊后于4月14日转入我科行放射治疗，转入时CT检查影像示：左下肺炎症，转入我科后予消炎对症支持治疗，病情稳定，4月16日开始放疗，IMRT照射，GTV（食管床、纵膈肿大淋巴结）DT60Gy/30f;因患者体质差，高龄，不予同步放化疗，予甘氨双唑钠增敏治疗，每周3次;4月19日上腹部切口疤痕有黄色液体渗出，联系胸外科医生后考虑切口愈合欠佳，于进行切口换药，手术切口纱条引流，增加抗炎对症支持治疗。放疗期间每天腹部切口换药，指导放射野皮肤的防护，患者经口进食少，以胃造瘘管饲食为主，增加营养的摄入，现放疗10次。
护士长：食管癌在放疗过程中有什么并发症，这些并发症如何护理？
蔡护师：该患者为食管下段鳞状细胞癌，因食管与气管下段、左主支气管、主动脉弓及心包相邻;在放疗过程中最常见的副作用为气管-食管反应、放射性皮炎、放射性肺炎、食管狭窄等。临床表现：1.气管-食管反应表现为进食时食管疼痛，刺激性干咳，一般不需特殊处理。2.放射性皮炎表现为放射部位呈鲜红色斑、皮肤色素沉着、干性脱皮或者湿性脱皮;3.放射性肺炎症状为咳嗽、少痰、不同程度的气短，有些患者出现发热，症状重而体征少。4.放射性食管狭窄为食管癌根治性放疗的常见并发症，原因是原病变因肿瘤消退后形成纤维组织，导致食管出现局部狭窄，影响进食，甚至完全梗阻，也有可能被误诊为局部复发[2]。有文献报道在根治性放疗后，发生食管狭窄的几率为60%以上。
放射性皮炎的发生率比较高，做好放射性皮肤的防护非常重要，开始放疗时就要指导患者做好放射野皮肤的护理;指导患者保持皮肤的清洁干燥，勿抓搔放射野皮肤，如果出现皮肤瘙痒，可使用芦荟膏涂抹，减轻因皮肤干燥引起的不适。如果出现湿性脱皮，每天要清洁放射野皮肤后遵医嘱上药，可用皮肤创面保护敷料或者湿润烧伤膏。
护士长：放疗其他的副作用都比较隐秘，应如何观察和护理？
责任护士张护士：每天查房时询问病人的情况、有无进食疼痛，以及进食梗阻感加重的情况，观察患者有无刺激性干咳。
1、如果患者出现进食吞咽疼痛，进食前半小时遵医嘱口服1%普鲁卡因混合液，或者按医嘱激素雾化治疗;该患者有留置胃造瘘管，可以通过胃造瘘管饲食补充机体需要量和减轻进食疼痛的症状，或者遵医嘱肠外营养，该患者诉进食时无味道，进食后呕吐，经口进食比较少，基本上都是经胃造瘘管饲食，指导患者要保持口腔清洁卫生，多漱口;在饲食的时候回抽胃液，观察胃液残留的量，如果残留太多了，说明消化不良，饲食的次数和量都要减少，每次的饲食量不要太多，大约200ml/次，饲食速度不要太快，饲食完毕要冲洗胃造瘘管，以免食物残渣堵塞胃造瘘管。饲的食物要多元化，豆类、肉类、鱼类、蛋类、蔬菜煮熟后混合搅拌成流质，可满足每天的需要量。温度以38～42℃为宜，测量方法是用小鱼际肌下方的皮肤感受温度，如果皮肤能够接受，那么这个温度是适宜的;饲水量每天2500ml以上，能够排除体内的毒素，满足机体的需要量，可以适当饲蔬菜和水果，保持大小便通畅。 2、放射性肺炎主要观察病人是否咳嗽、咳痰，该患者有少量咳痰，痰液为白色，可暂不处理，如果咳嗽频繁，可以遵医嘱给予雾化吸入和口服止咳祛痰的药物：如右美沙芬、复方甲氧那明、可待因、氯化铵溶液等;治疗主要是糖皮质激素治疗，即按医嘱静脉输注甲泼尼龙。
3、食管狭窄可进行食管镜排除复发，同时放置食管支架。
4、食管瘘是因为肿瘤经放射治疗后消退，原侵犯食管的部位空虚，导致食管纵膈篓、食管气管篓，要观察病人是否进食呛咳、胸背部疼痛加重，出现心慌、脉快、发热等，治疗原则主要是消炎、保护食管粘膜。忌食辛辣刺激性食物，宜进食蛋羹、豆腐等高營养少刺激食物。遵医嘱酌情暂停放疗。必要时暂停进口进食，改管饲流质饮食。若发生食管瘘时根据病情可进行食管支架封闭篓口。
5、患者有恶心、呕吐症状，可能因食管梗阻导致进食后呕吐，告知患者对治疗要有信心和耐心，随着放疗次数增加，症状会逐步减轻。
带教张老师：好，我们了解了食管癌的相关知识，由责任护士张护士带我们去床头查体及宣教。（至床头）
责任护士张护士：阿伯，您好！我是您的责任护士，您今天还好吗？
患者：挺好的，谢谢关心。
责任护士张护士：您最近进食怎么样啊？胃造瘘管饲食还顺利吗？
患者和家属：挺顺利的。就是最近进食有点疼痛，不怎么敢经口进食，只能从胃管饲食。
责任护士张护士：嗯，放疗过程有可能会因为射线照射引起食管粘膜损伤，进食疼痛，如果太疼了可含服1%普鲁卡因混合液，三餐饭前半小时口服，半小时后再进食会减轻疼痛。如果实在太痛了，得通过胃造瘘管饲食，饲的食材要多样化，蛋白质和蔬菜、水果要均衡，食材煮熟后搅拌成流质，保持机体需要量。您的伤口还疼吗？让我看看好吗？
患者：好的，谢谢，伤口已经不疼了。
责任护士张护士：那好，现在伤口已经愈合得差不多了，也没有黄色渗液了，不过有少许的渗血，要保持切口的清洁，我们也会每天定时给您换药，如果您有什么不适，随时跟我们说，我们会及时给您处理的。
患者：好的，谢谢您！
带教张老师：刚才责任护士张护士做的很好，现在请各位老师提出宝贵的意见和建议。
护士长：（总结）这次食管癌的病例，让我们学习了食管癌胃造瘘术后的护理要点。大家还有什么建议和意见？
质控组长：要指导患者家属要注意食具的卫生，每次饲食要保持食具的清洁干净。
营养专科护士：该患者是管道饲食的，缺乏营养专业的知识，应补充几点：1.因为病房无冰箱保存，最好现配现用，每次的饲食不能超过4小时，冰箱保存不能超过24小时，冰箱取出后要进行加温，以免食物不洁引起胃肠道的反应。做好手卫生，食物及餐具的卫生清洁。2.管饲的时候应保持半坐卧位，揺高床头30～45°，减少因饲食引起的呕吐、误吸，促进消化。3.饲食速度不宜太快，200ml流质大概12-15min，观察患者是否有腹痛、腹泻等症状，有腹痛、腹泻要停止饲食;4.人体每公斤体重每天需要的热卡为卧床患者20-25千卡/公斤，轻体力劳动者25-30千卡/公斤，该患者体重为49.5Kg，每天进食大概400千卡的蛋白粉，大约10勺，可以满足患者加餐的需要，还有进食400g蔬菜，因为其他食材也含有水分，那么患者进食2500-3000ml的水量应该减去食材的水量。加强巡视，避免发生低血糖。
护士长：大家提得意见都很好，营养专科护士的专业知识使这次的查房更具专业性，希望我们以后的查房大家提出更多宝贵的意见。
参考文献：
[1]屈莉，秦爱玲.新型护理查房在低年资护士安全培训中的实践[J].当代护士（上旬刊），2016（12）：148-151.
[2]郑绪梅，王琳.查房模式改革对科室个案护理查房质量及护士工作能力的效果评价[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（27）：148+151.
[3]2009年全国卫生专业技术资格考试指导肿瘤放射治疗技术/全国卫生专业技术资格委员会编写。-北京：人民卫生出版社，2009.1ISBN978-7-117-10740-2;71-7
临床护理查房作为主要培训策略之一，具有理论的系统性和实践的操作性。个案护理查房以问题为导向，提高了护士临床思维能力，提升评估能力，有效促进患者康复效果，提高了患者满意度。
护士长：这次我们查房的目的是掌握食管癌胃造瘘术后的护理要点。现在由带教张老师来介绍食管癌的相关知识。
带教张老师：食管癌是常见的一种消化道肿瘤，全世界每年有30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发地区，每年平均病死率约15万人，男性多于女性，发病年龄多在40岁以上;近年来其发病率及病死率在恶性肿瘤分别位于第5位和第4位，严重威胁人们的健康。
食管为一中空的肌性器官，上接咽，相当于第6颈椎环状软骨水平，沿气管后缘经上纵膈，通过横膈的食管裂孔，止于贲门，相当于第11胸椎水平;成年男性食管长度约25～30cm，女性约短2cm;根据个体情况有差异。根据2009年UICC标准将食管分为颈、胸、腹段;胸段分为上、中、下三段;胸段食管的解剖位置：胸段食管与气管下段、左主支气管、主动脉弓及心包相邻。
食管癌是指发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。临床上以进行性吞咽梗阻为主要症状，其发病因素有：亚硝胺类化合物、真菌、某些微量元素缺乏、缺乏维生素A、B2、C及动物蛋白、新鲜蔬菜和水果摄入不足;喝酒、抽烟、热饮的等不良生活习惯等。
食管癌的诊断包括1、症状诊断;2、食管造影检查;3、食管MRI或者CT扫描;4、细胞学诊断;5、食管腔内超声;6、食管镜检查和病理诊断。
食管癌的治疗手段有：手术治疗为首选，还有放射治疗、化学治疗以及免疫治疗。我们了解完食管癌的基本知识，现在让蔡护师介绍病人的病情。
蔡护师：患者，男性，79岁，于2021-3-28入住我院胸部外科，主诉3月前无明显诱因出现反酸不适，轻度吞咽梗阻，以干饭为主，偶有吞咽后胸骨后疼痛，进行性加重，入院时进食流质亦有梗阻感。于外院就诊，纤维胃镜检查示：食管鳞癌。入院查体T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP163/93mmHg，W49.5kg，H164cm。入院后完善相关辅助检查，胸部+上腹部平扫+增强CT检查示：1.胸下段食管癌，纵膈淋巴结增大;2.右肺中叶小结节;3.肝多发囊肿。患者一般情况可，进食流质困难，无发热，无胸背痛，偶有恶心、呕吐，少许咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，有反酸、嗳气，饮食量少，睡眠情况可，二便基本正常，无黑便。
既往无家族史。查体：颈部及双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率齐，腹部平软，无压痛反跳痛。患者高龄、体质差、家属经商议后决定行放化疗治疗。
诊治过程：患者因进食困难，于4月6日我院胸外科行胃造瘘术+腹腔黏连松解术，术后加强雾化祛痰治疗，预防感染及对症支持治疗。术后切口轻度疼痛，有肛门排气和排便，4月12日起开始经口进食，4月13日食管碘造影检查：胸中下段食管癌，未见明显食管瘘征象，患者繼续进口进食少量流质。术后恢复良好，经我科医生会诊后于4月14日转入我科行放射治疗，转入时CT检查影像示：左下肺炎症，转入我科后予消炎对症支持治疗，病情稳定，4月16日开始放疗，IMRT照射，GTV（食管床、纵膈肿大淋巴结）DT60Gy/30f;因患者体质差，高龄，不予同步放化疗，予甘氨双唑钠增敏治疗，每周3次;4月19日上腹部切口疤痕有黄色液体渗出，联系胸外科医生后考虑切口愈合欠佳，于进行切口换药，手术切口纱条引流，增加抗炎对症支持治疗。放疗期间每天腹部切口换药，指导放射野皮肤的防护，患者经口进食少，以胃造瘘管饲食为主，增加营养的摄入，现放疗10次。
护士长：食管癌在放疗过程中有什么并发症，这些并发症如何护理？
蔡护师：该患者为食管下段鳞状细胞癌，因食管与气管下段、左主支气管、主动脉弓及心包相邻;在放疗过程中最常见的副作用为气管-食管反应、放射性皮炎、放射性肺炎、食管狭窄等。临床表现：1.气管-食管反应表现为进食时食管疼痛，刺激性干咳，一般不需特殊处理。2.放射性皮炎表现为放射部位呈鲜红色斑、皮肤色素沉着、干性脱皮或者湿性脱皮;3.放射性肺炎症状为咳嗽、少痰、不同程度的气短，有些患者出现发热，症状重而体征少。4.放射性食管狭窄为食管癌根治性放疗的常见并发症，原因是原病变因肿瘤消退后形成纤维组织，导致食管出现局部狭窄，影响进食，甚至完全梗阻，也有可能被误诊为局部复发[2]。有文献报道在根治性放疗后，发生食管狭窄的几率为60%以上。
放射性皮炎的发生率比较高，做好放射性皮肤的防护非常重要，开始放疗时就要指导患者做好放射野皮肤的护理;指导患者保持皮肤的清洁干燥，勿抓搔放射野皮肤，如果出现皮肤瘙痒，可使用芦荟膏涂抹，减轻因皮肤干燥引起的不适。如果出现湿性脱皮，每天要清洁放射野皮肤后遵医嘱上药，可用皮肤创面保护敷料或者湿润烧伤膏。
护士长：放疗其他的副作用都比较隐秘，应如何观察和护理？
责任护士张护士：每天查房时询问病人的情况、有无进食疼痛，以及进食梗阻感加重的情况，观察患者有无刺激性干咳。
1、如果患者出现进食吞咽疼痛，进食前半小时遵医嘱口服1%普鲁卡因混合液，或者按医嘱激素雾化治疗;该患者有留置胃造瘘管，可以通过胃造瘘管饲食补充机体需要量和减轻进食疼痛的症状，或者遵医嘱肠外营养，该患者诉进食时无味道，进食后呕吐，经口进食比较少，基本上都是经胃造瘘管饲食，指导患者要保持口腔清洁卫生，多漱口;在饲食的时候回抽胃液，观察胃液残留的量，如果残留太多了，说明消化不良，饲食的次数和量都要减少，每次的饲食量不要太多，大约200ml/次，饲食速度不要太快，饲食完毕要冲洗胃造瘘管，以免食物残渣堵塞胃造瘘管。饲的食物要多元化，豆类、肉类、鱼类、蛋类、蔬菜煮熟后混合搅拌成流质，可满足每天的需要量。温度以38～42℃为宜，测量方法是用小鱼际肌下方的皮肤感受温度，如果皮肤能够接受，那么这个温度是适宜的;饲水量每天2500ml以上，能够排除体内的毒素，满足机体的需要量，可以适当饲蔬菜和水果，保持大小便通畅。 2、放射性肺炎主要观察病人是否咳嗽、咳痰，该患者有少量咳痰，痰液为白色，可暂不处理，如果咳嗽频繁，可以遵医嘱给予雾化吸入和口服止咳祛痰的药物：如右美沙芬、复方甲氧那明、可待因、氯化铵溶液等;治疗主要是糖皮质激素治疗，即按医嘱静脉输注甲泼尼龙。
3、食管狭窄可进行食管镜排除复发，同时放置食管支架。
4、食管瘘是因为肿瘤经放射治疗后消退，原侵犯食管的部位空虚，导致食管纵膈篓、食管气管篓，要观察病人是否进食呛咳、胸背部疼痛加重，出现心慌、脉快、发热等，治疗原则主要是消炎、保护食管粘膜。忌食辛辣刺激性食物，宜进食蛋羹、豆腐等高營养少刺激食物。遵医嘱酌情暂停放疗。必要时暂停进口进食，改管饲流质饮食。若发生食管瘘时根据病情可进行食管支架封闭篓口。
5、患者有恶心、呕吐症状，可能因食管梗阻导致进食后呕吐，告知患者对治疗要有信心和耐心，随着放疗次数增加，症状会逐步减轻。
带教张老师：好，我们了解了食管癌的相关知识，由责任护士张护士带我们去床头查体及宣教。（至床头）
责任护士张护士：阿伯，您好！我是您的责任护士，您今天还好吗？
患者：挺好的，谢谢关心。
责任护士张护士：您最近进食怎么样啊？胃造瘘管饲食还顺利吗？
患者和家属：挺顺利的。就是最近进食有点疼痛，不怎么敢经口进食，只能从胃管饲食。
责任护士张护士：嗯，放疗过程有可能会因为射线照射引起食管粘膜损伤，进食疼痛，如果太疼了可含服1%普鲁卡因混合液，三餐饭前半小时口服，半小时后再进食会减轻疼痛。如果实在太痛了，得通过胃造瘘管饲食，饲的食材要多样化，蛋白质和蔬菜、水果要均衡，食材煮熟后搅拌成流质，保持机体需要量。您的伤口还疼吗？让我看看好吗？
患者：好的，谢谢，伤口已经不疼了。
责任护士张护士：那好，现在伤口已经愈合得差不多了，也没有黄色渗液了，不过有少许的渗血，要保持切口的清洁，我们也会每天定时给您换药，如果您有什么不适，随时跟我们说，我们会及时给您处理的。
患者：好的，谢谢您！
带教张老师：刚才责任护士张护士做的很好，现在请各位老师提出宝贵的意见和建议。
护士长：（总结）这次食管癌的病例，让我们学习了食管癌胃造瘘术后的护理要点。大家还有什么建议和意见？
质控组长：要指导患者家属要注意食具的卫生，每次饲食要保持食具的清洁干净。
营养专科护士：该患者是管道饲食的，缺乏营养专业的知识，应补充几点：1.因为病房无冰箱保存，最好现配现用，每次的饲食不能超过4小时，冰箱保存不能超过24小时，冰箱取出后要进行加温，以免食物不洁引起胃肠道的反应。做好手卫生，食物及餐具的卫生清洁。2.管饲的时候应保持半坐卧位，揺高床头30～45°，减少因饲食引起的呕吐、误吸，促进消化。3.饲食速度不宜太快，200ml流质大概12-15min，观察患者是否有腹痛、腹泻等症状，有腹痛、腹泻要停止饲食;4.人体每公斤体重每天需要的热卡为卧床患者20-25千卡/公斤，轻体力劳动者25-30千卡/公斤，该患者体重为49.5Kg，每天进食大概400千卡的蛋白粉，大约10勺，可以满足患者加餐的需要，还有进食400g蔬菜，因为其他食材也含有水分，那么患者进食2500-3000ml的水量应该减去食材的水量。加强巡视，避免发生低血糖。
护士长：大家提得意见都很好，营养专科护士的专业知识使这次的查房更具专业性，希望我们以后的查房大家提出更多宝贵的意见。
参考文献：
[1]屈莉，秦爱玲.新型护理查房在低年资护士安全培训中的实践[J].当代护士（上旬刊），2016（12）：148-151.
[2]郑绪梅，王琳.查房模式改革对科室个案护理查房质量及护士工作能力的效果评价[J].实用临床护理学电子杂志，2019，4（27）：148+151.
[3]2009年全国卫生专业技术资格考试指导肿瘤放射治疗技术/全国卫生专业技术资格委员会编写。-北京：人民卫生出版社，2009.1ISBN978-7-117-10740-2;71-7