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2006年10月-2010年10月收治肱骨髁上骨折患儿86例,对治疗情况加以分析,报告如下。
资料与方法
本组患儿86例,男59例,女27例;左侧57例,右侧29例;年龄5~12岁,平均6.5岁。均有肘部直接暴力外伤史。伸直型36例,伸直桡偏型15例,伸直尺偏型11例;屈曲型6例,屈曲桡偏型7例,屈曲尺偏型3例。73例均急诊手术;13例就诊晚,有张力性水泡,消肿后手术,平均入院后4.5天,最长不超过7天。
手术方法:患儿取全麻或臂丛麻醉,仰卧位患肢外展,其余部位以铅衣覆盖保护。手法复位方法(以伸直型为例):助手握持上臂,另一助手握持腕部,在轻度屈肘下(30°~50°)行缓慢,持续纵向牵引。C型臂透视下监视复位过程,保证每个复位步骤达到要求。先矫正侧方移位(尺偏或桡偏),恢复冠状面的力线后,在牵引下使前臂旋前或旋后,矫正远折端的旋转畸形。当侧方移位和旋转畸形矫正后,牵引的同时逐步屈肘,术者双手4指向后牵拉近折端,双手拇指向前推远端,纠正向后移位。屈肘120°维持整复后的稳定位置。尺偏型骨折应是前臂旋前,桡偏型骨折使前臂旋后,复位时要避免暴力整复和反复整复,以免加重软组织损伤。C型臂透视确认复位成功后,用宽胶带固定腕部和上臂维持屈肘位,维持复位。用直径1.5mm克氏针在肱骨外髁进针,方向与肱骨纵轴成45°角,向后15°~20°,穿过对侧骨皮质时有突破感即停止,C型臂透视确认穿出对侧皮质即停,防止穿针过长导致正中神经损伤。打入第1枚克氏针尽量靠近尺骨鹰嘴外侧约1cm,给第2根克氏针预留出足够空间;平行第1枚克氏针打入第2枚克氏针。对于高位的髁上骨折(即骨折线在鹰嘴窝上方),可再加用第3枚克氏针交叉固定。针尖穿透对侧骨皮质约2mm,针尾剪断折弯,留在皮外。屈肘90°石膏后托固定。1周后换药时,被动屈伸肘关节功能锻炼2次;3周祛除石膏,拍片复查骨折复位是否丢失及骨折愈合情况;开始主被动屈伸肘关节功能锻炼每天2次;6周后取出克氏针。对于骨折复位失败,采用肱骨远端外侧入路,以骨折线为中心,长3~5cm,在桡侧腕长伸肌,肱桡肌与肱三头肌之间进入骨折部,用大号带尖复位钳钳夹尺骨鹰嘴,上臂垂直地面,屈肘90°位牵引,逐渐松解坎插的肌肉,若骨折复位后不稳定,则咬除桡侧部分骨皮质,造成轻度外翻,桡偏,使其相应部分稳定的整复到一起,复位骨折,用两根直径1.5mm克氏针经皮从肱骨外髁和尺骨鹰嘴外约1cm肱骨小头钻入远断端,通过骨折线,穿透对侧皮质约2mm。此时骨折已初步稳定,肩关节外展,屈肘90°,前臂与地面平行;C型臂透视下,示指导引进针,在手术切口内从肱骨外侧皮质向远折端打入1枚直径1.5mm克氏针,穿透远折端内侧皮质约1mm即可,针尾剪断折弯,留在皮下。远折端2枚克氏针针尾剪断折弯,埋在皮下。缝合伤口。放引流条2根。妥善包扎。屈肘90°石膏后托固定。1周后每次换药时,被动屈伸肘关节功能锻炼2次;3周祛除石膏,拍片复查骨折复位是否丢失及骨折愈合情况;开始主被动屈伸肘关节功能锻炼每天2次;半年后再次手术,小切口取出克氏针。
结果
采用闭合复位,经皮克氏针固定75例;肘关节外侧小切口入路11例。本组71例获得随访6~16个月。按Flynn评分系统对肘关节进行功能评分[1],优58例,良6例,可4例,差3例;总体优良率90.1%。
讨论
儿童肱骨髁上骨折是一种比较常见肘部损伤,如果早期不能满意复位或复位后固定不可靠,将会出现肘关节畸形,功能障碍。对于无移位的骨折可行石膏托固定。对移位的骨折,为发挥肱三头肌在紧张位维持骨折复位的作用,需要使肘关节固定在极度屈曲的位置,引起肱动脉的叠加效应,造成肢体远端血流较少或中断,容易引起缺血性肌挛缩。切开复位内固定可减少术者和患者在射线下暴露时间,骨折复位满意,克氏针固定位置精确,可以探查合并的血管神经损伤,开放骨折便于清创。但是,同时也有切口感染,止血带损伤,对关节内结构干扰大,不利于术后功能锻炼,需要2次手术取针等缺点。闭合复位经皮克氏针固定可以有效减少感染,关节僵硬等并发症机会,术后肘关节维持屈肘90°位,减少对肢体血液循环的影响;同时避免了切开复位的手术疤痕。
术中骨折复位时,主要精力应放在纠正远折端的尺偏和内收。发现,在闭合复位时,将尺偏型骨折远端推向桡侧极为不易;但是,如若尺偏不纠正,则骨折愈合后出现肘内翻的机会极大。内收型骨折如不纠正,出现肘内翻机会更大。回顾本组中出现的4例肘内翻畸形,2例是尺偏未完全纠正,1例是内收未完全纠正,内侧坎插,外侧存在轻度骨折间隙,1例是内侧有粉碎骨块,虽然几乎接近解剖复位,但随访过程中仍出现了内翻畸形。因此,主张对于所有尺偏型骨折,均应矫枉过正,骨折维持轻度桡偏或外翻。但是,应该适度;本组中出现的2例肘外翻即为过度桡偏或外翻造成。桡偏型骨折也会形成肘外翻,但是由于肘关节携带角的存在,给人带来不明显的外观畸形。
为了避免传统的从内侧打入交叉克氏针损伤尺神经的风险,我们主张对于复位后稳定的骨折,从外侧打入2枚平行克氏针即可,但克氏针应分散;不稳定的骨折或高位髁上骨折,可在两枚克氏针之间加用一枚交叉克氏针;所有克氏针均应穿透对侧骨皮质[2]。病例中,未出现尺神经和其他神经医院性损伤。随访过程中,通过测量正侧位X线片Baumann's角和前倾角变化;稳定型并未发现复位丢失;对于尺偏型且内侧有粉碎骨块的病例,采用矫枉过正方法,复位后维持骨折端轻度桡偏和或外翻;5例Baumann's角略有丢失,平均5°±0.6°,随访过程中均未出现肘内翻。
参考文献
1王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2003:575-584.
2霍明昌,腾艳玲,毛文霞.手法复位交叉克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折[J].中国中医骨伤杂志,2008,16(6):72.
2006年10月-2010年10月收治肱骨髁上骨折患儿86例,对治疗情况加以分析,报告如下。
资料与方法
本组患儿86例,男59例,女27例;左侧57例,右侧29例;年龄5~12岁,平均6.5岁。均有肘部直接暴力外伤史。伸直型36例,伸直桡偏型15例,伸直尺偏型11例;屈曲型6例,屈曲桡偏型7例,屈曲尺偏型3例。73例均急诊手术;13例就诊晚,有张力性水泡,消肿后手术,平均入院后4.5天,最长不超过7天。
手术方法:患儿取全麻或臂丛麻醉,仰卧位患肢外展,其余部位以铅衣覆盖保护。手法复位方法(以伸直型为例):助手握持上臂,另一助手握持腕部,在轻度屈肘下(30°~50°)行缓慢,持续纵向牵引。C型臂透视下监视复位过程,保证每个复位步骤达到要求。先矫正侧方移位(尺偏或桡偏),恢复冠状面的力线后,在牵引下使前臂旋前或旋后,矫正远折端的旋转畸形。当侧方移位和旋转畸形矫正后,牵引的同时逐步屈肘,术者双手4指向后牵拉近折端,双手拇指向前推远端,纠正向后移位。屈肘120°维持整复后的稳定位置。尺偏型骨折应是前臂旋前,桡偏型骨折使前臂旋后,复位时要避免暴力整复和反复整复,以免加重软组织损伤。C型臂透视确认复位成功后,用宽胶带固定腕部和上臂维持屈肘位,维持复位。用直径1.5mm克氏针在肱骨外髁进针,方向与肱骨纵轴成45°角,向后15°~20°,穿过对侧骨皮质时有突破感即停止,C型臂透视确认穿出对侧皮质即停,防止穿针过长导致正中神经损伤。打入第1枚克氏针尽量靠近尺骨鹰嘴外侧约1cm,给第2根克氏针预留出足够空间;平行第1枚克氏针打入第2枚克氏针。对于高位的髁上骨折(即骨折线在鹰嘴窝上方),可再加用第3枚克氏针交叉固定。针尖穿透对侧骨皮质约2mm,针尾剪断折弯,留在皮外。屈肘90°石膏后托固定。1周后换药时,被动屈伸肘关节功能锻炼2次;3周祛除石膏,拍片复查骨折复位是否丢失及骨折愈合情况;开始主被动屈伸肘关节功能锻炼每天2次;6周后取出克氏针。对于骨折复位失败,采用肱骨远端外侧入路,以骨折线为中心,长3~5cm,在桡侧腕长伸肌,肱桡肌与肱三头肌之间进入骨折部,用大号带尖复位钳钳夹尺骨鹰嘴,上臂垂直地面,屈肘90°位牵引,逐渐松解坎插的肌肉,若骨折复位后不稳定,则咬除桡侧部分骨皮质,造成轻度外翻,桡偏,使其相应部分稳定的整复到一起,复位骨折,用两根直径1.5mm克氏针经皮从肱骨外髁和尺骨鹰嘴外约1cm肱骨小头钻入远断端,通过骨折线,穿透对侧皮质约2mm。此时骨折已初步稳定,肩关节外展,屈肘90°,前臂与地面平行;C型臂透视下,示指导引进针,在手术切口内从肱骨外侧皮质向远折端打入1枚直径1.5mm克氏针,穿透远折端内侧皮质约1mm即可,针尾剪断折弯,留在皮下。远折端2枚克氏针针尾剪断折弯,埋在皮下。缝合伤口。放引流条2根。妥善包扎。屈肘90°石膏后托固定。1周后每次换药时,被动屈伸肘关节功能锻炼2次;3周祛除石膏,拍片复查骨折复位是否丢失及骨折愈合情况;开始主被动屈伸肘关节功能锻炼每天2次;半年后再次手术,小切口取出克氏针。
结果
采用闭合复位,经皮克氏针固定75例;肘关节外侧小切口入路11例。本组71例获得随访6~16个月。按Flynn评分系统对肘关节进行功能评分[1],优58例,良6例,可4例,差3例;总体优良率90.1%。
讨论
儿童肱骨髁上骨折是一种比较常见肘部损伤,如果早期不能满意复位或复位后固定不可靠,将会出现肘关节畸形,功能障碍。对于无移位的骨折可行石膏托固定。对移位的骨折,为发挥肱三头肌在紧张位维持骨折复位的作用,需要使肘关节固定在极度屈曲的位置,引起肱动脉的叠加效应,造成肢体远端血流较少或中断,容易引起缺血性肌挛缩。切开复位内固定可减少术者和患者在射线下暴露时间,骨折复位满意,克氏针固定位置精确,可以探查合并的血管神经损伤,开放骨折便于清创。但是,同时也有切口感染,止血带损伤,对关节内结构干扰大,不利于术后功能锻炼,需要2次手术取针等缺点。闭合复位经皮克氏针固定可以有效减少感染,关节僵硬等并发症机会,术后肘关节维持屈肘90°位,减少对肢体血液循环的影响;同时避免了切开复位的手术疤痕。
术中骨折复位时,主要精力应放在纠正远折端的尺偏和内收。发现,在闭合复位时,将尺偏型骨折远端推向桡侧极为不易;但是,如若尺偏不纠正,则骨折愈合后出现肘内翻的机会极大。内收型骨折如不纠正,出现肘内翻机会更大。回顾本组中出现的4例肘内翻畸形,2例是尺偏未完全纠正,1例是内收未完全纠正,内侧坎插,外侧存在轻度骨折间隙,1例是内侧有粉碎骨块,虽然几乎接近解剖复位,但随访过程中仍出现了内翻畸形。因此,主张对于所有尺偏型骨折,均应矫枉过正,骨折维持轻度桡偏或外翻。但是,应该适度;本组中出现的2例肘外翻即为过度桡偏或外翻造成。桡偏型骨折也会形成肘外翻,但是由于肘关节携带角的存在,给人带来不明显的外观畸形。
为了避免传统的从内侧打入交叉克氏针损伤尺神经的风险,我们主张对于复位后稳定的骨折,从外侧打入2枚平行克氏针即可,但克氏针应分散;不稳定的骨折或高位髁上骨折,可在两枚克氏针之间加用一枚交叉克氏针;所有克氏针均应穿透对侧骨皮质[2]。病例中,未出现尺神经和其他神经医院性损伤。随访过程中,通过测量正侧位X线片Baumann's角和前倾角变化;稳定型并未发现复位丢失;对于尺偏型且内侧有粉碎骨块的病例,采用矫枉过正方法,复位后维持骨折端轻度桡偏和或外翻;5例Baumann's角略有丢失,平均5°±0.6°,随访过程中均未出现肘内翻。
参考文献
1王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2003:575-584.
2霍明昌,腾艳玲,毛文霞.手法复位交叉克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折[J].中国中医骨伤杂志,2008,16(6):72.