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[摘要] 目的 探讨在难治性心力衰竭治疗中进行连续性血液净化的临床效果。 方法 选取2009年1月～2012年3月在本院内科住院的37例难治性心力衰竭的患者。术前心功能NYHA分级：Ⅲ级12例，Ⅳ级25例。检测治疗前后血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压等指标的变化，并观察治疗效果。 结果 治疗后37例患者心力衰竭症状全部有不同程度改善。22例显效，14例有效，1例无效，总有效率97.29%。治疗后患者的血压、心率、中心静脉压及血氧饱和度均有明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 连续性血液净化能显著改善难治性心力衰竭患者的心功能，疗效值得肯定。
[关键词] 心力衰竭；连续性血液净化
[中图分类号] R541.6+1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-215-02
难治性心力衰竭患者多伴有严重的肾功能衰竭及心肌损伤，所以在治疗时很多药物难以起效，它是临床上极为常见的危重症，是多数器质性心脏病患者几乎不可避免的结局。因此心力衰竭的治疗对于挽救患者的生命极为重要。本研究对37例难治性心脏衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。连续性血液净化的主要方式采用连续静脉-静脉血液滤过模式（CVVH），通过治疗难治性心脏衰竭的疗效进行观察，总结治疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月～2012年3月在本院内科住院的37例符合难治性心力衰竭的诊断标准[1]的患者。根据美国纽约心脏病学会心功能分级（NYHA分级）[2]，心功能Ⅲ级12例，Ⅳ级25例；其中男21例，女16例；年龄38～70岁，平均（53.6±12.4）岁。病程3～26年，平均（17.3±7.9）年。病因：12例高血压性心脏疾病，17例冠状动脉粥样硬化性心脏病，5例肺心病，2例风湿性心脏瓣膜病，2例扩张型心肌病。肾功能正常31例，其中合并不同程度的肾功能不全者6例。37例中，31例肾功能正常，其中有6例合并不同程度的肾功能不全。
1.2 治疗方法
（1）使用设备：连续性血液净化治疗仪，过滤装置选择费森尤斯F60，ACH-10仪器（日本旭化成公司）（2）治疗方式：连续静脉-静脉血液滤过（cvvh）。（3）液体的配置和使用方法：配方采用南京军区总医院的配方[3]，电解质浓度是根据患者的实际情况进行调整。流速为2000～4000 mL/h，进行前需要稀释CVVH。血液流速为150～200 mL/min，进行12～72 h的连续治疗。过滤器需要置换液定时进行冲洗。（4）血管通路：所有患者均采取股静脉置管，采用低分子量肝素钙抗凝。凝血剂的使用剂量为60～80 U/kg。对活动性出血或有出血倾向的患者采用无肝素透析，每天1次续性血液净化（CBP），每次持续12 h左右。按需要定时、定量、超滤脱水2000～5000 mL/次，3～7 d为1个疗程。
1.3 观察指标
对患者的血压、心率，呼吸频率、血氧饱和度，中心静脉压，心电图，肺部湿罗音，精神、神经和其他症状和体征治疗前后的变化进行观察分析。
1.4 疗效评定标准
全部患者经血液净化治疗后进行疗效评定，总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数。疗效标准（1）显效：能够
表1 血液净化治疗前后血压、心率及血氧饱和度、中心静脉压的变化（）
实现患者的症状和体征（如呼吸困难，肺部湿罗音，颈静脉怒张，心脏扩大，急性肺水肿，静脉压增高等症状）完全缓解，或心功能进步2级以上。（2）有效：改善了症状，体征，并在治疗结束后，各项检查指标均有改善，心功能改善1级，但仍然有一些心脏衰竭的症状，体征存在。（3）无效：无改善心脏功能，心功能改善<1级，或没有症状、体征的进步。
1.5 统计学方法
所有数据均用SPSS13.0软件处理，二样本均数比较采用t检验，用（）表示数据，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
显效22例，有效14例，无效1例，总有效率97.29%。
2.2 治疗前后血压、心率、经皮血氧饱和度、中心静脉压变化（表1）
3 讨论
难治性心力衰竭患者是老年人的常见病和多发病，常常是心血管疾病患者死亡的主要原因。采用常规的抗心力衰竭治疗和病因治疗，患者的心力衰竭症状和体征没有明显改善，甚至呈进行性加重，也被称为终末心力衰竭，由于目前老龄化加剧，难治性心力衰竭的发病率逐年提高[4]。心脏衰竭，身体处于极度失代偿状态期，机体的组织和器官，代谢紊乱，血管收缩，导致肾动脉的血流灌注差，进一步增加钠，水潴留，导致心脏前负荷增加，静脉系统充血，增加静水压，机体的无氧代谢产物积累，增加了血管壁的通透性，部分患者会出现较为严重的低蛋白血症，血管内的水分会浸润组织间和浆膜腔。难治性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，主要见于各种器质性心脏病的严重阶段，其发病率较高，预后较差[5]。
治疗心力衰竭的关键在于改善体循环，CBP也被称为连续性肾脏替代治疗（RRT），指的是持续，缓慢的清除处理水分和溶质的方式，CBP血流动力学稳定，可缓慢、持续、平稳、有效地清除体内潴留的水分和溶质，是目前临床危急重症的重要救治手段[6]。血液透析不仅脱水，血液透析也可以把血管紧张素Ⅱ，醛固酮等，因神经体液而增高的因素透析出来[7]。醛固酮是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）中的重要成分，醛固酮通过炎症、胶原生成、胶原生成、纤维化和坏死等这些非经典作用，可造成血管、心肌、脑、肾脏损害[8]。心脏处于失代偿时，CBP治疗可以持续，缓慢，以等渗的方式清除体内的水和溶质，减轻患者心脏的前负荷，减少左心室舒张末期容积，使弹射分数增加，并改善心脏功能；同时肾间质水肿得到减轻，增加肾血流量，代谢毒素被清除，恢复改善肾功能，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，减少神经激素的刺激，以改善机体内环境，恢复利尿反应[9]。CBP可以维持水，电解质和酸碱平衡，使心，肺，脑，肾功能得到保护，并确保有效地进行营养支持和药物治疗，从而恢复患者的免疫稳态机制[10]。CBP可以持续，稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢，纠正代谢性酸中毒，稳定的环境，提供营养支持条件[11]。失代偿性心功能衰竭，血液净化使患者体液达到平衡，神经内分泌的平衡恢复到正常基线水平，使慢性心脏衰竭一部分得到代偿[12]。本文对37例患者的血压、心率，呼吸频率、血氧饱和度，中心静脉压，心电图，肺部湿啰音，精神、神经，其他症状和体征在治疗前后的变化进行观察和分析。37例患者心脏衰竭的症状均有不同程度改善。显效22例，有效14例，无效1例，总有效率97.29%。治疗后患者的心率、呼吸频率、中心静脉压及血氧饱和度均有明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。综上所述，在治疗难治性心脏衰竭时，采用连续性血液净化安全、经济，方便、有效，值得推广。
[参考文献]
[1] 卢国良.难治性心衰临床治疗新进展[J].亚太传统医药，2010，6（9）：159.
[2] 中华医学会心血管分会，中华心血管杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管杂志，2002，30（1）：7-23.
[3] 黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：88-90.
[4] 刘海梅.难治性心力衰竭的临床诊治分析[J].中国医药指南，2011，36（8）：231.
[5] 颜红兵.美国冠心病诊断和治疗指南[M].第2版.北京：中国环境科学出版社，2006：905-909.
[6] 王俊霞，刘春乔，吕程，等.血液灌流联合CVVH治疗多器官功能障碍综合征9例临床分析[J].中国危重病急救医学，2005，17（1）：52.
[7] 汤跃武，良志，毛良平.连续性血液净化治疗难治性肺心病[J].海南医学，2011，22（19）：38-39.
[8] 陈鲁原.心血管疾病与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂[J].中华心血管杂志，2010，38（8）：766.
[9] 钱家麒，严玉澄.充血性心力衰竭中血液净化技术的应用[J].内科急危重症杂志，2005，11（6）：25.
[10] 朱娅丽，纪红，严之红，等.连续性血液净化在老年危重症患者中的应用[J].中国现代医药杂志，2012，14（6）：58.
[11] 誉铁鸥，周立新，黎文研，等.连续性血液净化对重度脓毒症患者血清炎性细胞因子水平的影响[J].山东医药，2010，50（3）：38.
[12] Biasioli S，Barbaresi F，Barbiero M，et al.Intermittent veno-venous hemofiltration as a chronic treatment for refractory andintractable heart failure[J].ASAIO J，2002，38：658.
（收稿日期：2013-01-21）
[关键词] 心力衰竭；连续性血液净化
[中图分类号] R541.6+1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-215-02
难治性心力衰竭患者多伴有严重的肾功能衰竭及心肌损伤，所以在治疗时很多药物难以起效，它是临床上极为常见的危重症，是多数器质性心脏病患者几乎不可避免的结局。因此心力衰竭的治疗对于挽救患者的生命极为重要。本研究对37例难治性心脏衰竭患者的临床资料进行回顾性分析。连续性血液净化的主要方式采用连续静脉-静脉血液滤过模式（CVVH），通过治疗难治性心脏衰竭的疗效进行观察，总结治疗经验。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月～2012年3月在本院内科住院的37例符合难治性心力衰竭的诊断标准[1]的患者。根据美国纽约心脏病学会心功能分级（NYHA分级）[2]，心功能Ⅲ级12例，Ⅳ级25例；其中男21例，女16例；年龄38～70岁，平均（53.6±12.4）岁。病程3～26年，平均（17.3±7.9）年。病因：12例高血压性心脏疾病，17例冠状动脉粥样硬化性心脏病，5例肺心病，2例风湿性心脏瓣膜病，2例扩张型心肌病。肾功能正常31例，其中合并不同程度的肾功能不全者6例。37例中，31例肾功能正常，其中有6例合并不同程度的肾功能不全。
1.2 治疗方法
（1）使用设备：连续性血液净化治疗仪，过滤装置选择费森尤斯F60，ACH-10仪器（日本旭化成公司）（2）治疗方式：连续静脉-静脉血液滤过（cvvh）。（3）液体的配置和使用方法：配方采用南京军区总医院的配方[3]，电解质浓度是根据患者的实际情况进行调整。流速为2000～4000 mL/h，进行前需要稀释CVVH。血液流速为150～200 mL/min，进行12～72 h的连续治疗。过滤器需要置换液定时进行冲洗。（4）血管通路：所有患者均采取股静脉置管，采用低分子量肝素钙抗凝。凝血剂的使用剂量为60～80 U/kg。对活动性出血或有出血倾向的患者采用无肝素透析，每天1次续性血液净化（CBP），每次持续12 h左右。按需要定时、定量、超滤脱水2000～5000 mL/次，3～7 d为1个疗程。
1.3 观察指标
对患者的血压、心率，呼吸频率、血氧饱和度，中心静脉压，心电图，肺部湿罗音，精神、神经和其他症状和体征治疗前后的变化进行观察分析。
1.4 疗效评定标准
全部患者经血液净化治疗后进行疗效评定，总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数。疗效标准（1）显效：能够
表1 血液净化治疗前后血压、心率及血氧饱和度、中心静脉压的变化（）
实现患者的症状和体征（如呼吸困难，肺部湿罗音，颈静脉怒张，心脏扩大，急性肺水肿，静脉压增高等症状）完全缓解，或心功能进步2级以上。（2）有效：改善了症状，体征，并在治疗结束后，各项检查指标均有改善，心功能改善1级，但仍然有一些心脏衰竭的症状，体征存在。（3）无效：无改善心脏功能，心功能改善<1级，或没有症状、体征的进步。
1.5 统计学方法
所有数据均用SPSS13.0软件处理，二样本均数比较采用t检验，用（）表示数据，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
显效22例，有效14例，无效1例，总有效率97.29%。
2.2 治疗前后血压、心率、经皮血氧饱和度、中心静脉压变化（表1）
3 讨论
难治性心力衰竭患者是老年人的常见病和多发病，常常是心血管疾病患者死亡的主要原因。采用常规的抗心力衰竭治疗和病因治疗，患者的心力衰竭症状和体征没有明显改善，甚至呈进行性加重，也被称为终末心力衰竭，由于目前老龄化加剧，难治性心力衰竭的发病率逐年提高[4]。心脏衰竭，身体处于极度失代偿状态期，机体的组织和器官，代谢紊乱，血管收缩，导致肾动脉的血流灌注差，进一步增加钠，水潴留，导致心脏前负荷增加，静脉系统充血，增加静水压，机体的无氧代谢产物积累，增加了血管壁的通透性，部分患者会出现较为严重的低蛋白血症，血管内的水分会浸润组织间和浆膜腔。难治性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，主要见于各种器质性心脏病的严重阶段，其发病率较高，预后较差[5]。
治疗心力衰竭的关键在于改善体循环，CBP也被称为连续性肾脏替代治疗（RRT），指的是持续，缓慢的清除处理水分和溶质的方式，CBP血流动力学稳定，可缓慢、持续、平稳、有效地清除体内潴留的水分和溶质，是目前临床危急重症的重要救治手段[6]。血液透析不仅脱水，血液透析也可以把血管紧张素Ⅱ，醛固酮等，因神经体液而增高的因素透析出来[7]。醛固酮是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）中的重要成分，醛固酮通过炎症、胶原生成、胶原生成、纤维化和坏死等这些非经典作用，可造成血管、心肌、脑、肾脏损害[8]。心脏处于失代偿时，CBP治疗可以持续，缓慢，以等渗的方式清除体内的水和溶质，减轻患者心脏的前负荷，减少左心室舒张末期容积，使弹射分数增加，并改善心脏功能；同时肾间质水肿得到减轻，增加肾血流量，代谢毒素被清除，恢复改善肾功能，纠正电解质紊乱和酸碱平衡，减少神经激素的刺激，以改善机体内环境，恢复利尿反应[9]。CBP可以维持水，电解质和酸碱平衡，使心，肺，脑，肾功能得到保护，并确保有效地进行营养支持和药物治疗，从而恢复患者的免疫稳态机制[10]。CBP可以持续，稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢，纠正代谢性酸中毒，稳定的环境，提供营养支持条件[11]。失代偿性心功能衰竭，血液净化使患者体液达到平衡，神经内分泌的平衡恢复到正常基线水平，使慢性心脏衰竭一部分得到代偿[12]。本文对37例患者的血压、心率，呼吸频率、血氧饱和度，中心静脉压，心电图，肺部湿啰音，精神、神经，其他症状和体征在治疗前后的变化进行观察和分析。37例患者心脏衰竭的症状均有不同程度改善。显效22例，有效14例，无效1例，总有效率97.29%。治疗后患者的心率、呼吸频率、中心静脉压及血氧饱和度均有明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。综上所述，在治疗难治性心脏衰竭时，采用连续性血液净化安全、经济，方便、有效，值得推广。
[参考文献]
[1] 卢国良.难治性心衰临床治疗新进展[J].亚太传统医药，2010，6（9）：159.
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[3] 黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：88-90.
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[5] 颜红兵.美国冠心病诊断和治疗指南[M].第2版.北京：中国环境科学出版社，2006：905-909.
[6] 王俊霞，刘春乔，吕程，等.血液灌流联合CVVH治疗多器官功能障碍综合征9例临床分析[J].中国危重病急救医学，2005，17（1）：52.
[7] 汤跃武，良志，毛良平.连续性血液净化治疗难治性肺心病[J].海南医学，2011，22（19）：38-39.
[8] 陈鲁原.心血管疾病与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂[J].中华心血管杂志，2010，38（8）：766.
[9] 钱家麒，严玉澄.充血性心力衰竭中血液净化技术的应用[J].内科急危重症杂志，2005，11（6）：25.
[10] 朱娅丽，纪红，严之红，等.连续性血液净化在老年危重症患者中的应用[J].中国现代医药杂志，2012，14（6）：58.
[11] 誉铁鸥，周立新，黎文研，等.连续性血液净化对重度脓毒症患者血清炎性细胞因子水平的影响[J].山东医药，2010，50（3）：38.
[12] Biasioli S，Barbaresi F，Barbiero M，et al.Intermittent veno-venous hemofiltration as a chronic treatment for refractory andintractable heart failure[J].ASAIO J，2002，38：658.
（收稿日期：2013-01-21）