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【摘要】目的:总结在基层医院开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床经验。 方法:回顾分析成飞医院普通外科2010年5月～2011年3月运用原有普通腹腔镜器械进行的40例行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果:本组患者中运用该方式完成38例胆囊切除，2例转为传统三孔腹腔镜手术。手术时间47～85min（平均68±10.46min），手术出血量5～30ml（平均14.9±5.10ml）,平均住院6 d。患者术后切口愈合良好,瘢痕隐蔽。随访1～10个月，无漏胆、胆管损伤、切口疝等并发症。结论:通过简单的改进，使用原有的普通腹腔镜器械就能够达到单孔腹腔镜的手术效果，并且安全易行，适合基层医院推广。
【关键词】普通器械；单孔腹腔镜手术；胆囊结石；基层医院
【中图分类号】R575.6+1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0353-02
The using experience of transumbilical laparoendoscopic single site cholecystectomy in basic-level hospitals
Ruan Qi1 Hu Xiaodong1 Cui Lijuan2 et al.
【Abstract】Objective:To generalize the using experience of transumbilical laparoendoscopic single site cholecystectomy in basic-level hospitals.Methods:Review the clinical data of general surgery department of Cheng Fei Hospital from May 2010 to March 2011 by using the method to 40 cases of laparoscopic cholecystectomy. Results:Using this method in this group , we completed 38 cases of transumbilical laparoendoscopic single site cholecystectomy,2 cases into traditional three holes laparoscopic surgery.Theoperating time was 47～85min（mean 68±10.46min）. Theblood loss was 5～30ml（mean 14.9±5.10ml）. The mean hospital stay was 6 days . All the incisions were healed well and the surgical scar was satisfied and virtually concealed within the umbilicus. No postoperative complications were observed at follow-up 1～8 months. Conclusion:Through simple improvement, using the common devices laparoscopicdevices can be achieved the effect of single incision laparoscopic surgery. It is safe and easy , suitable for basic-level hospitals promotion.
【Key words】Common devices； single incision surgery； gallbladder stone;basic-level hospitals
2007年5月podolsky[1]等首先报道经脐单孔腹腔镜胆囊切除术后，国内多家医院开始采用该技术进行胆囊切除。我院从2010年5月起在遂宁市中心医院[2，3]的帮助下在成都地区的二级医院中率先开展此手术，取得良好相同效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:本组40例患者，男性18例，女性22例，年龄25～80岁，平均年龄为46.3±0.26岁，慢性胆囊炎伴胆囊结石27例，胆囊息肉13例。
1.2 纳入标准:符合胆囊良性病变，需要进行胆囊摘除病人。近期无胆囊急性炎症发作，无胆囊颈结石嵌顿。无严重心肺疾患能耐受全麻手术，高血压、糖尿病患者经内科治疗后符合外科手术要求者。
1.3 手术器械:使用5mm 30°镜以及普通腹腔镜全套器械（杭州时空候），ABSOLOK结扎钉夹（Johnson ＆ Johnson Medical GmbH）。5mm特制Trocar（由杭州时空候公司制作,穿刺部分内径5mm，无防漏气装置，末端最大直径8mm）。
1.4 方法:术前准备及麻醉同常规腹腔镜手术。采用以下步骤建立通道：于脐孔上缘做一2.0cm弧形切口，于切口左侧直接穿刺置入10mm Trocar建立气腹并观察腹腔情况。切口右侧并排置入2个5mm Trocar，中间的5mm Trocar作为观察孔，三Trocar呈倒三角形排列，皮下三个孔道互不联通。手术过程同传统腹腔镜胆囊切除手术，胆囊由脐孔取出，皮下和皮肤分层缝合。
2 结果
2.1 本组病例中38例顺利完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术, 2例转为传统三孔腹腔镜胆囊切除并安放腹腔引流管，无中转开腹。手术时间47～85min（平均68±10.46min），手术出血量5～30ml（平均14.9±5.10ml）。平均住院6 d。患者术后切口愈合良好,瘢痕隐蔽。随访1～10个月，无漏胆、胆管损伤、切口疝等并发症。
2.2 术后恢复情况:①全部患者清醒后即饮水，术后第一日清晨开始进食并下床活动，术后3的出院。②安放引流管者术后第二天拔除。③全部患者未出现出血、漏胆、胆管损伤、消化道损伤等并发症。疼痛轻，不需要药物止痛。④本组病例随访1～10个月，无切口疝并且脐周切口隐蔽，站立时几乎看不出瘢痕。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，该手术在多数基层医院已经成为常规。随着单孔腹腔镜手术技术的发展，国内多家医院经过实践证明了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的可靠性及安全性[4]，同时也认为单孔腹腔镜技术对胆囊切除技术本身改进不大，手术方式和技巧都和传统腹腔镜胆囊切除有共同之处，但其作为一个新的技术平台对将来实现其他手术具有重大意义[5，6]。
四川省遂宁市中心医院肝胆外科率先在省内开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术并且改进器械，其定制的Trocar价格和普通Trocar相同，可反复使用。在不增加病人经济负担的同时也可以达到使用国外单孔器械（SILS-Port,Tri-Port等）相同的手术效果，熟练的腹腔镜医师经过短时间的培训即可顺利完成手术。
朱江帆教授[7]在2007年开始使用脐周三点穿刺的方法完成经脐腹腔镜胆囊切除术，同样达到切口瘢痕隐蔽的效果。但是他们所选取的病例限制了结石的大小以及胆囊的水肿程度，大多数胆囊通过5mm戳孔取出比较困难而往往需要再次扩大切口。而我们采用全程切开（皮肤切口长2cm）,分别穿刺（皮下三孔独立）的办法,多数胆囊可通过1cm戳孔取出。如确有困难可连通皮下三个戳孔形成一个约2cm的“单孔”，此时胆囊取出十分方便。这种灵活的取胆方式具有减小腹壁损伤的优点。
基层医院多面对的患者关心的是相同疗效，更低的费用。因此，推行一次性套管的难度可想而知。可反复使用的特制5mm Trocar并不会增加患者的经济负担而达到相同的效果。通过遂宁市中心医院肝胆外科的帮助，我们成功的为40位患者开展此手术达到了满意的效果。在开展该手术的早期，需要和患者反复交流，告知这种手术经国内多家医院实践证实具有安全性和可行性，同时强调其手术目的（切除胆囊）和传统手术是一致的，也应告知其术后恢复更快，疼痛更轻，更加美容的优点。多数患者均在愉快的接受该手术方式，同时也有患者慕名而来，扩大了医院的影响力。
本组病例均由有多年LC经验的副高以上职称的医师亲自完成，早期确有不适感，对镜下的定位，解剖习惯的改变往往需要通过十个以上病例才能适应。我们体会到需要掌握几个关键：①打孔时需要使三个Trocar平行刺入，避免放入器械后前端交叉“打架”；②术中熟练左右手互换交叉使用器械。传统LC手术一般左手暴露，右手切割，在单孔手术中暴露胆囊后三角时使用右手向患者左肩方向牵拉胆囊，左手切割比较方便，剥离胆囊床后侧时也可如此；而剥离胆囊床前侧部分时则不需交叉；③术中在肝十二指肠右侧操作，必要时可以使用冲吸器头端钝性分离胆总管以确定胆囊管，暴露即可，不必完全解剖。④在单孔视野下，胆囊动脉在胆囊管深面，如果暴露困难，可先断胆囊管后解剖胆囊动脉。⑤取胆囊时，由于需要将器械全部退出，故胆囊掉落后寻找比较麻烦，要重新建立气腹并放入镜头。采用经消毒的50ml注射器外包装装胆囊，并且连通穿刺孔形成2cm“单孔”可方便取出。结合以上经验，我们后期手术时间基本和传统LC相当，中转为LC的概率为5%。而据Erbella J Jr等报道[11]未经严格选择的患者中转为LC的概率可高达52%。所以在基层医院开展此手术时建议选择病例，排除急性炎症期，胆囊管结石嵌顿等。
4 结论
通过简单的改进，使用原有的普通腹腔镜器械就能够达到单孔腹腔镜的手术效果，并且安全易行，适合基层医院推广。
参考文献
[1] Podolsky ER，Curcillo II PG，Rottman SJ，et al.Single port access（SPA）surgery—initial experience of a novel minimal access access aproach applied across surgical specialties[J].Surg Endosc，2008，22（supp1）：s172
[2] 李毅，张伟，田银生;等。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用（附50例报告）[J].四川医学，2010，31（3）：347-349
[3] 李毅,张伟,田银生;等。经脐单孔胆囊切除术116例临床体会[J].中国实用外科杂志，2010，30（12）：1056-1056
[4] 郭伟，张忠涛，韩威等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120例回顾性分析[J].中国实用外科杂志，2010,30（04）：304-306
[5] 张光永，杨庆芸，胡三元.经脐单孔腹腔镜外科技术的现状与展望[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：78-80
[6] 李毅,张伟,田银生等.单一切口腹腔镜脾切除2例报道[J].中国微创外科杂志，2010，10（11）：975-977
[7] 朱江帆,徐曼珠,马颖璋;等.用改良器械行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].中华肝胆外科杂志，2010，16（1）：36-39
[8] Erbella J Jr，Bunch GM.Single-incision laparoscopic eholeeysteetomy：the first 100 outpatients[J].Surg Endosc，2010，24（8）：1958-1961
【关键词】普通器械；单孔腹腔镜手术；胆囊结石；基层医院
【中图分类号】R575.6+1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0353-02
The using experience of transumbilical laparoendoscopic single site cholecystectomy in basic-level hospitals
Ruan Qi1 Hu Xiaodong1 Cui Lijuan2 et al.
【Abstract】Objective:To generalize the using experience of transumbilical laparoendoscopic single site cholecystectomy in basic-level hospitals.Methods:Review the clinical data of general surgery department of Cheng Fei Hospital from May 2010 to March 2011 by using the method to 40 cases of laparoscopic cholecystectomy. Results:Using this method in this group , we completed 38 cases of transumbilical laparoendoscopic single site cholecystectomy,2 cases into traditional three holes laparoscopic surgery.Theoperating time was 47～85min（mean 68±10.46min）. Theblood loss was 5～30ml（mean 14.9±5.10ml）. The mean hospital stay was 6 days . All the incisions were healed well and the surgical scar was satisfied and virtually concealed within the umbilicus. No postoperative complications were observed at follow-up 1～8 months. Conclusion:Through simple improvement, using the common devices laparoscopicdevices can be achieved the effect of single incision laparoscopic surgery. It is safe and easy , suitable for basic-level hospitals promotion.
【Key words】Common devices； single incision surgery； gallbladder stone;basic-level hospitals
2007年5月podolsky[1]等首先报道经脐单孔腹腔镜胆囊切除术后，国内多家医院开始采用该技术进行胆囊切除。我院从2010年5月起在遂宁市中心医院[2，3]的帮助下在成都地区的二级医院中率先开展此手术，取得良好相同效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:本组40例患者，男性18例，女性22例，年龄25～80岁，平均年龄为46.3±0.26岁，慢性胆囊炎伴胆囊结石27例，胆囊息肉13例。
1.2 纳入标准:符合胆囊良性病变，需要进行胆囊摘除病人。近期无胆囊急性炎症发作，无胆囊颈结石嵌顿。无严重心肺疾患能耐受全麻手术，高血压、糖尿病患者经内科治疗后符合外科手术要求者。
1.3 手术器械:使用5mm 30°镜以及普通腹腔镜全套器械（杭州时空候），ABSOLOK结扎钉夹（Johnson ＆ Johnson Medical GmbH）。5mm特制Trocar（由杭州时空候公司制作,穿刺部分内径5mm，无防漏气装置，末端最大直径8mm）。
1.4 方法:术前准备及麻醉同常规腹腔镜手术。采用以下步骤建立通道：于脐孔上缘做一2.0cm弧形切口，于切口左侧直接穿刺置入10mm Trocar建立气腹并观察腹腔情况。切口右侧并排置入2个5mm Trocar，中间的5mm Trocar作为观察孔，三Trocar呈倒三角形排列，皮下三个孔道互不联通。手术过程同传统腹腔镜胆囊切除手术，胆囊由脐孔取出，皮下和皮肤分层缝合。
2 结果
2.1 本组病例中38例顺利完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术, 2例转为传统三孔腹腔镜胆囊切除并安放腹腔引流管，无中转开腹。手术时间47～85min（平均68±10.46min），手术出血量5～30ml（平均14.9±5.10ml）。平均住院6 d。患者术后切口愈合良好,瘢痕隐蔽。随访1～10个月，无漏胆、胆管损伤、切口疝等并发症。
2.2 术后恢复情况:①全部患者清醒后即饮水，术后第一日清晨开始进食并下床活动，术后3的出院。②安放引流管者术后第二天拔除。③全部患者未出现出血、漏胆、胆管损伤、消化道损伤等并发症。疼痛轻，不需要药物止痛。④本组病例随访1～10个月，无切口疝并且脐周切口隐蔽，站立时几乎看不出瘢痕。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，该手术在多数基层医院已经成为常规。随着单孔腹腔镜手术技术的发展，国内多家医院经过实践证明了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的可靠性及安全性[4]，同时也认为单孔腹腔镜技术对胆囊切除技术本身改进不大，手术方式和技巧都和传统腹腔镜胆囊切除有共同之处，但其作为一个新的技术平台对将来实现其他手术具有重大意义[5，6]。
四川省遂宁市中心医院肝胆外科率先在省内开展经脐单孔腹腔镜胆囊切除术并且改进器械，其定制的Trocar价格和普通Trocar相同，可反复使用。在不增加病人经济负担的同时也可以达到使用国外单孔器械（SILS-Port,Tri-Port等）相同的手术效果，熟练的腹腔镜医师经过短时间的培训即可顺利完成手术。
朱江帆教授[7]在2007年开始使用脐周三点穿刺的方法完成经脐腹腔镜胆囊切除术，同样达到切口瘢痕隐蔽的效果。但是他们所选取的病例限制了结石的大小以及胆囊的水肿程度，大多数胆囊通过5mm戳孔取出比较困难而往往需要再次扩大切口。而我们采用全程切开（皮肤切口长2cm）,分别穿刺（皮下三孔独立）的办法,多数胆囊可通过1cm戳孔取出。如确有困难可连通皮下三个戳孔形成一个约2cm的“单孔”，此时胆囊取出十分方便。这种灵活的取胆方式具有减小腹壁损伤的优点。
基层医院多面对的患者关心的是相同疗效，更低的费用。因此，推行一次性套管的难度可想而知。可反复使用的特制5mm Trocar并不会增加患者的经济负担而达到相同的效果。通过遂宁市中心医院肝胆外科的帮助，我们成功的为40位患者开展此手术达到了满意的效果。在开展该手术的早期，需要和患者反复交流，告知这种手术经国内多家医院实践证实具有安全性和可行性，同时强调其手术目的（切除胆囊）和传统手术是一致的，也应告知其术后恢复更快，疼痛更轻，更加美容的优点。多数患者均在愉快的接受该手术方式，同时也有患者慕名而来，扩大了医院的影响力。
本组病例均由有多年LC经验的副高以上职称的医师亲自完成，早期确有不适感，对镜下的定位，解剖习惯的改变往往需要通过十个以上病例才能适应。我们体会到需要掌握几个关键：①打孔时需要使三个Trocar平行刺入，避免放入器械后前端交叉“打架”；②术中熟练左右手互换交叉使用器械。传统LC手术一般左手暴露，右手切割，在单孔手术中暴露胆囊后三角时使用右手向患者左肩方向牵拉胆囊，左手切割比较方便，剥离胆囊床后侧时也可如此；而剥离胆囊床前侧部分时则不需交叉；③术中在肝十二指肠右侧操作，必要时可以使用冲吸器头端钝性分离胆总管以确定胆囊管，暴露即可，不必完全解剖。④在单孔视野下，胆囊动脉在胆囊管深面，如果暴露困难，可先断胆囊管后解剖胆囊动脉。⑤取胆囊时，由于需要将器械全部退出，故胆囊掉落后寻找比较麻烦，要重新建立气腹并放入镜头。采用经消毒的50ml注射器外包装装胆囊，并且连通穿刺孔形成2cm“单孔”可方便取出。结合以上经验，我们后期手术时间基本和传统LC相当，中转为LC的概率为5%。而据Erbella J Jr等报道[11]未经严格选择的患者中转为LC的概率可高达52%。所以在基层医院开展此手术时建议选择病例，排除急性炎症期，胆囊管结石嵌顿等。
4 结论
通过简单的改进，使用原有的普通腹腔镜器械就能够达到单孔腹腔镜的手术效果，并且安全易行，适合基层医院推广。
参考文献
[1] Podolsky ER，Curcillo II PG，Rottman SJ，et al.Single port access（SPA）surgery—initial experience of a novel minimal access access aproach applied across surgical specialties[J].Surg Endosc，2008，22（supp1）：s172
[2] 李毅，张伟，田银生;等。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用（附50例报告）[J].四川医学，2010，31（3）：347-349
[3] 李毅,张伟,田银生;等。经脐单孔胆囊切除术116例临床体会[J].中国实用外科杂志，2010，30（12）：1056-1056
[4] 郭伟，张忠涛，韩威等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术120例回顾性分析[J].中国实用外科杂志，2010,30（04）：304-306
[5] 张光永，杨庆芸，胡三元.经脐单孔腹腔镜外科技术的现状与展望[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：78-80
[6] 李毅,张伟,田银生等.单一切口腹腔镜脾切除2例报道[J].中国微创外科杂志，2010，10（11）：975-977
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