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【摘 要】 目的：拔牙术后出血的原因临床分析。方法：选取我科2010年至2014年62例患者拔牙术后出血原因及部位进行分析与总结。结果：拔牙术后出血以牙龈损伤多为撕裂伤多见。结论：对出血患者进行针对性治疗和采取有目的的预防措施可以有效减少术后出血。做好细致、全面的检查，正确的诊断与治疗，并以此为依据制定详尽的手术方案，可以有效降低拔牙后出血。
【关键词】 拔牙 出血 牙龈损伤 治疗 预防
【中图分类号】 R780.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0070-02
牙拔出术中或术后，可能发生的并发症是相当多的，但拔牙术后出血是临床上较为多见的拔牙并发症，也是口腔科常见急诊之一，给患者带来很大痛苦。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我科门诊从2010年至2014年共拔出牙9998人次，治疗拔牙術后出血有62例，占拔牙病例的0.6%。其中男性37例，女性25例，年龄最小的8岁，最大的75岁，以25岁至60岁为多。拔出 磨牙多于前牙，下牙多于上牙。一般相连两颗以上牙齿的拔除较单个牙拔除的出血几率要高。
1.2 出血的原因
表1 拔牙术后出血的原因
从表1中可以看出牙龈撕裂及局部炎症是拔牙术后出血的主要原因。
1.3 出血部位
表2 拔牙术后出血部位的分析
从表2中可以看出，出血部位由后向前逐渐减少，乳牙少见。
1.4 出血时间
表3 拔牙术后出血发生的时间（小时）
拔牙后出血多发生于术后24小时内。
2 分析
出血与牙位的关系和发生的时间：从表2显示出，阻生齿最多，磨牙次之，尖牙及前牙很少，牙位越是向后，发生出血的机会就越多，其原因可能是前牙是单根，视野大，操作容易，故对组织损伤小，而后牙拔除相对复杂，特别是阻生齿拔除，位置特殊、常邻近重要解剖结构与邻牙关系密切，部位深，牙根变异很大，操作时间长，因而造成手术难度较大，组织损伤也较大，因而引起出血机会较多。从表3显示出，拔牙后出血多发生于术后24小时内53例占85%，发生在24小时以后的是9例占15%。术前，必须询问有无关于出血的病史，询问过去拔牙的出血情况，出血持续的时间，是如何止血的等等。怀疑有血液病的患者，必须作全面检查。
3 出血的治疗
3.1 局部压迫出血
清理拔牙创面上的疏松凝血块，将高出拔牙窝疏松凝血块用镊子夹出，观察有无明显出血点，拔牙创面没有明显牙龈撕裂和遗留牙碎片及肉芽组织，牙槽创面清洁，填入明胶海绵，再用纱布压迫止血。
3.2 骚刮牙槽窝
对牙周病、根尖周病拔牙后出血者，拔牙窝内有炎症肉芽组织，首先在常规局麻下刮出牙槽窝内炎症肉芽组织，有碎牙片、碎骨片者，均一并清除。如有遗留残根也一并拔除。搔刮牙槽窝后，牙槽窝内用碘伏棉球消毒，再次搔刮牙槽窝，直至牙槽窝内有鲜血充溢，用手指压迫恢复牙槽形态，牙槽窝处加纱卷加压咬30min左右。
3.3 牙龈撕裂缝合
由于牙龈撕裂创口较大而引起的出血，须将撕裂牙龈对位缝合。因多数出血，不是来自骨性牙槽窝，而是来自周围的软组织，应将两侧黏骨膜瓣拉紧，减少血运而止血；出血较严重者，可在拔牙窝内置入碘仿海绵、止血纱布，加水平褥式缝合两侧牙龈，结合纱卷压迫止血。全身治疗包括控制感染，使用止血药如维生素k、安络血等。
3.4 牙槽骨骨折复位，由牙槽骨骨折引起的出血应在局麻下使移位的牙槽突复位，如伴随拔牙创伤牙龈撕裂，在恢复牙槽突后，将撕裂牙龈缝合，再行局部压迫止血。
3.5 全身用药
全身治疗包括控制感染，使用止血药如维生素k、安络血等。经以上处理仍出血不止或有活动性出血，可考虑全身性因素。对于由全身疾病引起的出血，其拔牙创面内及周围软组织广泛性出血、血凝块不完整或没有形成血凝块，应请内科医生会诊，共同处理。
4 拔牙后出血的预防
为避免拔牙后出血的发生，减少病员的痛苦，必须以预防为主，术前首先详细询问病史，是否患有血友病、肝硬化、高血压、月经期等，要慎重，必要时应暂缓拔牙。做好细致的检查，正确的诊断与治疗，全面的检查，掌握应拔患牙及周围组织情况，对可能出现的问题预先判断，并以此为依据制定详尽的手术方案，可以避免并发症的发生。防止拔牙后出血的关键是尽可能减少拔牙创伤，掌握各类牙及周围骨质的解剖特点，准确地检查和判定其病变情况，熟练掌握正确的操作手法，术中严格遵守无菌操作原则，保护牙周组织，减少牙周创伤，术后认真处理拔牙创面，清理肉芽组织，手法加压使牙槽复位，认真交代拔牙后医嘱，可减少并发症的发生。炎症期拔牙用抗生素预防感染。拔牙术后疑有出血情况者，应观察30min以上，确认无出血后方允离开。嘱患者拔牙后24h内不可刷牙或漱口，食物不易过热，避免患侧咀嚼，保护好创口，以防血凝块脱落，术后出血。
5 讨论
拔牙术后出血的主要原因，分为全身性因素和局部性因素。主要是局部因素造成牙龈损伤出血多见，主要是牙龈撕裂伤占38%。牙龈撕裂后组织内血管破裂发生出血，而且拔牙后牙龈收缩减小创口保护血凝块的功能受到影响导致出血不止。有两种情况：一是牙龈全层撕裂，临床上容易被发现，另一种是牙龈与骨膜间包括骨膜一起撕裂，使得龈片游离，在龈与骨之间形成人造龈袋，血液不断流出。造成牙龈撕裂的原因是使用牙挺、牙钳的方法不当，动作幅度过大，主要发生于拔牙安放牙钳时，将牙钳夹入钳喙与牙之间，牙龈分离不彻底，牙与牙龈仍有连结的状态下，随牙拔出而发生牙龈撕裂引起出血。其次炎症期，牙龈炎，牙周炎，根尖周炎等引起出血占20%。炎症可使牙周组织表面糜烂，血管扩张，充血水肿，质地变脆，影响止血功能，使拔牙后创面长时间出血不止。
常见的局部因素还有牙槽窝内残留炎性肉芽组织、牙槽骨骨折、牙槽内小血管破裂、以及较大知名血管（下牙槽血管，后上牙槽血管）破裂导致出血。除了局部因素之外，少数为全身因素如高血压、血小板减少、肝病、月经期拔牙等都会影响到机体的凝血机制而导致拔牙后出血。也有部分病人由于术后精神过度紧张或做剧烈运动，未能遵守医嘱，拔牙后过早漱口和反复吐口水而使得牙槽窝内无法形成血凝块导致出血。
参考文献
[1]《口腔颌面外科学》第七版90至142页。
[2]《现代口腔医学杂志》2011第4期283页。
[3]《广东牙病防治》2008年第7期57页。
[4]《口腔医学》2007年第3期48页。
【关键词】 拔牙 出血 牙龈损伤 治疗 预防
【中图分类号】 R780.2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0070-02
牙拔出术中或术后，可能发生的并发症是相当多的，但拔牙术后出血是临床上较为多见的拔牙并发症，也是口腔科常见急诊之一，给患者带来很大痛苦。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我科门诊从2010年至2014年共拔出牙9998人次，治疗拔牙術后出血有62例，占拔牙病例的0.6%。其中男性37例，女性25例，年龄最小的8岁，最大的75岁，以25岁至60岁为多。拔出 磨牙多于前牙，下牙多于上牙。一般相连两颗以上牙齿的拔除较单个牙拔除的出血几率要高。
1.2 出血的原因
表1 拔牙术后出血的原因
从表1中可以看出牙龈撕裂及局部炎症是拔牙术后出血的主要原因。
1.3 出血部位
表2 拔牙术后出血部位的分析
从表2中可以看出，出血部位由后向前逐渐减少，乳牙少见。
1.4 出血时间
表3 拔牙术后出血发生的时间（小时）
拔牙后出血多发生于术后24小时内。
2 分析
出血与牙位的关系和发生的时间：从表2显示出，阻生齿最多，磨牙次之，尖牙及前牙很少，牙位越是向后，发生出血的机会就越多，其原因可能是前牙是单根，视野大，操作容易，故对组织损伤小，而后牙拔除相对复杂，特别是阻生齿拔除，位置特殊、常邻近重要解剖结构与邻牙关系密切，部位深，牙根变异很大，操作时间长，因而造成手术难度较大，组织损伤也较大，因而引起出血机会较多。从表3显示出，拔牙后出血多发生于术后24小时内53例占85%，发生在24小时以后的是9例占15%。术前，必须询问有无关于出血的病史，询问过去拔牙的出血情况，出血持续的时间，是如何止血的等等。怀疑有血液病的患者，必须作全面检查。
3 出血的治疗
3.1 局部压迫出血
清理拔牙创面上的疏松凝血块，将高出拔牙窝疏松凝血块用镊子夹出，观察有无明显出血点，拔牙创面没有明显牙龈撕裂和遗留牙碎片及肉芽组织，牙槽创面清洁，填入明胶海绵，再用纱布压迫止血。
3.2 骚刮牙槽窝
对牙周病、根尖周病拔牙后出血者，拔牙窝内有炎症肉芽组织，首先在常规局麻下刮出牙槽窝内炎症肉芽组织，有碎牙片、碎骨片者，均一并清除。如有遗留残根也一并拔除。搔刮牙槽窝后，牙槽窝内用碘伏棉球消毒，再次搔刮牙槽窝，直至牙槽窝内有鲜血充溢，用手指压迫恢复牙槽形态，牙槽窝处加纱卷加压咬30min左右。
3.3 牙龈撕裂缝合
由于牙龈撕裂创口较大而引起的出血，须将撕裂牙龈对位缝合。因多数出血，不是来自骨性牙槽窝，而是来自周围的软组织，应将两侧黏骨膜瓣拉紧，减少血运而止血；出血较严重者，可在拔牙窝内置入碘仿海绵、止血纱布，加水平褥式缝合两侧牙龈，结合纱卷压迫止血。全身治疗包括控制感染，使用止血药如维生素k、安络血等。
3.4 牙槽骨骨折复位，由牙槽骨骨折引起的出血应在局麻下使移位的牙槽突复位，如伴随拔牙创伤牙龈撕裂，在恢复牙槽突后，将撕裂牙龈缝合，再行局部压迫止血。
3.5 全身用药
全身治疗包括控制感染，使用止血药如维生素k、安络血等。经以上处理仍出血不止或有活动性出血，可考虑全身性因素。对于由全身疾病引起的出血，其拔牙创面内及周围软组织广泛性出血、血凝块不完整或没有形成血凝块，应请内科医生会诊，共同处理。
4 拔牙后出血的预防
为避免拔牙后出血的发生，减少病员的痛苦，必须以预防为主，术前首先详细询问病史，是否患有血友病、肝硬化、高血压、月经期等，要慎重，必要时应暂缓拔牙。做好细致的检查，正确的诊断与治疗，全面的检查，掌握应拔患牙及周围组织情况，对可能出现的问题预先判断，并以此为依据制定详尽的手术方案，可以避免并发症的发生。防止拔牙后出血的关键是尽可能减少拔牙创伤，掌握各类牙及周围骨质的解剖特点，准确地检查和判定其病变情况，熟练掌握正确的操作手法，术中严格遵守无菌操作原则，保护牙周组织，减少牙周创伤，术后认真处理拔牙创面，清理肉芽组织，手法加压使牙槽复位，认真交代拔牙后医嘱，可减少并发症的发生。炎症期拔牙用抗生素预防感染。拔牙术后疑有出血情况者，应观察30min以上，确认无出血后方允离开。嘱患者拔牙后24h内不可刷牙或漱口，食物不易过热，避免患侧咀嚼，保护好创口，以防血凝块脱落，术后出血。
5 讨论
拔牙术后出血的主要原因，分为全身性因素和局部性因素。主要是局部因素造成牙龈损伤出血多见，主要是牙龈撕裂伤占38%。牙龈撕裂后组织内血管破裂发生出血，而且拔牙后牙龈收缩减小创口保护血凝块的功能受到影响导致出血不止。有两种情况：一是牙龈全层撕裂，临床上容易被发现，另一种是牙龈与骨膜间包括骨膜一起撕裂，使得龈片游离，在龈与骨之间形成人造龈袋，血液不断流出。造成牙龈撕裂的原因是使用牙挺、牙钳的方法不当，动作幅度过大，主要发生于拔牙安放牙钳时，将牙钳夹入钳喙与牙之间，牙龈分离不彻底，牙与牙龈仍有连结的状态下，随牙拔出而发生牙龈撕裂引起出血。其次炎症期，牙龈炎，牙周炎，根尖周炎等引起出血占20%。炎症可使牙周组织表面糜烂，血管扩张，充血水肿，质地变脆，影响止血功能，使拔牙后创面长时间出血不止。
常见的局部因素还有牙槽窝内残留炎性肉芽组织、牙槽骨骨折、牙槽内小血管破裂、以及较大知名血管（下牙槽血管，后上牙槽血管）破裂导致出血。除了局部因素之外，少数为全身因素如高血压、血小板减少、肝病、月经期拔牙等都会影响到机体的凝血机制而导致拔牙后出血。也有部分病人由于术后精神过度紧张或做剧烈运动，未能遵守医嘱，拔牙后过早漱口和反复吐口水而使得牙槽窝内无法形成血凝块导致出血。
参考文献
[1]《口腔颌面外科学》第七版90至142页。
[2]《现代口腔医学杂志》2011第4期283页。
[3]《广东牙病防治》2008年第7期57页。
[4]《口腔医学》2007年第3期48页。