【摘 要】
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目的 了解全科住院医师书写全科电子版首次病程录（简称首程）质量，为开展病历书写教学活动提供对策。方法 对2021年4月至2022年3月全科住院医师在全科病房轮转期间书写的首程，按自行编制的评分表进行双人评价。结果 共纳入评价首程134份，含2019级43份，2020级66份，2021级25份。首程评分中最高分95.5分，最低分73.0分，平均分84.3分，总合格率78.36%。在不合格率、诊断准确
【基金项目】
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中国科学院大学宁波华美医院“华美科研”项目（2021HMKY32）；
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目的 了解全科住院医师书写全科电子版首次病程录（简称首程）质量，为开展病历书写教学活动提供对策。方法 对2021年4月至2022年3月全科住院医师在全科病房轮转期间书写的首程，按自行编制的评分表进行双人评价。结果 共纳入评价首程134份，含2019级43份，2020级66份，2021级25份。首程评分中最高分95.5分，最低分73.0分，平均分84.3分，总合格率78.36%。在不合格率、诊断准确性和诊治对应扣分项中，2019级与2020级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。除上述3项外，在合格率、其他病史概括、体格检查、一般治疗、药物治疗和其他治疗扣分项中，3个年级间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 全科住院医师的首程书写质量有待提高，指导医师应重视病历书写教学，加强书写全过程指导，发挥电子病历优势，采取有效策略激发住院医师主观能动性，提高书写技能和临床诊疗思维能力。
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