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[摘 要] 目的：探讨硬膜外封闭在腰椎间盘突出症治疗中的作用。方法：108例腰椎间盘突出症患者经硬膜外封闭等保守治疗后，对其治疗前后的生活质量进行评价，以评估治疗的效果。结果：经平均38个月的随访，经保守治疗无效而改用手术治疗的有14例，（12.5%），其余患者均获得良好的疗效。结论：硬膜外封闭作为保守治疗的一个环节，具有起效快，疗程短等的优点，在腰椎间盘突出症的阶梯治疗中起到重要作用。
[关键词] 腰椎间盘突出症 硬膜外封闭 保守治疗
中图分类号： R245. 3 文献标识码： A 文章编号：
近年来我国腰腿痛的发病率明显增高，而椎间盘突出又是引起腰腿痛的主要原因之一，其所致的功能残疾正日益成为一项公共健康问题。保守治疗是治疗腰腿痛的基本方法，以往的经验表明80%～90%腰椎间盘的患者可经非手术治疗而获得好转或治愈
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年8月-2009年8月通过在一家医院门诊和急诊就诊的经硬膜外封闭治疗的腰腿痛病例共108例，其中男性57例，女性49例， 平均年龄43岁（24～64岁）。主要症状为腰腿痛和（或）下肢放射痛。体格检查直腿抬高试验和加强试验均为阳性。108例患者均行CT或磁共振成像（MRI）诊断为腰椎间盘突出。108例患者中，急性腰痛者19例，慢性腰痛者42例，急性腰腿痛者30例，慢性腰腿痛者17例。其中单纯腰椎间盘突出90例，症状持续时间平均3周；伴随腰椎退变性不稳定16例，症状持续时间平均11周。治疗前Qswestry殘疾指数（Qs-westry disability index，ODD）平均45.0%，其中单纯腰椎间盘突出组31.0%，腰椎间盘突出伴腰椎退变性不稳定组50.3%。
1.2 治疗方法 所有病例均采用物理治疗加硬膜外封闭治疗。
物理治疗包括：低枕卧硬板床（尽可能避免绝对卧床，只要疼痛能够耐受，尽早起床活动），腰背肌锻炼，（视年龄和体能不同而采用适当的方式，并注意循序渐进，加强腰背肌力量），日常生活中注意正确的站立、坐位姿势，避免弯腰，减少坐位姿势，避免弯腰，减少坐位时间等，对有条件者建议坚持游泳。
硬膜外封闭治疗：患者选择患侧卧位（右侧病变选择右侧卧位，左侧病变选择左侧卧位），取L3，4间隙为穿刺点 ，按照硬膜外阻滞的的操作常规，穿刺成功后，缓慢推注0.9%氯化钠液5mL+2%利多卡因5mL+曲安奈德20mg+维生素B122mg，5min后平卧。观察60min，患者生命体征平稳，下肢肌力恢复，无麻木感后可离院。如治疗后症状改善不明显者，可于1周后再次治疗，一般3～4次为1个疗程。
结 果
随访时间平均38个月，（24～48个月），保守治疗无效改用手术治疗者13例，（12.5%），其中单纯腰椎间盘突出者9例（占腰椎间盘突出者89%），腰椎间盘突出伴腰椎退变性不稳定者6例，（占腰椎间盘突出伴要椎退变性不稳定者33.3%），最后随访时未采用手术治疗者ODI8.4%，其中单纯腰椎间盘突出组平均7.0%，腰椎间盘突出伴退变性不稳定组平均12.5%。经配对t试验，治疗前后有显著性差异，各组病例经保守治疗后均取得了很好的疗效，见表1.
3 讨论
腰椎退变性疾病在临床上非常常见，且发病年龄日益年轻化，其已成为工业化国家的一项公共健康问题。腰椎退变性疾病患者6周后重复工作岗位的回复率仅为60%～70%，12周后为80%～90%。有些国家为此制定临床治疗指南。
对于腰椎间盘突出导致的急性腰腿痛，以往多建议患者卧硬板床休息，以去除身体对腰椎间盘的压力，使椎间盘处于休息状态，有利于椎间盘的营养供应 ，使损伤的纤维环得以修复，突出髓核回纳，避免运动时腰骶神经在椎管内反复移动对神经根的刺激。但近年来对此有不同意见，1994年的临床治疗指南提出卧床时间最多为4d，但后来的指南则认为应尽可能地避免卧床休息。有研究表明坚持正常的日常活动至少与卧床休息的效果是一样的，卧床休息非但没有好处，反而可能不利于改善腰椎间盘突出症的症状。如果工作对体能的要求与日常活动相似，则不应该建议患者休息。因此，对于急性腰腿痛发作的患者，我们建议尽可能避免卧床休息，对于疼痛非常剧烈的患者，可以给予硬膜外封闭治疗，对腰腿痛的缓解奇效快，作用强，只要疼痛可以耐受，及早起床活动，甚至可恢复轻体力劳动。
无菌性炎症在腰腿痛发病中起到非常重要的作用。椎间盘源性腰痛的产生与椎间盘的炎性反应密不可分，在MRI上常表现为相邻椎体的终板炎，而在下肢放射痛的发病机制中，除了突出的椎间盘髓核的直接压迫神经外，炎性反应对神经的损害同样起到重要的作用 。由于椎间盘组织缺乏血供，炎症消除慢，药物也难以到达相应部位。通过病变部位的硬膜外封闭，将消炎药物和神经 营养 药物直接注入到病变部位，可在 病变部位形成有效的高药物浓度，通过对炎症的抑制来获得症状的减轻，同时突出椎间盘炎症的消退，也可使突出的椎间盘髓核变小，减少对神经的压迫，从而帮助缓解神经症状。曲安奈德是肾上腺皮质激素类药物，抗炎作用强而持久，可以直接作用于神经根和周围组织，抑制神经根和周围结缔组织的增生，，从而减轻局部酸性物质的堆积，减少炎症的渗出，改善局部充血水肿。B族维生素可以改善神经代谢，营养神经，促进神经功能的恢复。
总之，通过适当的保守治疗，绝大部分的腰椎退变性疾病所致的功能残疾均可获得不同程度的恢复，疗效的好坏取决于疾病的病理改变，以及对疾病本身的认识。硬膜外封闭作为保守治疗的一个环节，具有起效快，疗程短等的特点，在腰椎间盘突出症的阶梯治疗中起到重要的作用。
[关键词] 腰椎间盘突出症 硬膜外封闭 保守治疗
中图分类号： R245. 3 文献标识码： A 文章编号：
近年来我国腰腿痛的发病率明显增高，而椎间盘突出又是引起腰腿痛的主要原因之一，其所致的功能残疾正日益成为一项公共健康问题。保守治疗是治疗腰腿痛的基本方法，以往的经验表明80%～90%腰椎间盘的患者可经非手术治疗而获得好转或治愈
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年8月-2009年8月通过在一家医院门诊和急诊就诊的经硬膜外封闭治疗的腰腿痛病例共108例，其中男性57例，女性49例， 平均年龄43岁（24～64岁）。主要症状为腰腿痛和（或）下肢放射痛。体格检查直腿抬高试验和加强试验均为阳性。108例患者均行CT或磁共振成像（MRI）诊断为腰椎间盘突出。108例患者中，急性腰痛者19例，慢性腰痛者42例，急性腰腿痛者30例，慢性腰腿痛者17例。其中单纯腰椎间盘突出90例，症状持续时间平均3周；伴随腰椎退变性不稳定16例，症状持续时间平均11周。治疗前Qswestry殘疾指数（Qs-westry disability index，ODD）平均45.0%，其中单纯腰椎间盘突出组31.0%，腰椎间盘突出伴腰椎退变性不稳定组50.3%。
1.2 治疗方法 所有病例均采用物理治疗加硬膜外封闭治疗。
物理治疗包括：低枕卧硬板床（尽可能避免绝对卧床，只要疼痛能够耐受，尽早起床活动），腰背肌锻炼，（视年龄和体能不同而采用适当的方式，并注意循序渐进，加强腰背肌力量），日常生活中注意正确的站立、坐位姿势，避免弯腰，减少坐位姿势，避免弯腰，减少坐位时间等，对有条件者建议坚持游泳。
硬膜外封闭治疗：患者选择患侧卧位（右侧病变选择右侧卧位，左侧病变选择左侧卧位），取L3，4间隙为穿刺点 ，按照硬膜外阻滞的的操作常规，穿刺成功后，缓慢推注0.9%氯化钠液5mL+2%利多卡因5mL+曲安奈德20mg+维生素B122mg，5min后平卧。观察60min，患者生命体征平稳，下肢肌力恢复，无麻木感后可离院。如治疗后症状改善不明显者，可于1周后再次治疗，一般3～4次为1个疗程。
结 果
随访时间平均38个月，（24～48个月），保守治疗无效改用手术治疗者13例，（12.5%），其中单纯腰椎间盘突出者9例（占腰椎间盘突出者89%），腰椎间盘突出伴腰椎退变性不稳定者6例，（占腰椎间盘突出伴要椎退变性不稳定者33.3%），最后随访时未采用手术治疗者ODI8.4%，其中单纯腰椎间盘突出组平均7.0%，腰椎间盘突出伴退变性不稳定组平均12.5%。经配对t试验，治疗前后有显著性差异，各组病例经保守治疗后均取得了很好的疗效，见表1.
3 讨论
腰椎退变性疾病在临床上非常常见，且发病年龄日益年轻化，其已成为工业化国家的一项公共健康问题。腰椎退变性疾病患者6周后重复工作岗位的回复率仅为60%～70%，12周后为80%～90%。有些国家为此制定临床治疗指南。
对于腰椎间盘突出导致的急性腰腿痛，以往多建议患者卧硬板床休息，以去除身体对腰椎间盘的压力，使椎间盘处于休息状态，有利于椎间盘的营养供应 ，使损伤的纤维环得以修复，突出髓核回纳，避免运动时腰骶神经在椎管内反复移动对神经根的刺激。但近年来对此有不同意见，1994年的临床治疗指南提出卧床时间最多为4d，但后来的指南则认为应尽可能地避免卧床休息。有研究表明坚持正常的日常活动至少与卧床休息的效果是一样的，卧床休息非但没有好处，反而可能不利于改善腰椎间盘突出症的症状。如果工作对体能的要求与日常活动相似，则不应该建议患者休息。因此，对于急性腰腿痛发作的患者，我们建议尽可能避免卧床休息，对于疼痛非常剧烈的患者，可以给予硬膜外封闭治疗，对腰腿痛的缓解奇效快，作用强，只要疼痛可以耐受，及早起床活动，甚至可恢复轻体力劳动。
无菌性炎症在腰腿痛发病中起到非常重要的作用。椎间盘源性腰痛的产生与椎间盘的炎性反应密不可分，在MRI上常表现为相邻椎体的终板炎，而在下肢放射痛的发病机制中，除了突出的椎间盘髓核的直接压迫神经外，炎性反应对神经的损害同样起到重要的作用 。由于椎间盘组织缺乏血供，炎症消除慢，药物也难以到达相应部位。通过病变部位的硬膜外封闭，将消炎药物和神经 营养 药物直接注入到病变部位，可在 病变部位形成有效的高药物浓度，通过对炎症的抑制来获得症状的减轻，同时突出椎间盘炎症的消退，也可使突出的椎间盘髓核变小，减少对神经的压迫，从而帮助缓解神经症状。曲安奈德是肾上腺皮质激素类药物，抗炎作用强而持久，可以直接作用于神经根和周围组织，抑制神经根和周围结缔组织的增生，，从而减轻局部酸性物质的堆积，减少炎症的渗出，改善局部充血水肿。B族维生素可以改善神经代谢，营养神经，促进神经功能的恢复。
总之，通过适当的保守治疗，绝大部分的腰椎退变性疾病所致的功能残疾均可获得不同程度的恢复，疗效的好坏取决于疾病的病理改变，以及对疾病本身的认识。硬膜外封闭作为保守治疗的一个环节，具有起效快，疗程短等的特点，在腰椎间盘突出症的阶梯治疗中起到重要的作用。