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【摘要】 目的：探究腰硬联合麻醉应用于肥胖产妇的临床效果，为母婴安全性麻醉选择提供数据参考。
方法：选取2014年12月-2015年12月本院收治的符合剖宫产指证的肥胖产妇100例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组采用腰硬联合麻醉，对照组采用单纯硬模外麻醉，比较两组麻醉效果。结果：观察组的麻醉起效时间、镇痛效果、肌松效果、低血压例数、麻黄碱使用及辅助药服用情况等方面均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组产妇的不良反应情况和新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在对肥胖产妇实施剖腹产的麻醉选择中，采用腰硬联合麻醉可以提高肌松和镇痛等效果，临床安全系数高，治疗效果显著，并且对母婴的危害较小，值得临床推广使用。
【关键词】 肥胖产妇； 剖宫产； 腰硬麻醉； 硬膜外麻醉
【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of combining spinal epidural anesthesia for obese pregnant women and provide data reference for maternal and infant safety anesthesia selection.Method：From December 2014 to December 2015，100 cases of obese pregnant women with cesarean section in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the observation group and the control group，each group had 50 cases.The observation group was given combined spinal epidural anesthesia and the control group was treated with epidural anesthesia，the anesthesia effect of two groups were compared.Result：The anesthesia onset time，analgesic effect，muscle relaxation effect，cases of low blood pressure，ephedrine and auxiliary medicine times of observation group were better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistical significant in maternal adverse reactions and neonatal Apgar scores of two groups（P>0.05）.Conclusion：In the choice to implement cesarean anesthesia for obese women，combined spinal epidural anesthesia can improve the effect of muscle relaxation and analgesia，has high clinical safety factor and remarkable treatment effect，the harm to mother and infant are small，it is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Obese pregnant women； Cesarean delivery； Combined spinal epidural anesthesia； Epidural anesthesia
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Yibin City，Yibin 644000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.030
妊娠和分娩是女性生命当中最为重要的过程，对于女性具有重大的意义，在这个特殊的时期女性的生理和心理均处于较为特殊的阶段，因此在这个时期要十分注意相关细节。近年来随着生活水平的提升，妊娠期的妇女不断的补充营养从而导致了肥胖产妇数量的增加[1-2]。而过分的体重增加就会给孕妇带来一系列的并发症，比如下肢水肿、高血压及糖尿病，不仅给产妇和胎儿的健康带来威胁，也给生产带来困难，因为在生产的时候由于产妇脂肪的堆积使得骨盆变窄，从而导致婴儿娩出的速度变慢，不利于产妇和婴儿的健康[3]。为了保证剖宫产的顺利进行麻醉方式的选择较为重要，而腰硬联合麻醉（CSEA）是剖宫产最为常用的一种麻醉方式，临床研究显示其具有麻醉起效快、阻滞效果好及麻醉时间长等优点[4]。本研究旨在进一步探究腰硬联合麻醉应用于肥胖产妇的临床效果，为母婴安全性麻醉选择提供数据参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年12月-2015年12月于本院妇产科进行分娩的肥胖产妇100例，纳入标准：肥胖指标参考体重指数（BMI），根据产妇妊娠平均体重增加12.5 kg，其中3.3 kg为脂肪组织，其他的9.2 kg为妊娠期特有的生理变化进行判定[5]。肥胖计算依据为（产妇体重-9.2 kg）/身高（cm2），将计算值区间为30～42 kg/m2作为纳入依据，所选产妇均符合剖宫产的手术指证，并且无严重的并发症，家属均同意进行剖宫产手术并签订同意书。将其随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组产妇年龄21～33岁，初产妇31例，经产妇19例，孕38～42周；对照组产妇年龄20～33岁，初产妇33例，经产妇17例，孕37～42周。两组产妇年龄、产次分布及孕周等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 首先两组患者均在麻醉前进行常规的检查，包括心电图、血压、凝血情况及心率等，并且告知产妇家属进行剖宫产可能发生的情况和相对应的措施等，对于有疑问的家属要耐心给予讲解，对于情绪较为激动的家属要积极给予安抚，减少手术的应激反应。做好术前的一切相关准备后，在手术进行的前1 h对产妇的疾病资料进行详细的核对，包括姓名、分娩方式、麻醉方式及麻醉药物的选择等，确保手术无误。然后给予患者肌肉注射0.1 mg
的鲁米那钠和皮下注射0.5 mg的阿托品进行肌肉松弛。产妇入室后快速开放静脉通道，并输入300 mL的平衡液，常规给予吸氧和心电监测。对照组产妇行侧卧位，选择L2～3间隙进行硬膜外穿刺，等到穿刺进入硬膜外腔后，向头端置入硬膜外导管，然后注入3 mL 2%的利多卡因作为试验剂量，当出现麻醉平面后再分次注入麻醉药；观察组的穿刺位置和穿刺方法与对照组一样，但穿刺针需进入蛛网膜下腔，见到脑脊液后将2 mL 0.5%的中比重布比卡因注入硬膜外的导管，5 min后根据产妇的阻滞情况给予适当量的硬膜外麻醉。
1.3 观察指标 观察两组产妇的麻醉起效时间、镇痛效果、肌松效果、低血压例数、麻黄碱使用及辅助药服用情况、产妇的不良反应情况及新生儿Apgar评分。
1.4 判定标准 （1）镇痛效果：镇痛效果分为3个等级，0级为产妇未感觉到疼痛，术中未出现并发症，并且顺应性较好；1级为患者感觉轻微的疼痛，可见牵扯反应，需要加入辅助药物；2级为产妇明显感觉疼痛，并且无法忍受。（2）肌松效果：分为优、良和差3个等级，优：肌松完全，手术顺利进行；良：肌松效果良好，手术受一定的限度，通过加入辅助麻醉药可用顺利进行；差：肌松效果较差，手术停止，麻药更换麻醉方式[6]。（3）新生儿Apgar评分：评分项包括皮肤颜色、心博速率、呼吸、肌张力及运动及反射。单项评分区间为0～2分，总评分区间为0～10分，评分越高代表新生儿出生状态越好。
1.5 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉起效时间、镇痛效果及肌松效果比较 观察组麻醉起效时间、镇痛效果及肌松效果均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组低血压、麻黄碱使用及辅助药服用情况比较 观察组低血压、麻黄碱使用及辅助药服用情况均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组产妇不良反应及新生儿Apgar评分比较 观察组产妇2例出现呕吐及寒战，对照组产妇4例出现呕吐和寒战，两组不良反应发生情况比较差异无统计学意义（ 字2=0.290，P>0.05）；观察组新生儿Apgar评分为（8.4±1.2）分，对照组为（8.6±1.1）分，
两组评分比较差异无统计学意义（ 字2=0.220，P>0.05）。
3 讨论
随着我国人们生活水平的提高，产妇的生活方式也在不断的发生变化，这种情况下导致肥胖妊娠人数在逐渐增加[7-8]。肥胖产妇身体积累了大量的脂肪，使得组织的弹性减小，在分娩的时候就会导致宫缩乏力从而导致大出血，严重威胁产妇生命安全[9-10]。为了保证剖宫产的顺利进行麻醉方式的选择较为重要，而腰硬联合麻醉（CSEA）是剖宫产最为常用的一种麻醉方式，临床研究显示其具有麻醉起效快、阻滞效果好及麻醉时间长等优点[11-12]。剖宫产中经常用到的两种麻醉方式分别是腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉[13-14]。肥胖产妇进行麻醉的过程中，心脏处于负荷的状态增加了麻醉的风险[15-17]。虽然硬膜外麻醉一定程度上可以满足剖宫产的要求，但是这种麻醉方式起效比较慢，而且需要的麻醉药剂量比较大，安全性和可控性均较差，特别是对于肥胖的产妇而言其具有一定的局限性。腰硬联合麻醉时通过蛛网膜下腔使得麻醉药直接作用于神经根，从而缩短了麻醉的时间，减少了麻醉药的用量，镇痛效果和持久性更佳[18-20]。本研究中笔者给予观察组产妇腰硬联合麻醉的方式，而给予对照组产妇单纯的硬膜外麻醉，结果显示经过不同的麻醉方式后，观察组的麻醉起效时间、镇痛效果、肌松效果、低血压例数、麻黄碱使用及辅助药服用情况均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组产妇发生呕吐及寒战2例，对照组发生呕吐和寒战4例，两组不良反应反应发生情况比较差异无统计学意义（ 字2=0.290，P>0.05）。此外观察组新生儿的Apgar评分为（8.4±1.2）分，对照组为（8.6±1.1）分，两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（ 字2=0.220，P>0.05），这也就再次证明腰硬联合麻醉的方式具有麻醉起效快、镇痛效果良好及肌松效果显著等临床优点；两组产妇不良反应和新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），这也就说明腰硬联合麻醉并没有显著增加产妇的不良反应和新生儿的危险系数，说明该种麻醉方式具有较高的安全系数。本文研究结果与过去研究报道基本一致，均说明腰硬联合麻醉在肥胖产妇实行剖宫产中的优越性[2，4，6]。
综上所述，通过本次的研究分析，笔者认为在对肥胖产妇实施剖腹产的麻醉选择中，采用腰硬联合麻醉可以提高肌松和镇痛等效果，临床安全系数高，治疗效果显著，并且对母婴的危害较小，值得临床推广使用。
参考文献
[1]张庆梅，夏晓琼，查显忠.不同体位穿刺腰硬联合麻醉在肥胖产妇剖宫产手术中的比较[J].安徽医科大学学报，2014，8（1）：321-322.
[2]陈西平.腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对高危剖宫产妇临床疗效对照研究[J].中国医药指南，2011，19（19）：158-159. [3]茹六合.腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉在肥胖产妇剖宫产术中的应用比较[J].中国实用医刊，2008，35（9）：40-41.
[4]赵兵，刘文东.腰麻-硬膜外联合麻醉在肥胖产妇剖宫产术的应用[J].临床合理用药，2009，2（5）：15-16.
[5]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2005：37-42.
[6]沈杰，建华，叶文超.肥胖产妇剖宫产手术麻醉的临床探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（29）：4417-4419.
[7]罗秋平.胎肥胖产妇剖宫产手术麻醉分析[J].医学信息（中旬刊），2011，5（4）：769-770.
[8]许景伟，金子环，马树祥，等.肥胖孕妇行剖宫产手术临床麻醉分析[J].华北煤炭医学院学报，2010，10（3）：151-152.
[9]叶兴道，黄明丽，雷志雄，等.肥胖产妇剖宫产中腰硬联合麻醉的应用效果分析[J].当代医学，2013，19（11）：79-80.
[10]钟明强，王丽.腰硬联合麻醉在肥胖产妇剖宫产中的应用[J].中国社区医师，2011，31（13）：119-121.
[11]吉丽斯坦·阿里木江，希热娜依，阿布力克木·艾买提，等.肥胖孕妇剖宫产术的2种麻醉方法对比[J].数理医药学杂志，2015，28（3）：338-339.
[12]许晋.腰硬联合麻醉用于肥胖产妇剖宫产的效果分析[J].中国民族民间医药，2014，23（8）：105.
[13]晁葳，谢星彤，袁凤玲. 腰麻联合硬外麻与硬膜外麻在肥胖产妇剖宫产中的比较[J].医学信息，2010，20（12）：132-133.
[14]罗礼东.剖宫产术麻醉注意要点分析[J].中外医疗，2013，5（9）：92.
[15]曹启军.57例肥胖产妇剖宫产手术麻醉的临床分析[J].现代医药卫生，2008，24（18）：2761.
[16]李建鹏.肥胖产妇剖宫产中腰硬联合麻醉的应用效果[J].中国医药指南，2014，14（10）：76-78.
[17]李晓琴，杨朋霞，段亚辉，等.肥胖孕妇11例剖宫产临床体会[J].山西医科大学学报，2010，11（7）：998-999.
[18]陈昆洲.腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症[J].中国医药指南，2013，4（1）：6-8.
[19]卢成康.腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用[J].中外医疗，2014，14（7）：192-193.
[20]段其超.腰-硬联合麻醉临床应用的体会[J].医学信息，2013，26（8）：608-609.
方法：选取2014年12月-2015年12月本院收治的符合剖宫产指证的肥胖产妇100例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组采用腰硬联合麻醉，对照组采用单纯硬模外麻醉，比较两组麻醉效果。结果：观察组的麻醉起效时间、镇痛效果、肌松效果、低血压例数、麻黄碱使用及辅助药服用情况等方面均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组产妇的不良反应情况和新生儿Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在对肥胖产妇实施剖腹产的麻醉选择中，采用腰硬联合麻醉可以提高肌松和镇痛等效果，临床安全系数高，治疗效果显著，并且对母婴的危害较小，值得临床推广使用。
【关键词】 肥胖产妇； 剖宫产； 腰硬麻醉； 硬膜外麻醉
【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of combining spinal epidural anesthesia for obese pregnant women and provide data reference for maternal and infant safety anesthesia selection.Method：From December 2014 to December 2015，100 cases of obese pregnant women with cesarean section in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the observation group and the control group，each group had 50 cases.The observation group was given combined spinal epidural anesthesia and the control group was treated with epidural anesthesia，the anesthesia effect of two groups were compared.Result：The anesthesia onset time，analgesic effect，muscle relaxation effect，cases of low blood pressure，ephedrine and auxiliary medicine times of observation group were better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistical significant in maternal adverse reactions and neonatal Apgar scores of two groups（P>0.05）.Conclusion：In the choice to implement cesarean anesthesia for obese women，combined spinal epidural anesthesia can improve the effect of muscle relaxation and analgesia，has high clinical safety factor and remarkable treatment effect，the harm to mother and infant are small，it is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Obese pregnant women； Cesarean delivery； Combined spinal epidural anesthesia； Epidural anesthesia
First-author’s address：The Second People’s Hospital of Yibin City，Yibin 644000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.030
妊娠和分娩是女性生命当中最为重要的过程，对于女性具有重大的意义，在这个特殊的时期女性的生理和心理均处于较为特殊的阶段，因此在这个时期要十分注意相关细节。近年来随着生活水平的提升，妊娠期的妇女不断的补充营养从而导致了肥胖产妇数量的增加[1-2]。而过分的体重增加就会给孕妇带来一系列的并发症，比如下肢水肿、高血压及糖尿病，不仅给产妇和胎儿的健康带来威胁，也给生产带来困难，因为在生产的时候由于产妇脂肪的堆积使得骨盆变窄，从而导致婴儿娩出的速度变慢，不利于产妇和婴儿的健康[3]。为了保证剖宫产的顺利进行麻醉方式的选择较为重要，而腰硬联合麻醉（CSEA）是剖宫产最为常用的一种麻醉方式，临床研究显示其具有麻醉起效快、阻滞效果好及麻醉时间长等优点[4]。本研究旨在进一步探究腰硬联合麻醉应用于肥胖产妇的临床效果，为母婴安全性麻醉选择提供数据参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年12月-2015年12月于本院妇产科进行分娩的肥胖产妇100例，纳入标准：肥胖指标参考体重指数（BMI），根据产妇妊娠平均体重增加12.5 kg，其中3.3 kg为脂肪组织，其他的9.2 kg为妊娠期特有的生理变化进行判定[5]。肥胖计算依据为（产妇体重-9.2 kg）/身高（cm2），将计算值区间为30～42 kg/m2作为纳入依据，所选产妇均符合剖宫产的手术指证，并且无严重的并发症，家属均同意进行剖宫产手术并签订同意书。将其随机分为观察组和对照组，每组50例。观察组产妇年龄21～33岁，初产妇31例，经产妇19例，孕38～42周；对照组产妇年龄20～33岁，初产妇33例，经产妇17例，孕37～42周。两组产妇年龄、产次分布及孕周等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 首先两组患者均在麻醉前进行常规的检查，包括心电图、血压、凝血情况及心率等，并且告知产妇家属进行剖宫产可能发生的情况和相对应的措施等，对于有疑问的家属要耐心给予讲解，对于情绪较为激动的家属要积极给予安抚，减少手术的应激反应。做好术前的一切相关准备后，在手术进行的前1 h对产妇的疾病资料进行详细的核对，包括姓名、分娩方式、麻醉方式及麻醉药物的选择等，确保手术无误。然后给予患者肌肉注射0.1 mg
的鲁米那钠和皮下注射0.5 mg的阿托品进行肌肉松弛。产妇入室后快速开放静脉通道，并输入300 mL的平衡液，常规给予吸氧和心电监测。对照组产妇行侧卧位，选择L2～3间隙进行硬膜外穿刺，等到穿刺进入硬膜外腔后，向头端置入硬膜外导管，然后注入3 mL 2%的利多卡因作为试验剂量，当出现麻醉平面后再分次注入麻醉药；观察组的穿刺位置和穿刺方法与对照组一样，但穿刺针需进入蛛网膜下腔，见到脑脊液后将2 mL 0.5%的中比重布比卡因注入硬膜外的导管，5 min后根据产妇的阻滞情况给予适当量的硬膜外麻醉。
1.3 观察指标 观察两组产妇的麻醉起效时间、镇痛效果、肌松效果、低血压例数、麻黄碱使用及辅助药服用情况、产妇的不良反应情况及新生儿Apgar评分。
1.4 判定标准 （1）镇痛效果：镇痛效果分为3个等级，0级为产妇未感觉到疼痛，术中未出现并发症，并且顺应性较好；1级为患者感觉轻微的疼痛，可见牵扯反应，需要加入辅助药物；2级为产妇明显感觉疼痛，并且无法忍受。（2）肌松效果：分为优、良和差3个等级，优：肌松完全，手术顺利进行；良：肌松效果良好，手术受一定的限度，通过加入辅助麻醉药可用顺利进行；差：肌松效果较差，手术停止，麻药更换麻醉方式[6]。（3）新生儿Apgar评分：评分项包括皮肤颜色、心博速率、呼吸、肌张力及运动及反射。单项评分区间为0～2分，总评分区间为0～10分，评分越高代表新生儿出生状态越好。
1.5 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉起效时间、镇痛效果及肌松效果比较 观察组麻醉起效时间、镇痛效果及肌松效果均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组低血压、麻黄碱使用及辅助药服用情况比较 观察组低血压、麻黄碱使用及辅助药服用情况均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组产妇不良反应及新生儿Apgar评分比较 观察组产妇2例出现呕吐及寒战，对照组产妇4例出现呕吐和寒战，两组不良反应发生情况比较差异无统计学意义（ 字2=0.290，P>0.05）；观察组新生儿Apgar评分为（8.4±1.2）分，对照组为（8.6±1.1）分，
两组评分比较差异无统计学意义（ 字2=0.220，P>0.05）。
3 讨论
随着我国人们生活水平的提高，产妇的生活方式也在不断的发生变化，这种情况下导致肥胖妊娠人数在逐渐增加[7-8]。肥胖产妇身体积累了大量的脂肪，使得组织的弹性减小，在分娩的时候就会导致宫缩乏力从而导致大出血，严重威胁产妇生命安全[9-10]。为了保证剖宫产的顺利进行麻醉方式的选择较为重要，而腰硬联合麻醉（CSEA）是剖宫产最为常用的一种麻醉方式，临床研究显示其具有麻醉起效快、阻滞效果好及麻醉时间长等优点[11-12]。剖宫产中经常用到的两种麻醉方式分别是腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉[13-14]。肥胖产妇进行麻醉的过程中，心脏处于负荷的状态增加了麻醉的风险[15-17]。虽然硬膜外麻醉一定程度上可以满足剖宫产的要求，但是这种麻醉方式起效比较慢，而且需要的麻醉药剂量比较大，安全性和可控性均较差，特别是对于肥胖的产妇而言其具有一定的局限性。腰硬联合麻醉时通过蛛网膜下腔使得麻醉药直接作用于神经根，从而缩短了麻醉的时间，减少了麻醉药的用量，镇痛效果和持久性更佳[18-20]。本研究中笔者给予观察组产妇腰硬联合麻醉的方式，而给予对照组产妇单纯的硬膜外麻醉，结果显示经过不同的麻醉方式后，观察组的麻醉起效时间、镇痛效果、肌松效果、低血压例数、麻黄碱使用及辅助药服用情况均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组产妇发生呕吐及寒战2例，对照组发生呕吐和寒战4例，两组不良反应反应发生情况比较差异无统计学意义（ 字2=0.290，P>0.05）。此外观察组新生儿的Apgar评分为（8.4±1.2）分，对照组为（8.6±1.1）分，两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（ 字2=0.220，P>0.05），这也就再次证明腰硬联合麻醉的方式具有麻醉起效快、镇痛效果良好及肌松效果显著等临床优点；两组产妇不良反应和新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05），这也就说明腰硬联合麻醉并没有显著增加产妇的不良反应和新生儿的危险系数，说明该种麻醉方式具有较高的安全系数。本文研究结果与过去研究报道基本一致，均说明腰硬联合麻醉在肥胖产妇实行剖宫产中的优越性[2，4，6]。
综上所述，通过本次的研究分析，笔者认为在对肥胖产妇实施剖腹产的麻醉选择中，采用腰硬联合麻醉可以提高肌松和镇痛等效果，临床安全系数高，治疗效果显著，并且对母婴的危害较小，值得临床推广使用。
参考文献
[1]张庆梅，夏晓琼，查显忠.不同体位穿刺腰硬联合麻醉在肥胖产妇剖宫产手术中的比较[J].安徽医科大学学报，2014，8（1）：321-322.
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[20]段其超.腰-硬联合麻醉临床应用的体会[J].医学信息，2013，26（8）：608-609.