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【摘 要】本文通过我科近一年来的肝硬化合并上消化道出血的护理工作，全面地阐述了在肝硬化合并上消化道护理工作中具体的做法及宣教工作。尽可能的减轻了患者的痛苦，得到了患者的认可，有效地提高了患者的生命质量。
【关键词】肝硬化；消化道出血；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0159—01
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胆道病变出血，是临床上的急症、重症。尤其是肝硬化患者多伴有门脉高压，世道静脉曲张，凝血机制低下等等综合性因素，容易发生上消化道出血，一旦出血量大不易控制且反复发作，重者危及生命。2011年12月至2012年12月我科收治患者138例，现报告如下：
1 临床资料
138例患者中男99例，女39例，发病年龄最大88岁，最小21岁，有明显出血诱因59人，占44%，无明显诱因占56%。
2 护理
2.1 预见性护理 在临床病情观察和抢救过程中，加强预见性护理意识，为医疗采取有效治疗措施提供参考，对降低死亡率、缩短住院时间有积极意义。密切观察患者的生命体征变化，注意出血前的前期症状，如脉搏增快、头晕、心肌、咽部发痒、恶心、欲吐、肠鸣音亢进、腹部不适等等诸多症状，应该想到有出血的可能。这时应让患者保持安静，尽量减少搬动，并准备好抢救器材和药品，及时通知医生。有文献报道称有部分患者出血前3d脉搏明显增快，此现象出现同时遭遇其它症状其机理是因肝内阻力增加，使门静脉供应肝脏的血流量减少，同时供氧量也减少，来自门静脉的亲肝因子和胰高血糖素减少，一级交感神经压力感受器的反馈调节，使心脏功能发生改变，心输出量增加而使心跳加快。
2.2 心理护理 消化道出血起病急骤，来势凶猛，患者对疾病的突然发作缺乏思想准备，心理处于应激状态，使交感神经兴奋，患者常出现烦躁不安，焦虑、紧张、恐惧等心理，有些患者甚至有频死感觉，所以护士首先要保持镇静，尽快处理一切血迹、污物，关心、体贴、安慰患者，使患者保持安静，消除其紧张、恐惧的心态，以利于止血，有助于治疗。除医护人员照顾外，可允许家属陪护，使患者心里踏实，对烦躁不安的患者可适当应用镇静剂。
2.3 出血期的护理 出血时应使患者绝对卧床休息，对有可能发生呕血者，应取平卧位，头偏向一侧，口于最低位，防止呕吐物吸入气管引起吸入性肺炎甚至窒息，及时清除口腔及鼻腔的血迹，以保持呼吸道通畅。并给氧气吸入纠正低氧血症，注意保暖，防止出血后出现末梢循环障碍。
2.3.1 尽快补充血容量 一旦发生消化道大出血，应迅速建立大静脉通道，尽快补充血容量。按常规应用静脉留置针；其优点是：操作方便，同时可输入两组液体，并且留置针的塑料管质地柔软富有弹性，弥补了普通金属头皮针易刺破血管和滑脱的不足，减少了对血管的损伤，保证输液的顺利实施。同时急查血常规、肝功能、凝血功能、电解质、输血前3项（丙肝抗体+梅毒血清+艾滋病抗体）做交叉配血试验，应用止血药，降低门静脉压，近年来常用生长抑素；与其他药物相比，它有以下优点：首先它能减少内脏血液及肝硬化患者奇静脉血流量，并且能有效的降低门脉压力；其次副作用少，对管状血管血流亦无影响，可用于高血压、冠心病患者；再次它能降低胃酸、胰液和胆汁分泌，减少胃肠道蠕动，促进胃黏膜增生；本组均应用生长抑素，必要时输入足够全血，以防止或纠正出血性休克。但应避免输液量过多、過快而引的起急性肺水肿。必要时行三腔管压迫止血。
2.3.2 严密观察病情并记录
①生命体征观察及记录：包括体温、脉搏、呼吸、血压等；
②观察患者神志的变化；
③呕血、黑便的量和性质及伴随的症状；
④皮肤、指（趾）甲及肢端色泽和温度的变化；
⑤准确记录尿量；
⑥保持呼吸道通畅，以防止呕血引起窒息；
⑦检测血红蛋白、红细胞压积、尿素氮，及时了解有无继续出血。
2.3.3 观察病情判断出血程度 出血量的估计主要是根据血容量减少所致周围循环衰竭的表现。特别是血压、脉搏的动态观察，及时输血、输液、止血疗效的反应来判断。如轻度出血：成人失血量小于500ml，生命体征无变化，临床表现仅有头晕；中度出血：成人失血量500-1000ml之间，收缩压下降至90mmhg，脉搏在100次/min左右，血红蛋白在70-100g/L，患者出现眩晕、口渴、心烦、少尿；重度出血：成人失血量大于1500ml，收缩压小于80mmhg，脉搏120次/min以上，血红蛋白在70g/L一下，患者出现神志恍惚、心悸、四肢厥冷、无尿。
2.3.4 判断出血是否停止 主要是根据患者的一般情况来判断，如症状日趋好转，血压、脉搏稳定，大便隐血试验好转或呈阴性，表示无活动性出血。如有下列征象，提示继续出血或再出血：①患者反复呕血或者黑便次数增多；②上腹饱胀不适、恶心、呕吐、烦躁、出汗、脉搏增快、口渴、头晕乏力、肠鸣音亢进等；③经补液和输血后全身情况无明显改善或者好转后又恶化；④红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降；⑤在尿量正常的情况下，尿素氮持续增高。如出现上述症状时应立即报告，给予积极治疗。
2.4 饮食护理 患者饮食不当常常是出血的诱因，因此上消化道出血患者的饮食护理至关重要。合理饮食，有助于止血，促进康复；反之，饮食不当，可加重出血。食道胃底静脉曲张破裂出血时应严格禁食，出血停止24h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食。软食要富有营养易于消化，采取少量多餐的进食方式。对于少量出血，仅有少量黑便的患者，可给予少量清淡无刺激性的流质，可中和胃酸、保护溃疡面，使之早日愈合。对病情严重或者血氮偏高的患者，应限制钠盐和蛋白的摄入，避免诱发和加重腹水及肝性脑病。禁食生冷粗纤维蔬菜、忌辛辣刺激性食物及饮料，禁止烟酒。服药时将药物研碎，以免损伤食管黏膜而出血。及时消除口腔异物，保持口腔清洁。
3 卫生宣教 因肝硬化上消化道出血通常有明显的诱因，例如饮酒、过度疲劳、暴饮暴食、进食粗硬以及刺激性食物、情绪变激动等，都可能导致出血情况的发生。护士应将卫生知识告知患者及家属，以便预防上消化道出血情况的发生，同时还应让患者掌握随诊指标，如感头晕、心慌、出冷汗、上腹部不适、欲呕吐甚至排黑便，应立即到就近医院就诊。同时让患者养成善于自我调节，保持良好心情，积极治疗原发病。
参考文献：
[1] 杨永强.60 例肝硬化合并上消化道出血的临床特点[J].中国当代医药，2010，17（ 9） ： 171.
[2] 赵邦娟，刘建峰.肝硬化合并消化道出血患者的早期护理[J].实用医药杂志，2009，5（1） ：78 -79.
[3] 吴燕红.循证护理在肝硬化上消化道出血护理中的应用体会[J].中国现代医生，2011，49（1）：36-37.
[4] 孙双.老年患者上消化道出血的急救护理[J].中华护理杂志，2010，23（ 8） ：534.
[5] 刘洪军，马金英. 循证护理在肝硬化上消化道出血护理中的应用[J].中国保健营养.2013，（01）下：230.
[6] 百媚颂.上消化道出血的护理体会[J].西安护理杂志，2010，34（ 7） ：395.
[7] 赵邦娟，刘建峰.肝硬化合并消化道出血患者的早期护理[J].实用医药杂志，2009，5（ 1） ：78 -79.
[8] 杨竹杏，姜燕梅.肝硬化消化道出血的临床观察与护理体会[J].吉林医学，2011，7（ 8） ：45 -46.
【关键词】肝硬化；消化道出血；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0159—01
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胆道病变出血，是临床上的急症、重症。尤其是肝硬化患者多伴有门脉高压，世道静脉曲张，凝血机制低下等等综合性因素，容易发生上消化道出血，一旦出血量大不易控制且反复发作，重者危及生命。2011年12月至2012年12月我科收治患者138例，现报告如下：
1 临床资料
138例患者中男99例，女39例，发病年龄最大88岁，最小21岁，有明显出血诱因59人，占44%，无明显诱因占56%。
2 护理
2.1 预见性护理 在临床病情观察和抢救过程中，加强预见性护理意识，为医疗采取有效治疗措施提供参考，对降低死亡率、缩短住院时间有积极意义。密切观察患者的生命体征变化，注意出血前的前期症状，如脉搏增快、头晕、心肌、咽部发痒、恶心、欲吐、肠鸣音亢进、腹部不适等等诸多症状，应该想到有出血的可能。这时应让患者保持安静，尽量减少搬动，并准备好抢救器材和药品，及时通知医生。有文献报道称有部分患者出血前3d脉搏明显增快，此现象出现同时遭遇其它症状其机理是因肝内阻力增加，使门静脉供应肝脏的血流量减少，同时供氧量也减少，来自门静脉的亲肝因子和胰高血糖素减少，一级交感神经压力感受器的反馈调节，使心脏功能发生改变，心输出量增加而使心跳加快。
2.2 心理护理 消化道出血起病急骤，来势凶猛，患者对疾病的突然发作缺乏思想准备，心理处于应激状态，使交感神经兴奋，患者常出现烦躁不安，焦虑、紧张、恐惧等心理，有些患者甚至有频死感觉，所以护士首先要保持镇静，尽快处理一切血迹、污物，关心、体贴、安慰患者，使患者保持安静，消除其紧张、恐惧的心态，以利于止血，有助于治疗。除医护人员照顾外，可允许家属陪护，使患者心里踏实，对烦躁不安的患者可适当应用镇静剂。
2.3 出血期的护理 出血时应使患者绝对卧床休息，对有可能发生呕血者，应取平卧位，头偏向一侧，口于最低位，防止呕吐物吸入气管引起吸入性肺炎甚至窒息，及时清除口腔及鼻腔的血迹，以保持呼吸道通畅。并给氧气吸入纠正低氧血症，注意保暖，防止出血后出现末梢循环障碍。
2.3.1 尽快补充血容量 一旦发生消化道大出血，应迅速建立大静脉通道，尽快补充血容量。按常规应用静脉留置针；其优点是：操作方便，同时可输入两组液体，并且留置针的塑料管质地柔软富有弹性，弥补了普通金属头皮针易刺破血管和滑脱的不足，减少了对血管的损伤，保证输液的顺利实施。同时急查血常规、肝功能、凝血功能、电解质、输血前3项（丙肝抗体+梅毒血清+艾滋病抗体）做交叉配血试验，应用止血药，降低门静脉压，近年来常用生长抑素；与其他药物相比，它有以下优点：首先它能减少内脏血液及肝硬化患者奇静脉血流量，并且能有效的降低门脉压力；其次副作用少，对管状血管血流亦无影响，可用于高血压、冠心病患者；再次它能降低胃酸、胰液和胆汁分泌，减少胃肠道蠕动，促进胃黏膜增生；本组均应用生长抑素，必要时输入足够全血，以防止或纠正出血性休克。但应避免输液量过多、過快而引的起急性肺水肿。必要时行三腔管压迫止血。
2.3.2 严密观察病情并记录
①生命体征观察及记录：包括体温、脉搏、呼吸、血压等；
②观察患者神志的变化；
③呕血、黑便的量和性质及伴随的症状；
④皮肤、指（趾）甲及肢端色泽和温度的变化；
⑤准确记录尿量；
⑥保持呼吸道通畅，以防止呕血引起窒息；
⑦检测血红蛋白、红细胞压积、尿素氮，及时了解有无继续出血。
2.3.3 观察病情判断出血程度 出血量的估计主要是根据血容量减少所致周围循环衰竭的表现。特别是血压、脉搏的动态观察，及时输血、输液、止血疗效的反应来判断。如轻度出血：成人失血量小于500ml，生命体征无变化，临床表现仅有头晕；中度出血：成人失血量500-1000ml之间，收缩压下降至90mmhg，脉搏在100次/min左右，血红蛋白在70-100g/L，患者出现眩晕、口渴、心烦、少尿；重度出血：成人失血量大于1500ml，收缩压小于80mmhg，脉搏120次/min以上，血红蛋白在70g/L一下，患者出现神志恍惚、心悸、四肢厥冷、无尿。
2.3.4 判断出血是否停止 主要是根据患者的一般情况来判断，如症状日趋好转，血压、脉搏稳定，大便隐血试验好转或呈阴性，表示无活动性出血。如有下列征象，提示继续出血或再出血：①患者反复呕血或者黑便次数增多；②上腹饱胀不适、恶心、呕吐、烦躁、出汗、脉搏增快、口渴、头晕乏力、肠鸣音亢进等；③经补液和输血后全身情况无明显改善或者好转后又恶化；④红细胞、血红蛋白与红细胞压积进行性下降；⑤在尿量正常的情况下，尿素氮持续增高。如出现上述症状时应立即报告，给予积极治疗。
2.4 饮食护理 患者饮食不当常常是出血的诱因，因此上消化道出血患者的饮食护理至关重要。合理饮食，有助于止血，促进康复；反之，饮食不当，可加重出血。食道胃底静脉曲张破裂出血时应严格禁食，出血停止24h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食。软食要富有营养易于消化，采取少量多餐的进食方式。对于少量出血，仅有少量黑便的患者，可给予少量清淡无刺激性的流质，可中和胃酸、保护溃疡面，使之早日愈合。对病情严重或者血氮偏高的患者，应限制钠盐和蛋白的摄入，避免诱发和加重腹水及肝性脑病。禁食生冷粗纤维蔬菜、忌辛辣刺激性食物及饮料，禁止烟酒。服药时将药物研碎，以免损伤食管黏膜而出血。及时消除口腔异物，保持口腔清洁。
3 卫生宣教 因肝硬化上消化道出血通常有明显的诱因，例如饮酒、过度疲劳、暴饮暴食、进食粗硬以及刺激性食物、情绪变激动等，都可能导致出血情况的发生。护士应将卫生知识告知患者及家属，以便预防上消化道出血情况的发生，同时还应让患者掌握随诊指标，如感头晕、心慌、出冷汗、上腹部不适、欲呕吐甚至排黑便，应立即到就近医院就诊。同时让患者养成善于自我调节，保持良好心情，积极治疗原发病。
参考文献：
[1] 杨永强.60 例肝硬化合并上消化道出血的临床特点[J].中国当代医药，2010，17（ 9） ： 171.
[2] 赵邦娟，刘建峰.肝硬化合并消化道出血患者的早期护理[J].实用医药杂志，2009，5（1） ：78 -79.
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[7] 赵邦娟，刘建峰.肝硬化合并消化道出血患者的早期护理[J].实用医药杂志，2009，5（ 1） ：78 -79.
[8] 杨竹杏，姜燕梅.肝硬化消化道出血的临床观察与护理体会[J].吉林医学，2011，7（ 8） ：45 -46.