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[摘 要] 妇产科出血是妇产科疾病的一种常见症状，本文探就产科出血发生的原因进行了探讨，力图准确诊断产科出血症状、提高急救处理水平，抢救更多的产妇摆脱苦难。
[关键词] 妇产科大出血；急救处理
妇产科出血从广义上讲包括产科阴道出血和除生理性月经外生殖系统各器官的出血，是妇产科疾病的一种常见症状。主要表现为阴道流血和腹腔内出血。妇产科出血发病急、病情快、需要在短时间内作出诊断并决定处理方案。
1 产科大出血的原因
1.1妊娠期间凝血功能的改变。妊娠期间血小板数减少，凝血因子增加，纤溶功能降低，抗凝系统功能降低，孕妇血液偏向于高凝状态。至晚期则偏向于纤溶。1.2分娩期的止血障碍
1.2.1凝血机制变化。分娩时胎盘绒毛，子宫蜕膜中含有组织因子（TF）易从胎盘经子宫进入母体血液。异常分娩由于激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统的功能受到抑制，则易发生急性DIC。
1.2.2纤溶系统的变化。分娩时引起纤溶功能亢进的原因：（1）正常分娩时有短暂的纤溶亢进；（2）子宫，胎盘，绒毛，羊水，胎粪等，都含有大量的纤溶酶原激活物（PA），当它进入母体循环血液时，可激活纤溶酶原而诱发纤溶；（3）纤溶蛋白沉积于血管壁，可诱发PA的激活形成纤溶酶；（4）缺氧也可激活纤溶系统。
1.2.3子宫收缩力。子宫肌肉收缩无效会导致出血。发生宫缩无力的危险因素包括持久的产程，过大的子宫（如双胞胎妊娠），多产妇（产6次以上）以及应用了降低子宫收缩的药物，其中有卤素吸入麻醉药，β－肾上腺素能受体激动剂，硫酸镁，麻黄碱等。
治疗包括容量复苏和缩宫药。
1.3合并DIC的出血。
1.3.1胎盘早期剥离。胎盘剥离处的滋养细胞和损伤的蜕膜含丰富的TF可释放入母体血液中。纤维蛋白沉积激活纤溶系统。
1.3.2羊水栓塞。羊水栓塞可导致急性DIC，首先出现的症状和体征是急性呼吸衰竭，然后才是凝血障碍和循环衰竭。羊水中含类似TF的物质启动凝血系统，促进血小板活化和聚集，激活纤溶系统，羊水栓塞引起反射性血管收缩。
1.3.3妊高征。妊高征时血管痉挛，血粘度增加，微循环血流减少致使全身组织气管缺氧，内皮细胞损伤，易诱发高凝状态。纤溶酶原降解产物（FDP）说明存在着纤溶亢进。子痫病人胎盘血管及肾小球中，均有广泛的纤维蛋白沉积，血供减少，胎盘受损，大量TF进入母血诱发DIC。
1.3.4围产期严重感染。细菌内毒素可直接激活FⅨ，激活血小板，损伤血管内皮，抑制单核吞噬细胞系统，引起休克，酸中毒等，导致发生DIC。
1.3.5流产。自然流产和人工流产均可并发DIC，胎盘可迅速而广泛地发生严重变性，坏死，胎盘及子宫蜕膜的TF进入母血循环诱发DIC。
2 出血的诊断
2.1熟悉孕妇容易出血的疾病情况。
2.2产后排除子宫收缩无力的原因。
2.3临床表现：
2.3.1出血症状。阴/道大量出血，不易凝固，常规治疗无效。手术创面渗血不止。呕血，便血，血尿和脑出血。羊水栓塞者突出或首发症状是呼吸窘迫，肺动脉高压等，出血发生较晚。不必等实验结果就先行治疗。
2.3.2休克。包括循环衰竭和低血容量所导致休克。
2.3.3微血管栓塞。发生DIC后形成的微血栓具有全身性广泛性特点。受损器官包括肝，肾，肺，脑，肠系膜血管和门脉系统等。病人表现的症状和体征是各种各样的，应仔细分析。
2.3.4微血管病溶血。
2.4实验室检查
常规检查应包括六项：血小板计数，纤维蛋白原含量，PT，aPTT，FDP，和D－二聚体。血小板和纤维蛋白原同时减少，说明发生DIC时消耗过度，如果只是血小板减少，为血液稀释的结果。PT，aPTT延长说明凝血因子缺乏。FDP增加说明凝血结果同时具有纤溶。D-二聚体出现为纤溶的依据。TEG（血栓弹力图）能说明整个凝血过程，包括凝血启动，高凝状态，血小板功能以及纤溶功能等。
简易方法是血液凝固时间，采集不抗凝全血放入玻管中，每30秒倾斜一次，至15min观察有凝块形成，和有无溶解现象。
3 急救处理
3.1止血措施。宫缩无力时需及时使用缩宫药如催产素，麦角新碱，垂体后叶素，前列腺素E2。或宫腔内填塞纱条。或及时行子宫切除术。处理诱发DIC的病因。
3.2输液和输入成分血。大出血时应及时快速补充晶体溶液和血浆代用品，并间断输入浓缩红细胞，维持Hct在20％以上。如血小板计数<50×109∕L，应输入浓缩血小板，每日可输入单采血小板1□3U。怀疑凝血因子缺乏，可输入FFP。纤溶蛋白原低于1.0g∕L，可补纯纤溶蛋白原制品。
3.3药物处理
止血药可归纳为4类
1.作用于凝血因子生成如维生素K。
2.作用于血管壁如止血敏类。
3.促进血小板功能和凝血过程，其中有三种药：蛇毒血凝酶（巴曲亭，立芷雪），它们作用在出血部位，不引起全身作用。每次用1ku，可重复使用，一天不超出8ku。重组激活FⅦ（rFVIIa）。它和TF结合后激活产生大量的凝血酶达到止血，用量90□120μg/kg。对老年人高血压，高凝状态者慎用。去氧加压素（弥凝）仅用于肾衰病人的血小板功能障碍者。
4.抗纤溶药，常用者有三种，6氨基已酸，氨甲苯酸，氨甲环酸（止血环酸），以后者应用较广，前二者少用。抑制纤溶酶原的激活，大剂量则直接抑制纤溶酶。
目前临床用抗纤溶药的指针掌握不严，常在预防出血时导致血栓形成或微血栓综合征。临床上急性DIC的变化是很快的，在诱发DIC的病因未纠正之前，理应不轻易补充凝血因子。病因清除之后则可补充所缺乏的凝血成分，如浓缩血小板，纤维蛋白原，新鲜冰冻血浆。一旦发生血栓形成和微栓综合征，溶栓治疗是唯一的救命措施。
参考文献：
［1］焦佩玉.产科出血防治方案.《中国妇幼保健》，2009年03期
［2］罗力，徐辉等.进一步降低我国孕产妇死亡率的政策思考.《中国妇幼保健》，20012年第17期
［3］刘博.产科出血的管理.《日本医学介绍》，2002年09期
[关键词] 妇产科大出血；急救处理
妇产科出血从广义上讲包括产科阴道出血和除生理性月经外生殖系统各器官的出血，是妇产科疾病的一种常见症状。主要表现为阴道流血和腹腔内出血。妇产科出血发病急、病情快、需要在短时间内作出诊断并决定处理方案。
1 产科大出血的原因
1.1妊娠期间凝血功能的改变。妊娠期间血小板数减少，凝血因子增加，纤溶功能降低，抗凝系统功能降低，孕妇血液偏向于高凝状态。至晚期则偏向于纤溶。1.2分娩期的止血障碍
1.2.1凝血机制变化。分娩时胎盘绒毛，子宫蜕膜中含有组织因子（TF）易从胎盘经子宫进入母体血液。异常分娩由于激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统的功能受到抑制，则易发生急性DIC。
1.2.2纤溶系统的变化。分娩时引起纤溶功能亢进的原因：（1）正常分娩时有短暂的纤溶亢进；（2）子宫，胎盘，绒毛，羊水，胎粪等，都含有大量的纤溶酶原激活物（PA），当它进入母体循环血液时，可激活纤溶酶原而诱发纤溶；（3）纤溶蛋白沉积于血管壁，可诱发PA的激活形成纤溶酶；（4）缺氧也可激活纤溶系统。
1.2.3子宫收缩力。子宫肌肉收缩无效会导致出血。发生宫缩无力的危险因素包括持久的产程，过大的子宫（如双胞胎妊娠），多产妇（产6次以上）以及应用了降低子宫收缩的药物，其中有卤素吸入麻醉药，β－肾上腺素能受体激动剂，硫酸镁，麻黄碱等。
治疗包括容量复苏和缩宫药。
1.3合并DIC的出血。
1.3.1胎盘早期剥离。胎盘剥离处的滋养细胞和损伤的蜕膜含丰富的TF可释放入母体血液中。纤维蛋白沉积激活纤溶系统。
1.3.2羊水栓塞。羊水栓塞可导致急性DIC，首先出现的症状和体征是急性呼吸衰竭，然后才是凝血障碍和循环衰竭。羊水中含类似TF的物质启动凝血系统，促进血小板活化和聚集，激活纤溶系统，羊水栓塞引起反射性血管收缩。
1.3.3妊高征。妊高征时血管痉挛，血粘度增加，微循环血流减少致使全身组织气管缺氧，内皮细胞损伤，易诱发高凝状态。纤溶酶原降解产物（FDP）说明存在着纤溶亢进。子痫病人胎盘血管及肾小球中，均有广泛的纤维蛋白沉积，血供减少，胎盘受损，大量TF进入母血诱发DIC。
1.3.4围产期严重感染。细菌内毒素可直接激活FⅨ，激活血小板，损伤血管内皮，抑制单核吞噬细胞系统，引起休克，酸中毒等，导致发生DIC。
1.3.5流产。自然流产和人工流产均可并发DIC，胎盘可迅速而广泛地发生严重变性，坏死，胎盘及子宫蜕膜的TF进入母血循环诱发DIC。
2 出血的诊断
2.1熟悉孕妇容易出血的疾病情况。
2.2产后排除子宫收缩无力的原因。
2.3临床表现：
2.3.1出血症状。阴/道大量出血，不易凝固，常规治疗无效。手术创面渗血不止。呕血，便血，血尿和脑出血。羊水栓塞者突出或首发症状是呼吸窘迫，肺动脉高压等，出血发生较晚。不必等实验结果就先行治疗。
2.3.2休克。包括循环衰竭和低血容量所导致休克。
2.3.3微血管栓塞。发生DIC后形成的微血栓具有全身性广泛性特点。受损器官包括肝，肾，肺，脑，肠系膜血管和门脉系统等。病人表现的症状和体征是各种各样的，应仔细分析。
2.3.4微血管病溶血。
2.4实验室检查
常规检查应包括六项：血小板计数，纤维蛋白原含量，PT，aPTT，FDP，和D－二聚体。血小板和纤维蛋白原同时减少，说明发生DIC时消耗过度，如果只是血小板减少，为血液稀释的结果。PT，aPTT延长说明凝血因子缺乏。FDP增加说明凝血结果同时具有纤溶。D-二聚体出现为纤溶的依据。TEG（血栓弹力图）能说明整个凝血过程，包括凝血启动，高凝状态，血小板功能以及纤溶功能等。
简易方法是血液凝固时间，采集不抗凝全血放入玻管中，每30秒倾斜一次，至15min观察有凝块形成，和有无溶解现象。
3 急救处理
3.1止血措施。宫缩无力时需及时使用缩宫药如催产素，麦角新碱，垂体后叶素，前列腺素E2。或宫腔内填塞纱条。或及时行子宫切除术。处理诱发DIC的病因。
3.2输液和输入成分血。大出血时应及时快速补充晶体溶液和血浆代用品，并间断输入浓缩红细胞，维持Hct在20％以上。如血小板计数<50×109∕L，应输入浓缩血小板，每日可输入单采血小板1□3U。怀疑凝血因子缺乏，可输入FFP。纤溶蛋白原低于1.0g∕L，可补纯纤溶蛋白原制品。
3.3药物处理
止血药可归纳为4类
1.作用于凝血因子生成如维生素K。
2.作用于血管壁如止血敏类。
3.促进血小板功能和凝血过程，其中有三种药：蛇毒血凝酶（巴曲亭，立芷雪），它们作用在出血部位，不引起全身作用。每次用1ku，可重复使用，一天不超出8ku。重组激活FⅦ（rFVIIa）。它和TF结合后激活产生大量的凝血酶达到止血，用量90□120μg/kg。对老年人高血压，高凝状态者慎用。去氧加压素（弥凝）仅用于肾衰病人的血小板功能障碍者。
4.抗纤溶药，常用者有三种，6氨基已酸，氨甲苯酸，氨甲环酸（止血环酸），以后者应用较广，前二者少用。抑制纤溶酶原的激活，大剂量则直接抑制纤溶酶。
目前临床用抗纤溶药的指针掌握不严，常在预防出血时导致血栓形成或微血栓综合征。临床上急性DIC的变化是很快的，在诱发DIC的病因未纠正之前，理应不轻易补充凝血因子。病因清除之后则可补充所缺乏的凝血成分，如浓缩血小板，纤维蛋白原，新鲜冰冻血浆。一旦发生血栓形成和微栓综合征，溶栓治疗是唯一的救命措施。
参考文献：
［1］焦佩玉.产科出血防治方案.《中国妇幼保健》，2009年03期
［2］罗力，徐辉等.进一步降低我国孕产妇死亡率的政策思考.《中国妇幼保健》，20012年第17期
［3］刘博.产科出血的管理.《日本医学介绍》，2002年09期