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患者：焦** 男 61岁
一、诊断：
1.左侧额、顶、颞、枕叶脑梗死2.肺部感染
二、简要病情
患者主因“右侧肢体无力伴失语6天”诊断为左侧大脑半球大积脑梗，为求进一步治疗，于 2018年 6月 8日急诊入院，神志呈浅昏迷状态，GCS评分：6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射均迟钝，体温：37℃，脉搏78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg，患者留置胃管、尿管、鼻肠管、颈内静脉均系带入，于6月11日在局麻下行气管切开术，于6月12日韩福新医生拔除患者右侧颈内静脉置管，患者于6月12日16：12分意识障碍加深，呈中度昏迷状态，双侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射消失，于6月14日17：30分神志呈深昏迷状态，双侧瞳孔直径约4mm，GCS评分：3分，血压低至63/42mmHg，遵医嘱给予重酒石酸去甲肾上腺素注射液微量泵泵入，调节泵速为10ml/h，患者于20：11分出院，遵医嘱给予心电监测、血氧饱和度监测、脱水、抗炎、预防癫痫及神经营养等治疗。
三、相关解剖知识
脑梗死又称为缺血性脑卒中，是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。其中最常见的是脑血栓形成，通常指脑动脉的主干或皮质动脉硬化及各内动脉炎症等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，发病持续时间超过24小时。
发病机制：动脉官腔狭窄和血栓形成，最常见的是动脉粥样硬化斑导致官腔狭窄和血栓形成，可见颈内动脉和椎-基地动脉系统的任何部位，但以颈内动脉起始部、大脑中动脉起始部、椎动脉起始部或基底动脉中部较为常见。患者于2010-03-04于我科行“左侧颈内动脉支架植入术”。
临床表现：（1）、短暂性脑缺血发作（TIA）：患者主要表现为短暂，一过性局限性神经性功能障碍，持续时间不超过24小时，症状自行缓解，不遗留神经系统阳性体征。TIA可反复发作，间歇时间无规律。颈动脉性TIA突发的对侧肢体麻木、力弱、感觉障碍、单眼黑矇，如在优势半球可有失语;椎动脉性TIA突发眩晕、复视、双眼黑矇、共济障碍、构音及吞咽困难，可有同向偏盲，每次发作轻瘫的部位不恒定，常伴有枕部头痛。
（2）、可逆性神经功能障碍：患者发病临床表现与TIA相似，但神經功能障碍时间超过24小时，一般在一周左右恢复正常。头颅CT或MR扫描可发现脑内有小梗死灶。
（3）、进展性卒中：患者神经功能障碍逐渐发展，呈阶梯样加重，需6小时以上病情发展达高峰。主要原因为颈内动脉和大脑中动脉栓塞。
（4）、完全性卒中：患者突然出现中度以上的局限性神经功能障碍，病情发展在6小时内达到高峰，以后神经功能障碍长期存在，很少恢复。
四、检查：
影像学检查
（1）、脑血管造影：可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况
（2）、颅脑 CT及磁共振检查：可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。患者头颅CT示左侧大脑半球大范围脑梗死，左侧脑室旁及基底节区腔隙性脑梗死，右侧蝶窦炎
（3）心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压：可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。
（4）头颅X线摄片：有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗死范围较广者可在发病2-3日后出现中线波移位，持续约2周。
五：治疗方案
1、药物治疗：A、静脉溶栓治疗B、动脉溶栓治疗C、抗血小板治疗D、扩容治疗E、神经保护剂的应用
2、介入和手术治疗A、颈动脉内膜剥脱术和支架介入术B、机械性碎栓或去栓治疗
六：根据以上病情存在的护理要点及措施
1.脑组织灌注异常：与出血致脑组织肿胀有关
1）严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，每小时记录一次。尤其是血压的变化。
2）、抬高床头30°，持续给予低流量氧气吸入，减轻脑水肿
3）、持续注射用丙戊酸钠微量泵泵入，泵速为2ml/h，预防脑血管痉挛，
4）、每日给予复方甘露醇注射液+呋塞米注射液每日3次静滴续滴，脱水利尿，降低颅内压，减轻脑水肿。
2. 呼吸模式的改变，保持呼吸道通畅，预防肺部感染
患者呼吸道痰液多且粘稠，按时做氧气雾化吸入，翻身，叩背，吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作轻柔，严格无菌操作，吸痰前后严格手卫生。经常更换体位或活动，可预防分泌物的积聚和促进血液循环，及时将口腔内及鼻腔内的分泌物吸出，以防误吸导致吸入性肺炎、肺泡萎缩及肺不张的发生。
2）、保持口腔清洁：口腔病原微生物较多，给予口腔护理 4次/日，保持口腔清洁，无异味。
3）遵医嘱给予 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢他啶/他唑巴坦钠（5：1）2.4g3次/日，静滴续滴，预防肺部感染。
2、潜在并发症：压疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓等
预防压疮的发生：1）、患者长期卧床，压疮危险因素评分：16分，给予加铺气垫床，严格每2小时翻身一次，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，翻身后保持患者肢体功能位，给予抬高肢体，防止压疮发生，给予患者穿弹力袜，每日按时给予气压治疗，输液时尽量避免在下肢穿刺，防止静脉血栓的发生。
2）、保持床单位的整洁，及时更换被服，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗，保持肛周皮肤干燥，并向家属进行防治压疮的宣教。
预防泌尿系感染：1）、留置尿管、尿管护理、尿标本采集前后严格执行手卫生，严格无菌操作;
2）、做好留置尿管的日常护理：（1）保持引流系统的连续密闭、引流通畅，不随意打开导管与集尿袋接口，避免尿管打折、扭曲;（2）集尿袋妥善挂于床旁，保持尿袋始终低于膀胱水平，及时倾倒;（3）使用苯扎氯胺溶液会阴部护理2次/天，大便后及时清洗并清洗尿道口;
3）、抗返流尿袋每周更换，普通尿袋每日更换，导尿管两周更换一次;
4）、每周检查尿常规1次，每两周检查尿培养1次;
5）、遇到尿管脱落、密闭系统破坏或怀疑导尿管堵塞等情况，应重新更换导尿管。
预防下肢静脉血栓形成：给予患者抬高下肢，促进静脉血液回流，膝下垫下肢垫，下肢充分保暖，室温控制在22度，每2小时翻身一次，减轻对患者下肢静脉和髂静脉的压迫，避免下肢穿刺，保护静脉血管，严密观察患者末梢血运情况，被动运动，给予患者穿足靴，预防足下垂，保持肢体的功能位，遵医嘱给予气压治疗每日6次及穿弹力袜，促进其下肢血液循环，防止静脉血栓的形成，并及时检查患者D-二聚体，患者6月10日D-二聚体结果：2.19，及时给予干预措施。
3、营养支持
患者白蛋白35.4g/L遵医嘱给予蛋白粉+温开水胃管注入每日6次。
给予患者肠内营养液TPF-T（华瑞）200ml喂食泵泵入每日4次。
一、诊断：
1.左侧额、顶、颞、枕叶脑梗死2.肺部感染
二、简要病情
患者主因“右侧肢体无力伴失语6天”诊断为左侧大脑半球大积脑梗，为求进一步治疗，于 2018年 6月 8日急诊入院，神志呈浅昏迷状态，GCS评分：6分，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射均迟钝，体温：37℃，脉搏78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg，患者留置胃管、尿管、鼻肠管、颈内静脉均系带入，于6月11日在局麻下行气管切开术，于6月12日韩福新医生拔除患者右侧颈内静脉置管，患者于6月12日16：12分意识障碍加深，呈中度昏迷状态，双侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射消失，于6月14日17：30分神志呈深昏迷状态，双侧瞳孔直径约4mm，GCS评分：3分，血压低至63/42mmHg，遵医嘱给予重酒石酸去甲肾上腺素注射液微量泵泵入，调节泵速为10ml/h，患者于20：11分出院，遵医嘱给予心电监测、血氧饱和度监测、脱水、抗炎、预防癫痫及神经营养等治疗。
三、相关解剖知识
脑梗死又称为缺血性脑卒中，是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。其中最常见的是脑血栓形成，通常指脑动脉的主干或皮质动脉硬化及各内动脉炎症等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征，发病持续时间超过24小时。
发病机制：动脉官腔狭窄和血栓形成，最常见的是动脉粥样硬化斑导致官腔狭窄和血栓形成，可见颈内动脉和椎-基地动脉系统的任何部位，但以颈内动脉起始部、大脑中动脉起始部、椎动脉起始部或基底动脉中部较为常见。患者于2010-03-04于我科行“左侧颈内动脉支架植入术”。
临床表现：（1）、短暂性脑缺血发作（TIA）：患者主要表现为短暂，一过性局限性神经性功能障碍，持续时间不超过24小时，症状自行缓解，不遗留神经系统阳性体征。TIA可反复发作，间歇时间无规律。颈动脉性TIA突发的对侧肢体麻木、力弱、感觉障碍、单眼黑矇，如在优势半球可有失语;椎动脉性TIA突发眩晕、复视、双眼黑矇、共济障碍、构音及吞咽困难，可有同向偏盲，每次发作轻瘫的部位不恒定，常伴有枕部头痛。
（2）、可逆性神经功能障碍：患者发病临床表现与TIA相似，但神經功能障碍时间超过24小时，一般在一周左右恢复正常。头颅CT或MR扫描可发现脑内有小梗死灶。
（3）、进展性卒中：患者神经功能障碍逐渐发展，呈阶梯样加重，需6小时以上病情发展达高峰。主要原因为颈内动脉和大脑中动脉栓塞。
（4）、完全性卒中：患者突然出现中度以上的局限性神经功能障碍，病情发展在6小时内达到高峰，以后神经功能障碍长期存在，很少恢复。
四、检查：
影像学检查
（1）、脑血管造影：可发现动脉闭塞或狭窄的部位，脑水肿所致血管受压、移位和侧支循环等情况
（2）、颅脑 CT及磁共振检查：可显示脑梗死的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。患者头颅CT示左侧大脑半球大范围脑梗死，左侧脑室旁及基底节区腔隙性脑梗死，右侧蝶窦炎
（3）心电图、超声心动图、胸部X线摄片及监测血压：可提供原发疾病的征象，如高血压病及不同类型的心脏疾病等。
（4）头颅X线摄片：有时可发现颈内动脉虹吸部有钙化影;梗死范围较广者可在发病2-3日后出现中线波移位，持续约2周。
五：治疗方案
1、药物治疗：A、静脉溶栓治疗B、动脉溶栓治疗C、抗血小板治疗D、扩容治疗E、神经保护剂的应用
2、介入和手术治疗A、颈动脉内膜剥脱术和支架介入术B、机械性碎栓或去栓治疗
六：根据以上病情存在的护理要点及措施
1.脑组织灌注异常：与出血致脑组织肿胀有关
1）严密观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，每小时记录一次。尤其是血压的变化。
2）、抬高床头30°，持续给予低流量氧气吸入，减轻脑水肿
3）、持续注射用丙戊酸钠微量泵泵入，泵速为2ml/h，预防脑血管痉挛，
4）、每日给予复方甘露醇注射液+呋塞米注射液每日3次静滴续滴，脱水利尿，降低颅内压，减轻脑水肿。
2. 呼吸模式的改变，保持呼吸道通畅，预防肺部感染
患者呼吸道痰液多且粘稠，按时做氧气雾化吸入，翻身，叩背，吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作轻柔，严格无菌操作，吸痰前后严格手卫生。经常更换体位或活动，可预防分泌物的积聚和促进血液循环，及时将口腔内及鼻腔内的分泌物吸出，以防误吸导致吸入性肺炎、肺泡萎缩及肺不张的发生。
2）、保持口腔清洁：口腔病原微生物较多，给予口腔护理 4次/日，保持口腔清洁，无异味。
3）遵医嘱给予 0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢他啶/他唑巴坦钠（5：1）2.4g3次/日，静滴续滴，预防肺部感染。
2、潜在并发症：压疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓等
预防压疮的发生：1）、患者长期卧床，压疮危险因素评分：16分，给予加铺气垫床，严格每2小时翻身一次，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，翻身后保持患者肢体功能位，给予抬高肢体，防止压疮发生，给予患者穿弹力袜，每日按时给予气压治疗，输液时尽量避免在下肢穿刺，防止静脉血栓的发生。
2）、保持床单位的整洁，及时更换被服，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗，保持肛周皮肤干燥，并向家属进行防治压疮的宣教。
预防泌尿系感染：1）、留置尿管、尿管护理、尿标本采集前后严格执行手卫生，严格无菌操作;
2）、做好留置尿管的日常护理：（1）保持引流系统的连续密闭、引流通畅，不随意打开导管与集尿袋接口，避免尿管打折、扭曲;（2）集尿袋妥善挂于床旁，保持尿袋始终低于膀胱水平，及时倾倒;（3）使用苯扎氯胺溶液会阴部护理2次/天，大便后及时清洗并清洗尿道口;
3）、抗返流尿袋每周更换，普通尿袋每日更换，导尿管两周更换一次;
4）、每周检查尿常规1次，每两周检查尿培养1次;
5）、遇到尿管脱落、密闭系统破坏或怀疑导尿管堵塞等情况，应重新更换导尿管。
预防下肢静脉血栓形成：给予患者抬高下肢，促进静脉血液回流，膝下垫下肢垫，下肢充分保暖，室温控制在22度，每2小时翻身一次，减轻对患者下肢静脉和髂静脉的压迫，避免下肢穿刺，保护静脉血管，严密观察患者末梢血运情况，被动运动，给予患者穿足靴，预防足下垂，保持肢体的功能位，遵医嘱给予气压治疗每日6次及穿弹力袜，促进其下肢血液循环，防止静脉血栓的形成，并及时检查患者D-二聚体，患者6月10日D-二聚体结果：2.19，及时给予干预措施。
3、营养支持
患者白蛋白35.4g/L遵医嘱给予蛋白粉+温开水胃管注入每日6次。
给予患者肠内营养液TPF-T（华瑞）200ml喂食泵泵入每日4次。