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【摘要】目的探讨胆道内镜下治疗胆管结石术后残留的效果和护理的安全性。方法用生理盐水冲洗。结果疗效高，收效速度快，疼痛较小，成功率高达97%至92%。结论胆道引流管的护理和心理护理必须贯穿治疗的全过程，它是疾病治愈的关键。观察术后并发症，对症护理和必要的解释、安抚工作也是必不可少的，尤其是对于反复取石的患者是非常重要的。
【关键词】纤维胆道镜；液电碎石；胆管残余结石
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.364文章编号：1004-7484（2013）-11-6597-02胆管结石是比较常见的疾病，手术后残值率及复发率比较高。患者手之后，胆管和肝内胆管仍需持续观察，而胆道镜就具有观察其内部情况的作用，而且，最重要的是，通过胆道镜观察的取结石手术能够有效地避免结石患者二次手术的发生。对于较大的结石可以先进行碎石，再通过胆道镜进行观察延伸，它能够处理许多复杂的胆道结石，并取得了满意的治疗效果。1资料与方法
1.1一般资料结合本院的实际情况，记录自2008年1月5日——2010年12月31日胆道结石的患者病历，共有138例患者进行胆道内镜检查（有些病人多石），其中男87例，女51例，年龄30-72岁，平均年龄57岁，通过胆道镜检查后确定无结石被拉到“T”型管者73例，胆道残余单件结石的65例，三个或更多的结石的者55例，较大结石过百颗并伴有沙石样结石的患者有68例。两次取净结石的患者有45例，三次或三次以上取净结石的患者有24例，唯一一例患者取净结石共取了9次，一般情况下，在第一次取结石后的一个星期会取第二次[1]。
1.2仪器与方法采用日本奥林巴斯纤维胆道镜和富士的EO-270F电子胆道镜，北京益达隆经贸发展有限公司三河医疗器械分公司的DLZ-1型等离子体冲击波碎石器，碎石仪器的工作原理就是将其嵌入产生结石的体内管道中，利用冲击波产生管道内爆炸，冲击结石，而碎石仪器所需动能是很小的，基本使用低于1J的能量就可以。结石被反复冲击，最后被击碎。被击碎的结石有两种取出方式，一种是使用石网篮，另一种是使用生理盐水将其冲入十二指肠。结石患者进行剖腹探查手术在结石手术六星期后进行；胆道镜检查在患者手术后第八个星期进行。胆道镜在经过“T”型管道时要十分注意，在直视的情况下缓慢推动，注意不能扭转，整个检查结束未发现结石后，2-3日内均无不适感即可取出胆道镜，拔除“T”型管，如果胆道镜检查发现仍残余较大结石，经采用先碎石，再取结石的方法。需要注意的是，不能强行拽出结石，否则很容易损伤胆道损伤[2]。在胆道镜检查的过程中，时间在两个小时内为宜，在操作的过程中要迅速、轻柔、准确。冲洗胆道的生理盐水不能过多，3500毫升内为宜，病人胆道系统冲入太多生理盐水会出现发生腹痛、腹泻等不适症状。2护理
2.1术前护理术前护理是十分重要的，因为患者如果需要做胆道镜治疗，那么该患者基本上已经做过至少一次手术了，而且这样的患者很可能体内一直带管，所以这样的患者除了担心检查时身体不舒服，也会十分希望尽快取出引流管，而且结石是否能够成功取出都是患者所担心的。术前，护士一定要耐心认真解答患者的疑问，多讲解治疗成功的案例，并说明检查过程中不会有疼痛感，如果有不适症状及时向医生说明，医生不会强行将结石取出，医护人员要具有亲切的态度，适当安慰患者，消除其恐惧心理。在手术前将环境、温度都调节到舒适程度，帮助患者摆好有助治疗的体位。
2.2术中护理在胆道镜手术时前，要先将生理盐水加热到37℃，因为这个温度刚好适合人的体温，能够减少病人的冰凉感，在手术过程中，要时刻注意患者的反应，倾听患者的口述感觉，并及时予以改变，如果患者过于紧张，可以通过与患者聊天分散其注意力。因为电视系统和胆道镜连接线无法浸泡到消毒液中，检查过程中应注意胆道镜侧伸，取石篮将会导致管道转动，以避免胆道镜和石网的污染。如果胆管结石卡在狭小的空间中，应该使用生理盐水50ml反复冲洗，让小结石被不断地冲动，然后再取石。
2.3术中并发症的护理①胆心反射膀胱综合征，迷走神经附近分布着丰富的胆道纤维，胆道镜反复插入和洗涤液可刺激迷走神经张力增高，造成恶心、呕吐、血压降低、心率减慢等情况。②窦撕裂穿孔，该组中没有出现，总结出的经验是：腹部胆道镜手术后45天，应选择手术两个月后，有经验的医生腹部手术戳孔是腹部胆道近似垂直距离，选择无角镜，医生通过轻轻地观看镜子，如果石头太大要进行碎石后再操作，时间不得超过2小时。③胆道出血，一般很少出血，胆道镜取石时因结石压力还会使胆管不同程度的黏膜糜烂，造成不同程度的出血，视图将显示为红色，一般不需要治疗[3]。
2.4术后护理
2.4.1一般护理体检后，医生告诉病人卧床休息，监测生命体征，住院2-5天观察，注意病人是否有腹胀、腹痛、发烧等症状。注意伤口敷料，如有任何渗湿情况需要进行重复敷料，如果患者有T管，出现如腹胀、腹痛可以几个小时打开“T”管后，然后症状缓解之后夹闭。胆管如果有更多的结石可用生理盐水500ml加庆大霉素80000单位对胆道进行冲洗治疗，洗涤速度可以根据病人的主诉来改变，如上腹疼痛，冲洗速度要慢，没有特别的不适，应为每分钟60滴。
2.4.2术后并发症①腹泻：由于术中大量的补液进入肠道引起的，一般不需要治疗。②发热：主要是由于在手术过程中的污染，因此，对于患者手术应严格执行无菌操作技术。注意患者是否发生术后寒战，感冒和不适等症状。③胆道出血：医院手术医生需要在入镜取出石头的过程中注意不要损伤黏膜和黏膜下血管，否则会引起胆道出血以及术中胆道损伤。注意对患者生命体征的伤口敷料，注意问便血情况。保持引流管引流液性质进行观察，本组患者手术后无胆管出血。参考文献
[1]王惠，徐波，陈忠玉.胆道镜联合体内冲击波碎石取胆管残石的观察与护理[J].护士进修杂志，2008（01）：198.
[2]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策[J].中国实用外科杂志，2000（09）：201.
[3]周廷梅，王代艷，代红燕.纤维胆道镜在术后胆道残余结石中的应用及护理[J].遵义医学院学报，2009（06）：43.
【关键词】纤维胆道镜；液电碎石；胆管残余结石
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.364文章编号：1004-7484（2013）-11-6597-02胆管结石是比较常见的疾病，手术后残值率及复发率比较高。患者手之后，胆管和肝内胆管仍需持续观察，而胆道镜就具有观察其内部情况的作用，而且，最重要的是，通过胆道镜观察的取结石手术能够有效地避免结石患者二次手术的发生。对于较大的结石可以先进行碎石，再通过胆道镜进行观察延伸，它能够处理许多复杂的胆道结石，并取得了满意的治疗效果。1资料与方法
1.1一般资料结合本院的实际情况，记录自2008年1月5日——2010年12月31日胆道结石的患者病历，共有138例患者进行胆道内镜检查（有些病人多石），其中男87例，女51例，年龄30-72岁，平均年龄57岁，通过胆道镜检查后确定无结石被拉到“T”型管者73例，胆道残余单件结石的65例，三个或更多的结石的者55例，较大结石过百颗并伴有沙石样结石的患者有68例。两次取净结石的患者有45例，三次或三次以上取净结石的患者有24例，唯一一例患者取净结石共取了9次，一般情况下，在第一次取结石后的一个星期会取第二次[1]。
1.2仪器与方法采用日本奥林巴斯纤维胆道镜和富士的EO-270F电子胆道镜，北京益达隆经贸发展有限公司三河医疗器械分公司的DLZ-1型等离子体冲击波碎石器，碎石仪器的工作原理就是将其嵌入产生结石的体内管道中，利用冲击波产生管道内爆炸，冲击结石，而碎石仪器所需动能是很小的，基本使用低于1J的能量就可以。结石被反复冲击，最后被击碎。被击碎的结石有两种取出方式，一种是使用石网篮，另一种是使用生理盐水将其冲入十二指肠。结石患者进行剖腹探查手术在结石手术六星期后进行；胆道镜检查在患者手术后第八个星期进行。胆道镜在经过“T”型管道时要十分注意，在直视的情况下缓慢推动，注意不能扭转，整个检查结束未发现结石后，2-3日内均无不适感即可取出胆道镜，拔除“T”型管，如果胆道镜检查发现仍残余较大结石，经采用先碎石，再取结石的方法。需要注意的是，不能强行拽出结石，否则很容易损伤胆道损伤[2]。在胆道镜检查的过程中，时间在两个小时内为宜，在操作的过程中要迅速、轻柔、准确。冲洗胆道的生理盐水不能过多，3500毫升内为宜，病人胆道系统冲入太多生理盐水会出现发生腹痛、腹泻等不适症状。2护理
2.1术前护理术前护理是十分重要的，因为患者如果需要做胆道镜治疗，那么该患者基本上已经做过至少一次手术了，而且这样的患者很可能体内一直带管，所以这样的患者除了担心检查时身体不舒服，也会十分希望尽快取出引流管，而且结石是否能够成功取出都是患者所担心的。术前，护士一定要耐心认真解答患者的疑问，多讲解治疗成功的案例，并说明检查过程中不会有疼痛感，如果有不适症状及时向医生说明，医生不会强行将结石取出，医护人员要具有亲切的态度，适当安慰患者，消除其恐惧心理。在手术前将环境、温度都调节到舒适程度，帮助患者摆好有助治疗的体位。
2.2术中护理在胆道镜手术时前，要先将生理盐水加热到37℃，因为这个温度刚好适合人的体温，能够减少病人的冰凉感，在手术过程中，要时刻注意患者的反应，倾听患者的口述感觉，并及时予以改变，如果患者过于紧张，可以通过与患者聊天分散其注意力。因为电视系统和胆道镜连接线无法浸泡到消毒液中，检查过程中应注意胆道镜侧伸，取石篮将会导致管道转动，以避免胆道镜和石网的污染。如果胆管结石卡在狭小的空间中，应该使用生理盐水50ml反复冲洗，让小结石被不断地冲动，然后再取石。
2.3术中并发症的护理①胆心反射膀胱综合征，迷走神经附近分布着丰富的胆道纤维，胆道镜反复插入和洗涤液可刺激迷走神经张力增高，造成恶心、呕吐、血压降低、心率减慢等情况。②窦撕裂穿孔，该组中没有出现，总结出的经验是：腹部胆道镜手术后45天，应选择手术两个月后，有经验的医生腹部手术戳孔是腹部胆道近似垂直距离，选择无角镜，医生通过轻轻地观看镜子，如果石头太大要进行碎石后再操作，时间不得超过2小时。③胆道出血，一般很少出血，胆道镜取石时因结石压力还会使胆管不同程度的黏膜糜烂，造成不同程度的出血，视图将显示为红色，一般不需要治疗[3]。
2.4术后护理
2.4.1一般护理体检后，医生告诉病人卧床休息，监测生命体征，住院2-5天观察，注意病人是否有腹胀、腹痛、发烧等症状。注意伤口敷料，如有任何渗湿情况需要进行重复敷料，如果患者有T管，出现如腹胀、腹痛可以几个小时打开“T”管后，然后症状缓解之后夹闭。胆管如果有更多的结石可用生理盐水500ml加庆大霉素80000单位对胆道进行冲洗治疗，洗涤速度可以根据病人的主诉来改变，如上腹疼痛，冲洗速度要慢，没有特别的不适，应为每分钟60滴。
2.4.2术后并发症①腹泻：由于术中大量的补液进入肠道引起的，一般不需要治疗。②发热：主要是由于在手术过程中的污染，因此，对于患者手术应严格执行无菌操作技术。注意患者是否发生术后寒战，感冒和不适等症状。③胆道出血：医院手术医生需要在入镜取出石头的过程中注意不要损伤黏膜和黏膜下血管，否则会引起胆道出血以及术中胆道损伤。注意对患者生命体征的伤口敷料，注意问便血情况。保持引流管引流液性质进行观察，本组患者手术后无胆管出血。参考文献
[1]王惠，徐波，陈忠玉.胆道镜联合体内冲击波碎石取胆管残石的观察与护理[J].护士进修杂志，2008（01）：198.
[2]黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策[J].中国实用外科杂志，2000（09）：201.
[3]周廷梅，王代艷，代红燕.纤维胆道镜在术后胆道残余结石中的应用及护理[J].遵义医学院学报，2009（06）：43.