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摘要：目的：探讨腹腔镜用于闭合性腹部外伤的临床优势和价值。方法：回顾分析2011年4月至2013年12月为60例闭合性腹部外伤患者行腹腔镜探查及治疗的临床资料。结果：60例患者均获得确诊。其中8例中转开腹手术，8例在腹腔镜辅助下取小切口完成手术，余44例均与镜下完成治疗，无手术死亡病例及切口相关并发症发生。结论：腹腔镜手术对闭合性腹部外伤不仅可明确诊断，并同时能够指导治疗，具有安全性、准确性高、并发症少、手术死亡率低等优点，值得推广应用。
关键词： 腹腔镜；诊断；治疗；闭合性腹部外伤
闭合性腹部外伤起病急，涉及腹腔内脏器广泛，且部分腹膜后脏器损伤较为隐匿，尽管目前诊断方法较多，仍很难在手术前准确评价存在的腹腔脏器受损部位和严重程度。对诊断不清的病例，过去均经开腹探查。腹腔镜技术直接应用于闭合性腹部外伤诊断，创伤小，同时还能进行治疗，避免了不必要的剖腹探查和长时间观察延误病情。术后恢复快，并发症大大减少【1】。本研究应用腹腔镜技术治疗闭合性腹部外伤60例，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料：选取2011年4月至2013年12月60例闭合性腹部外伤患者。男性41例，女性19例，年龄22—54岁，平均约43岁。选择标准：能耐受全身麻醉、气腹，生命体征相对平稳（收缩压不低于90mmHg舒张压不低于60mmHg），无腹部较大手术史。其中交通事故外伤34例，高处跌落外伤17例，钝器击打外伤5例，车床挤压外伤4例。受伤至入院时间0.5—24小时，平均4小时。术前患者均进行胸腹部X线、B超、CT检查，手术前考虑肝挫裂伤、脾挫裂伤21例，胃肠破裂伤12例。腹腔诊断性穿刺阳性率13例（不凝血7例，血性渗出液4例，浑浊样液体2例）。
1.2手术方法：所有患者均采用气管内插管全身麻醉，术前常规胃肠减压，手术前2小时使用抗生素治疗，术中监测CVP。碘伏消毒扑无菌巾单。60例均在脐部打孔建立人工气腹，维持气腹压力在10mmHg。先经脐部戳孔穿刺1cmTrocar，置入相应直径的腹腔镜探查腹腔，再结合探查的伤情选择Trocar数量和位置。观察有无积血、消化道内容物，依次探查肝脏、脾脏、胆囊、胃、小肠、阑尾、结肠、网膜、后腹膜、胰腺周围、十二指肠、子宫附件、膈顶等。吸出腹腔内积血、积液，注意先探查有明显出血及血凝块处，再探查消化液、空腔脏器内容物漏出处。9例经过反复探查，未发现有明确损伤部位，3例有较小范围的腹膜后血肿。7例脾破裂、1例肝破裂损伤严重，出血较多，中转开腹行脾切除及肝修补。4例小肠壁撕裂严重，影响血供，经腹腔镜辅助下取小切口行部分小肠切除术。4例结肠破裂在腹腔镜辅助下行结肠造口术。5例胃肠破裂、3例小肠破裂程度较轻，行镜下缝合术。余24例根据损伤部位及程度选择钛夹夹闭、超声刀、明胶海绵或止血纱布填塞、生物胶喷洒等方法止血处理。
1.3术后处理：术后严密监测生命体征，特别是探查阴性患者。加强抗感染治疗，麻醉清醒后改半卧位或自由体位，鼓励患者咳嗽排痰，适当活动，防止肺不张，部分患者排气后可进食流质。
2结果
60例患者均在腹腔镜下完成诊断，诊断准确率100%。中转开腹8例（包括肝右叶破裂修补术1例，脾切除7例），中转率13.3%；腹腔镜辅助手术8例（小肠切除术4例，结肠造口术4例）；腹腔镜下完成手术44例，其中32例完全在腹腔镜下使用钛夹夹闭、超声刀、明胶海绵或止血纱布填塞、生物胶喷洒等方法止血和镜下缝合处理（包括肝挫伤12例，脾挫伤5例，肠系膜血管破裂出血5例，大网膜挫伤出血2例，胃破裂5例，小肠破裂3例）；12例未做特殊处理（包括探查阴性9例，腹膜后血肿3例）。手术时间30—160min，平均100.3min。所有探查阳性患者均在受伤位置放乳胶管引流，患者术后生命体征平稳，无肠瘘、腹腔内再出血、感染等严重并发症。住院4—8天，平均5.8天。4例结肠造口患者均在3月后来院行结肠造口还納术，均治愈出院。
3讨论
闭合性腹部外伤是普外科医生经常遇见的急腹症，因涉及腹腔脏器多、范围广、发展迅速，多需手术治疗，许多常规检查诸如B超、CT、腹腔穿刺常不能提供有效证据，即使经验丰富的外科医师遇到此类病人也感到棘手。过积极的手术探查增加患者的痛苦、副损伤阴性探查风险，过保守的处理有时会延误病情【2】，失去最佳的治疗时机，造成无法挽回的后果。
目前，腹腔镜手术处理闭合性腹部外伤有好多文献报道，腹腔镜广角度和多角度的灵活性能直接窥视腹腔内绝大部分脏器，能迅速明确脏器受伤的确切部位和严重程度，手术医师可以直观地判断病情和决定下一步的治疗方案。这是B超、CT等检查所不具备的【3】。
通过本组病例，我们发现腹腔镜手术诊治闭合性腹部外伤具有明显优势：
（1）及时作出明确诊断及治疗，挽救生命。其他诊断方法如B超、CT、腹腔穿刺等均可存在假阳性、假阴性，从而可能导致不必要的剖腹探查或延误手术时机，造成严重后果。而腹腔镜可以有效的避免这一缺点。减少了患者的痛苦和副损伤，节省了医疗资源。本组所有病例均在腹腔镜下明确诊断，诊断准确率100%，患者均得到及时救治，避免了52例患者用传统方法开腹探查。
（2） 指导中转开腹切口位置、方向、长度的选择，避免了不必要的重复选择切口和盲目地扩大切口，同时可在腹腔镜辅助下选择正确的小切口手术。节省了手术时间，减少了创伤。本组指导了7例脾破裂、1例肝破裂及时正确地选择中转开腹切口位置、大小。并在腹腔镜辅助下小切口完成结肠造口4例、小肠部分切除4例。
（3） 降低术后并发症。腹腔镜具有创伤小、灵活方便的特点，对内脏干扰轻，对于较隐匿的腹腔间隙能准确有效的冲吸，避免了开腹大范围的翻动及橡胶手套、纱布器械对脏器的二次损伤，能有效降减轻术后肠粘连、腹腔内感染，并能减少术后切口并发症如切口裂开、感染等。
腹腔镜治疗闭合性腹部外伤，应根据受伤的脏器、程度、手术的熟练程度等多方因素而决定。对于出血迅猛的严重腹腔内脏器损伤或大血管破裂等血流动力学部稳定病人，腹腔镜无法像开腹手术那样直接用手压迫止血，因而难以迅速止血，也无法彻底止血【4】。此类病人应尽早开腹手术；腹膜后脏器使用腹腔镜常不能清晰显露，如怀疑胰腺、十二指肠损伤，应开腹探查；广泛的污染严重的空腔脏器破裂、严重的腹膜后血肿应尽早中转手术；此外还应警惕空腔脏器贯通伤。
综上所述，腹腔镜技术首先可作为诊断技术，探查腹腔内外伤部位、程度，特别是对术前不能明确诊断的患者起到明确诊断的作用，为下一步的治疗赢取最佳时机，并能及时完成治疗。目前腹腔镜技术已经能够完成绝大多数传统外科可以开展的手术，只要能正确掌握腹腔镜手术的适应症，熟练掌握腹腔镜技术，就能充分体现腹腔镜治疗闭合性腹部外伤的优越性，降低手术风险，减少患者痛苦，以最小的创伤获得最佳的诊疗效果【5】。
关键词： 腹腔镜；诊断；治疗；闭合性腹部外伤
闭合性腹部外伤起病急，涉及腹腔内脏器广泛，且部分腹膜后脏器损伤较为隐匿，尽管目前诊断方法较多，仍很难在手术前准确评价存在的腹腔脏器受损部位和严重程度。对诊断不清的病例，过去均经开腹探查。腹腔镜技术直接应用于闭合性腹部外伤诊断，创伤小，同时还能进行治疗，避免了不必要的剖腹探查和长时间观察延误病情。术后恢复快，并发症大大减少【1】。本研究应用腹腔镜技术治疗闭合性腹部外伤60例，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料：选取2011年4月至2013年12月60例闭合性腹部外伤患者。男性41例，女性19例，年龄22—54岁，平均约43岁。选择标准：能耐受全身麻醉、气腹，生命体征相对平稳（收缩压不低于90mmHg舒张压不低于60mmHg），无腹部较大手术史。其中交通事故外伤34例，高处跌落外伤17例，钝器击打外伤5例，车床挤压外伤4例。受伤至入院时间0.5—24小时，平均4小时。术前患者均进行胸腹部X线、B超、CT检查，手术前考虑肝挫裂伤、脾挫裂伤21例，胃肠破裂伤12例。腹腔诊断性穿刺阳性率13例（不凝血7例，血性渗出液4例，浑浊样液体2例）。
1.2手术方法：所有患者均采用气管内插管全身麻醉，术前常规胃肠减压，手术前2小时使用抗生素治疗，术中监测CVP。碘伏消毒扑无菌巾单。60例均在脐部打孔建立人工气腹，维持气腹压力在10mmHg。先经脐部戳孔穿刺1cmTrocar，置入相应直径的腹腔镜探查腹腔，再结合探查的伤情选择Trocar数量和位置。观察有无积血、消化道内容物，依次探查肝脏、脾脏、胆囊、胃、小肠、阑尾、结肠、网膜、后腹膜、胰腺周围、十二指肠、子宫附件、膈顶等。吸出腹腔内积血、积液，注意先探查有明显出血及血凝块处，再探查消化液、空腔脏器内容物漏出处。9例经过反复探查，未发现有明确损伤部位，3例有较小范围的腹膜后血肿。7例脾破裂、1例肝破裂损伤严重，出血较多，中转开腹行脾切除及肝修补。4例小肠壁撕裂严重，影响血供，经腹腔镜辅助下取小切口行部分小肠切除术。4例结肠破裂在腹腔镜辅助下行结肠造口术。5例胃肠破裂、3例小肠破裂程度较轻，行镜下缝合术。余24例根据损伤部位及程度选择钛夹夹闭、超声刀、明胶海绵或止血纱布填塞、生物胶喷洒等方法止血处理。
1.3术后处理：术后严密监测生命体征，特别是探查阴性患者。加强抗感染治疗，麻醉清醒后改半卧位或自由体位，鼓励患者咳嗽排痰，适当活动，防止肺不张，部分患者排气后可进食流质。
2结果
60例患者均在腹腔镜下完成诊断，诊断准确率100%。中转开腹8例（包括肝右叶破裂修补术1例，脾切除7例），中转率13.3%；腹腔镜辅助手术8例（小肠切除术4例，结肠造口术4例）；腹腔镜下完成手术44例，其中32例完全在腹腔镜下使用钛夹夹闭、超声刀、明胶海绵或止血纱布填塞、生物胶喷洒等方法止血和镜下缝合处理（包括肝挫伤12例，脾挫伤5例，肠系膜血管破裂出血5例，大网膜挫伤出血2例，胃破裂5例，小肠破裂3例）；12例未做特殊处理（包括探查阴性9例，腹膜后血肿3例）。手术时间30—160min，平均100.3min。所有探查阳性患者均在受伤位置放乳胶管引流，患者术后生命体征平稳，无肠瘘、腹腔内再出血、感染等严重并发症。住院4—8天，平均5.8天。4例结肠造口患者均在3月后来院行结肠造口还納术，均治愈出院。
3讨论
闭合性腹部外伤是普外科医生经常遇见的急腹症，因涉及腹腔脏器多、范围广、发展迅速，多需手术治疗，许多常规检查诸如B超、CT、腹腔穿刺常不能提供有效证据，即使经验丰富的外科医师遇到此类病人也感到棘手。过积极的手术探查增加患者的痛苦、副损伤阴性探查风险，过保守的处理有时会延误病情【2】，失去最佳的治疗时机，造成无法挽回的后果。
目前，腹腔镜手术处理闭合性腹部外伤有好多文献报道，腹腔镜广角度和多角度的灵活性能直接窥视腹腔内绝大部分脏器，能迅速明确脏器受伤的确切部位和严重程度，手术医师可以直观地判断病情和决定下一步的治疗方案。这是B超、CT等检查所不具备的【3】。
通过本组病例，我们发现腹腔镜手术诊治闭合性腹部外伤具有明显优势：
（1）及时作出明确诊断及治疗，挽救生命。其他诊断方法如B超、CT、腹腔穿刺等均可存在假阳性、假阴性，从而可能导致不必要的剖腹探查或延误手术时机，造成严重后果。而腹腔镜可以有效的避免这一缺点。减少了患者的痛苦和副损伤，节省了医疗资源。本组所有病例均在腹腔镜下明确诊断，诊断准确率100%，患者均得到及时救治，避免了52例患者用传统方法开腹探查。
（2） 指导中转开腹切口位置、方向、长度的选择，避免了不必要的重复选择切口和盲目地扩大切口，同时可在腹腔镜辅助下选择正确的小切口手术。节省了手术时间，减少了创伤。本组指导了7例脾破裂、1例肝破裂及时正确地选择中转开腹切口位置、大小。并在腹腔镜辅助下小切口完成结肠造口4例、小肠部分切除4例。
（3） 降低术后并发症。腹腔镜具有创伤小、灵活方便的特点，对内脏干扰轻，对于较隐匿的腹腔间隙能准确有效的冲吸，避免了开腹大范围的翻动及橡胶手套、纱布器械对脏器的二次损伤，能有效降减轻术后肠粘连、腹腔内感染，并能减少术后切口并发症如切口裂开、感染等。
腹腔镜治疗闭合性腹部外伤，应根据受伤的脏器、程度、手术的熟练程度等多方因素而决定。对于出血迅猛的严重腹腔内脏器损伤或大血管破裂等血流动力学部稳定病人，腹腔镜无法像开腹手术那样直接用手压迫止血，因而难以迅速止血，也无法彻底止血【4】。此类病人应尽早开腹手术；腹膜后脏器使用腹腔镜常不能清晰显露，如怀疑胰腺、十二指肠损伤，应开腹探查；广泛的污染严重的空腔脏器破裂、严重的腹膜后血肿应尽早中转手术；此外还应警惕空腔脏器贯通伤。
综上所述，腹腔镜技术首先可作为诊断技术，探查腹腔内外伤部位、程度，特别是对术前不能明确诊断的患者起到明确诊断的作用，为下一步的治疗赢取最佳时机，并能及时完成治疗。目前腹腔镜技术已经能够完成绝大多数传统外科可以开展的手术，只要能正确掌握腹腔镜手术的适应症，熟练掌握腹腔镜技术，就能充分体现腹腔镜治疗闭合性腹部外伤的优越性，降低手术风险，减少患者痛苦，以最小的创伤获得最佳的诊疗效果【5】。