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【摘 要】 从病因病机、治法等方面探讨运用温阳法治疗雷诺氏综合征及血栓性脉管炎等周围血管病的临床经验，以期为临床提供参考。
【关键词】 温阳法；周围血管病；临床经验
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0165-02
临床上将心脑血管病以外的血管疾病统称为周围血管病，其包括动脉、静脉、淋巴三个系统的疾病，中医称之为脉管疾病[1]。现将赵凯教授运用温阳法辨治周围血管病的临床经验介绍如下。
1 病因病机
中医认为，血寒则凝。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，可与脉外则血少，客于脉中则不通。”有云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，蜷缩则绌急。”都说明寒邪最易伤人经脉，造成气血涩滞，出现突然疼痛。四肢者为诸阳之末，周围血管病因寒邪致命者，常发病在四肢部位。如血栓性脉管炎、雷诺病等皆多为寒邪所致。
寒为阴邪，易伤人阳气，其性收引、凝滞，侵袭人体后滞留肌肤、经脉、筋骨之间，引起气血运行不畅，导致气血运行障碍，常致病情笃重。寒邪伤人，凝滞经脉，痹阻气血，是导致周围血管病的最常见的病因之一。其留置静脉则痛有定处，肤色苍白或青紫，甚或冰凉畏寒，趺阳、太溪等脉搏微弱或消失；在筋骨则不红不热，疼痛较剧，屈伸不利，动则痛甚。赵凯教授认为宁夏地处西北苦寒之地，寒邪为该地区主要的致病因素，阳虚证是临床中常见证候之一。许多疑难疾病中后期均会不同程度出现阳虚证，尤其以周围血管病为甚，患者主要表现为畏寒肢冷、面足虚浮、手足不温、大便溏薄、夜尿频多、口唇色淡、舌质淡胖、苔白润、脉沉微迟等。
2 治法
根据周围血管病病因病机的不同，在临床中周围血管疾病的治疗方法有以下八种：活血化淤法、清热解毒法、温经散寒法、温肾健脾法、利水渗湿法、补气养血法、软坚散结法及镇痉通络法[2]。 周围血管病的发病原因和病理变化虽有所不同，但都存在血淤共性——血液循环障碍和微循环障碍，表现为瘀血、缺血、瘀斑、肿胀、粥样斑块、血栓形成、血管狭窄或闭塞等，甚至出现溃疡或坏疽。故而目前中医治疗该病多从“痰瘀”理论，采用活血化瘀疗法。
《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“凡阴阳之要，阳密乃固”“阳气固，则虽有贼邪，弗成害也。”赵凯教授十分重视阳气对人的作用，加之地域特点，在临床中辨证用药，多用温阳法为主治疗周围血管病，取得了良好的效果。
3 验案举隅
3.1 雷诺氏综合征 患者石某某，女，49岁，主诉：“双手遇冷变色10余年，双手指变硬2年”，于2014年冬就诊我科门诊，曾在外院检查确诊为“雷诺氏综合征”，曾口服中西医药物治疗，效果不佳，遂来我科门诊求治。刻下症：双手指尖至手掌部无明显诱因出现青紫斑块，伴见疼痛麻木，遇冷、情绪激动后加重，得暖则减，触之不温，皮肤弹性减退，皮肤变硬增厚，不能捏起，舌淡苔白，脉沉细。中医诊断：痹症；病机：血虚寒凝，血脉受阻。西医诊断：雷诺氏综合征。治则：温经散寒、养血通络。方用当归四逆汤合四逆汤加减。药用：当归20g，桂枝15g，赤芍15g，炙附子15g （先煎），细辛3g，通草6g，桃仁10g，三七3g （冲服），炙黄芪20g，桑枝10g，甘草6g，大枣5枚。后续服药月余诸症尽消而愈，随访未再复发。
按语：雷诺氏综合征系肢端小动脉痉挛性疾病，多见于青年女性，常因寒冷、情绪激动后指端皮肤颜色出现间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。该病好发于手指，其次是足趾，偶有累积面颊和鼻尖。发作时均不发冷，并有针刺样疼痛和麻木。本病属中医“血痹”范畴。该患者由于血虚感寒，气血被遏，以致双上肢肢端青紫斑块，疼痛麻木，符合条文“四肢厥逆，恶寒蜷卧”之症，且于冬日发病，遇寒加重，得温则减，符合当归四逆汤证，投之即效。方中加炙附子、桑枝以祛寒通络；桃仁、三七等药物有助于活血化瘀；炙黄芪益气。
3.2 血栓性脉管炎 患者马某某，女，67岁，主诉：“右下肢及脚背灼热刺痛1周”，于2014年8月3日就诊我科门诊。患者既往因胆管细胞型肝癌行肝动脉化疗栓塞术，术后口服甘乐片、保肝槐耳颗粒抗肿瘤。1周前患者出现右下肢及脚背灼热刺痛，行B超检查示：右下肢深静脉血栓。为求进一步治疗，遂就诊于我科门诊。刻下症：面色萎黄，痛苦面容，右下肢及脚背呈紫黑色、微肿，扪之发凉，右下肢动脉搏动减弱，消退内侧足背游走性血栓性浅静脉炎，呈条索状，硬结节发红疼痛，舌淡红，苔白厚腻，脉沉细。中医诊断：脉痹；病机：阳虚寒凝、瘀滞脉络。西医诊断：血栓性脉管炎。治则：温经散寒、活血通络。方用麻黄附子细辛汤加减。药用制附片15g先煎，炙麻黄5g，细辛3g，炙甘草15g，干姜15g，炙黄芪30g，枳实20g，炒苍术20g，水蛭5g，鸡血藤20g，白花蛇舌草30g。6剂，水煎服，每日2次。嘱患者：配合口服抗凝药，肌注低分子肝素钙注射液抗凝；抬高患肢，禁止揉捏患肢。2014年8月9日再诊：左下肢脚背灼热刺痛减轻，变天则脚背、趾疼痛加重，口干，夜间心烦不眠。原方加玄参 25g，石斛 30g，酸枣仁 30g以滋阴安神。6剂，水煎服，每日 2次。2014年8月15日三诊，心烦不眠，口干消失，左下肢脚背趾疼痛减轻，面色黄，行动扶拐，舌质红，六脉弦滑。继守前法以扶阳巩固。组方： 制附片15g先煎，炙麻黄5g，细辛3g，炙甘草15g，干姜15g，炙黄芪30g，枳实20g，炒苍术20g，鸡血藤20g，三七3g，牛膝 20g，白花蛇舌草30g，鹿角胶 50g，石斛30g，玄参30g。10剂，水煎服，每日2次。忌辛辣食物，后续服药月余诸症尽消而愈，随访未再复发。
按语：本病属中医“脱疽”范畴，为脾肾阳虚，脉络固涩，外受寒湿所致。阳虚则阴盛，寒湿趁虚而入，气虚血凝，经络堵塞，病久则元气损伤，阴虚亏耗，体质日衰，寒邪郁久化热，致肉腐筋败，骨节脱落。笔者认为，本病多为虚寒湿为患。治应以温经散寒、活血通络为主，用麻黄附子细辛汤加减。“通则不痛，痛则不通”，可适当使用活血通络药物，如当归、乳香、没药、红花、地龙等。
4 讨论
周围血管病包括血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、大动脉炎、红斑性肢痛症、下肢静脉曲张等疾病，临床治疗颇为棘手。虽然其发病原因与病理变化有所不同，但都存在血液循环障碍和微循环障碍，可归属于中医“血瘀”范畴[3]。活血化瘀法在治疗周围血管病中意义重大，现已被作为主要的治疗方法。但活血化瘀不是治疗周围血管病的唯一方法，中医讲究辨证论治，只有辨证准确，才可收到良好的疗效。
长期以来，赵凯教授根据“脉宜常通”之原则，结合宁夏地域特点，采用温通法治疗此类疾病。此法适用于肢体寒冷发紫，疼痛剧烈，舌淡，脉细或难以触及等寒凝性慢性周围血管病。《伤寒论》中用通脉四逆汤治阴证厥逆、脉沉微细欲绝之症。赵凯教授临证常以当归四逆汤与麻黄附子细辛汤加减，药用麻黄、附子、桂枝、细辛、干姜、当归、川芎、甘草等。诸药合用，温经散寒，回阳通脉，搜剔瘀浊，具有改善肢体血液循环的作用，同时配合补气养血等法，疗效显著。
参考文献
[1]韩智.周围血管疾病的中医诊断与治疗[J].中国医药指南2012，5（10）：453.
[2]尚德俊.周围血管疾病治疗八法[J]. 山东中医杂志，1990，4（01）：2-4.
[3]李萍，杨云坷.奚九一教授辨治周围血管病经验介绍[J].新中医，2002，3（49）：14-16.
（收稿日期：2015.01.15）
【关键词】 温阳法；周围血管病；临床经验
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0165-02
临床上将心脑血管病以外的血管疾病统称为周围血管病，其包括动脉、静脉、淋巴三个系统的疾病，中医称之为脉管疾病[1]。现将赵凯教授运用温阳法辨治周围血管病的临床经验介绍如下。
1 病因病机
中医认为，血寒则凝。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，可与脉外则血少，客于脉中则不通。”有云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，蜷缩则绌急。”都说明寒邪最易伤人经脉，造成气血涩滞，出现突然疼痛。四肢者为诸阳之末，周围血管病因寒邪致命者，常发病在四肢部位。如血栓性脉管炎、雷诺病等皆多为寒邪所致。
寒为阴邪，易伤人阳气，其性收引、凝滞，侵袭人体后滞留肌肤、经脉、筋骨之间，引起气血运行不畅，导致气血运行障碍，常致病情笃重。寒邪伤人，凝滞经脉，痹阻气血，是导致周围血管病的最常见的病因之一。其留置静脉则痛有定处，肤色苍白或青紫，甚或冰凉畏寒，趺阳、太溪等脉搏微弱或消失；在筋骨则不红不热，疼痛较剧，屈伸不利，动则痛甚。赵凯教授认为宁夏地处西北苦寒之地，寒邪为该地区主要的致病因素，阳虚证是临床中常见证候之一。许多疑难疾病中后期均会不同程度出现阳虚证，尤其以周围血管病为甚，患者主要表现为畏寒肢冷、面足虚浮、手足不温、大便溏薄、夜尿频多、口唇色淡、舌质淡胖、苔白润、脉沉微迟等。
2 治法
根据周围血管病病因病机的不同，在临床中周围血管疾病的治疗方法有以下八种：活血化淤法、清热解毒法、温经散寒法、温肾健脾法、利水渗湿法、补气养血法、软坚散结法及镇痉通络法[2]。 周围血管病的发病原因和病理变化虽有所不同，但都存在血淤共性——血液循环障碍和微循环障碍，表现为瘀血、缺血、瘀斑、肿胀、粥样斑块、血栓形成、血管狭窄或闭塞等，甚至出现溃疡或坏疽。故而目前中医治疗该病多从“痰瘀”理论，采用活血化瘀疗法。
《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“凡阴阳之要，阳密乃固”“阳气固，则虽有贼邪，弗成害也。”赵凯教授十分重视阳气对人的作用，加之地域特点，在临床中辨证用药，多用温阳法为主治疗周围血管病，取得了良好的效果。
3 验案举隅
3.1 雷诺氏综合征 患者石某某，女，49岁，主诉：“双手遇冷变色10余年，双手指变硬2年”，于2014年冬就诊我科门诊，曾在外院检查确诊为“雷诺氏综合征”，曾口服中西医药物治疗，效果不佳，遂来我科门诊求治。刻下症：双手指尖至手掌部无明显诱因出现青紫斑块，伴见疼痛麻木，遇冷、情绪激动后加重，得暖则减，触之不温，皮肤弹性减退，皮肤变硬增厚，不能捏起，舌淡苔白，脉沉细。中医诊断：痹症；病机：血虚寒凝，血脉受阻。西医诊断：雷诺氏综合征。治则：温经散寒、养血通络。方用当归四逆汤合四逆汤加减。药用：当归20g，桂枝15g，赤芍15g，炙附子15g （先煎），细辛3g，通草6g，桃仁10g，三七3g （冲服），炙黄芪20g，桑枝10g，甘草6g，大枣5枚。后续服药月余诸症尽消而愈，随访未再复发。
按语：雷诺氏综合征系肢端小动脉痉挛性疾病，多见于青年女性，常因寒冷、情绪激动后指端皮肤颜色出现间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。该病好发于手指，其次是足趾，偶有累积面颊和鼻尖。发作时均不发冷，并有针刺样疼痛和麻木。本病属中医“血痹”范畴。该患者由于血虚感寒，气血被遏，以致双上肢肢端青紫斑块，疼痛麻木，符合条文“四肢厥逆，恶寒蜷卧”之症，且于冬日发病，遇寒加重，得温则减，符合当归四逆汤证，投之即效。方中加炙附子、桑枝以祛寒通络；桃仁、三七等药物有助于活血化瘀；炙黄芪益气。
3.2 血栓性脉管炎 患者马某某，女，67岁，主诉：“右下肢及脚背灼热刺痛1周”，于2014年8月3日就诊我科门诊。患者既往因胆管细胞型肝癌行肝动脉化疗栓塞术，术后口服甘乐片、保肝槐耳颗粒抗肿瘤。1周前患者出现右下肢及脚背灼热刺痛，行B超检查示：右下肢深静脉血栓。为求进一步治疗，遂就诊于我科门诊。刻下症：面色萎黄，痛苦面容，右下肢及脚背呈紫黑色、微肿，扪之发凉，右下肢动脉搏动减弱，消退内侧足背游走性血栓性浅静脉炎，呈条索状，硬结节发红疼痛，舌淡红，苔白厚腻，脉沉细。中医诊断：脉痹；病机：阳虚寒凝、瘀滞脉络。西医诊断：血栓性脉管炎。治则：温经散寒、活血通络。方用麻黄附子细辛汤加减。药用制附片15g先煎，炙麻黄5g，细辛3g，炙甘草15g，干姜15g，炙黄芪30g，枳实20g，炒苍术20g，水蛭5g，鸡血藤20g，白花蛇舌草30g。6剂，水煎服，每日2次。嘱患者：配合口服抗凝药，肌注低分子肝素钙注射液抗凝；抬高患肢，禁止揉捏患肢。2014年8月9日再诊：左下肢脚背灼热刺痛减轻，变天则脚背、趾疼痛加重，口干，夜间心烦不眠。原方加玄参 25g，石斛 30g，酸枣仁 30g以滋阴安神。6剂，水煎服，每日 2次。2014年8月15日三诊，心烦不眠，口干消失，左下肢脚背趾疼痛减轻，面色黄，行动扶拐，舌质红，六脉弦滑。继守前法以扶阳巩固。组方： 制附片15g先煎，炙麻黄5g，细辛3g，炙甘草15g，干姜15g，炙黄芪30g，枳实20g，炒苍术20g，鸡血藤20g，三七3g，牛膝 20g，白花蛇舌草30g，鹿角胶 50g，石斛30g，玄参30g。10剂，水煎服，每日2次。忌辛辣食物，后续服药月余诸症尽消而愈，随访未再复发。
按语：本病属中医“脱疽”范畴，为脾肾阳虚，脉络固涩，外受寒湿所致。阳虚则阴盛，寒湿趁虚而入，气虚血凝，经络堵塞，病久则元气损伤，阴虚亏耗，体质日衰，寒邪郁久化热，致肉腐筋败，骨节脱落。笔者认为，本病多为虚寒湿为患。治应以温经散寒、活血通络为主，用麻黄附子细辛汤加减。“通则不痛，痛则不通”，可适当使用活血通络药物，如当归、乳香、没药、红花、地龙等。
4 讨论
周围血管病包括血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、大动脉炎、红斑性肢痛症、下肢静脉曲张等疾病，临床治疗颇为棘手。虽然其发病原因与病理变化有所不同，但都存在血液循环障碍和微循环障碍，可归属于中医“血瘀”范畴[3]。活血化瘀法在治疗周围血管病中意义重大，现已被作为主要的治疗方法。但活血化瘀不是治疗周围血管病的唯一方法，中医讲究辨证论治，只有辨证准确，才可收到良好的疗效。
长期以来，赵凯教授根据“脉宜常通”之原则，结合宁夏地域特点，采用温通法治疗此类疾病。此法适用于肢体寒冷发紫，疼痛剧烈，舌淡，脉细或难以触及等寒凝性慢性周围血管病。《伤寒论》中用通脉四逆汤治阴证厥逆、脉沉微细欲绝之症。赵凯教授临证常以当归四逆汤与麻黄附子细辛汤加减，药用麻黄、附子、桂枝、细辛、干姜、当归、川芎、甘草等。诸药合用，温经散寒，回阳通脉，搜剔瘀浊，具有改善肢体血液循环的作用，同时配合补气养血等法，疗效显著。
参考文献
[1]韩智.周围血管疾病的中医诊断与治疗[J].中国医药指南2012，5（10）：453.
[2]尚德俊.周围血管疾病治疗八法[J]. 山东中医杂志，1990，4（01）：2-4.
[3]李萍，杨云坷.奚九一教授辨治周围血管病经验介绍[J].新中医，2002，3（49）：14-16.
（收稿日期：2015.01.15）