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【摘要】 我科近期收治了两例顽固性低钠血症的病人，均考虑为小细胞肺癌所致。通过对这两个病例的学习，希望更多的临床医生对由小细胞肺癌所导致的抗利尿激素分泌失调综合症（SIADH）能有更深刻的印象。
【关键词】 低钠血症；肺癌
1 临床资料
病例1：男性患者，77岁。主因“咳嗽、咳痰、发热20余天，加重伴精神差3天”于2013年5月6日入院。既往有“陈旧性脑梗死”病史。入院查体：T37.4℃ P86次/分R20次/分BP140/70mmHg发育正常，营养中等，轮椅推入病房，自主体位，神志欠清楚，言语不流利。右锁骨上可触及1个1cm*1cm肿大淋巴结，质硬，不活动，无压痛。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析示：PH7.47 PCO2 29.4mmHg PO2 80.7mmHg AG 16.80mmol/L cHCO3-20.80mmol/L；电解质：钾钠氯（急）K4.72mmol/L、Na114.00mmol/L↓↓、Cl81.00mmol/L↓，入院后查胸部CT示：右肺下叶占位性病变伴纵膈多发肿大淋巴结；两肺多发感染性病变，右肺下叶为著；两肺气肿；双侧胸膜肥厚；冠状动脉，二尖瓣区致密影；胆囊内胆汁淤积；肝胰脾双肾未见明显异常。行胸部增强CT示右肺下叶占位性病变，考虑肺癌可能。头颅核磁未见明显一次。给予抗感染，化痰平喘，3%氯化钠补充电解质等治疗。经复查血钠最高升至130mmol/L血氯升至90.00mmol/，但很快再次降低。化验尿钠260mmol/24h。后行右锁骨上淋巴结活检病理回报：考虑淋巴结转移，免疫组化示来源于肺（小细胞肺癌）可能性大。建议进一步行化疗，患者家属拒绝。患者咳嗽、咳痰及发热较前有所减轻，但意识有时清楚有时模糊，于2013年5月18患者家属要求自动出院。
病例2：患者，女，60岁。主因“确诊肺癌1个月余，拟行第2周期化疗”于2013年4月20日入院。既往体健。患者缘于1月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出，伴痰中带血丝，感胸痛、呼吸困难，遂就诊于当地县医院，查胸部CT示左下肺片状高密度影，经抗感染等治疗后病情无明显好转。为进一步诊治而来我院，于心胸外科门诊查胸部增强CT示左下肺占位，考虑中心型肺癌可能性大，左侧胸腔积液。并行经纤维支气管镜活检术，病理结果回报考虑小细胞肺癌；免疫组化示LCA（-），Ki-67（60%），CK（-），Syn（+），CD56（+）。查ECT、头颅核磁及腹部增强CT均未见异常，彩超示颈部及左腋下淋巴结肿大。诊断为“肺小细胞癌”，完善血常规、生化等化验检查后，予以行EP方案化疗1个周期，化疗后患者脱发及腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状较明显，血常规示白细胞及中性粒细胞数明显降低，经院外注射"重组人细胞集落刺激因子"及症状有所改善。目前偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，较易咳出，稍感活动后呼吸困难，无发热，偶有胸痛、腹胀、恶心、胃部不适，曾有痰中带暗红色血块2次，量少，现患者拟行第2周期化疗就诊，门诊以“肺癌”收入我科。入院查体：T35.0℃ P68次/分R20次/分BP140/70mmHg右肺呼吸音清，左上肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。辅助检查：血常规：WBC.3.04 109/L↓、HGB110.00g/L↓、PLT114.00 109/L、NEUT%33.54%↓；电解质：K3.65mmol/L、Na126.00mmol/L↓、Cl91.00mmol/L、Ca.2.16mmol/L；初步诊断：肺恶性肿瘤（小细胞癌）。患者入院后恶心、呕吐明显，为水样物，每天约2-3次。伴乏力、纳差、眩晕。经营养支持、抑酸、止吐及补钠等治疗后，患者症状时轻时重。血钠波动于120-130mmol/L。后患者未行第二周期化疗转入北京上级医院进一步治疗。
2 讨论
在我院CT室平均每天都能发现1例考虑肺癌的病人，可见其发病率之高，在我国大城市肺癌已居于恶性肿瘤的第一位[1]。小细胞肺癌是其中恶性度最高的一种类型。它的癌细胞胞质内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能。能够合成、贮存和释放抗利尿激素，能引起稀释性低钠血症。还有许多临床医生对小细胞肺癌神经内分泌改变、低钠血症认识不足。对于引起低钠血症的常见原因，如肾上腺皮质功能减低和肾脏疾患等，人们很早就认识到。低钠血症与肺癌的关系则直到1938年才由Wilkler与Crankshaw首次提及。继之Schwartz在1957年曾报道两例支气管肺癌患者，临床表现为低钠血症、血浆渗透压降低及尿渗透压反常性升高。其临床表现与长期注射垂体后叶素的志愿者及实验动物十分相似。他认为这些表现是由于抗利尿激素分泌不适当引起的，并提出“抗利尿激素不适当分泌综合征”一词（SIADH）。有研究发现SIADH甚至占低钠血症的35%[2]。
肿瘤引起SIADH是通过3个机制[3]：①肺部肿瘤可能改变胸腔压力，通过左心房和肺静脉的压力感受器刺激下丘脑释放AVP；②脑部或下丘脑的肿瘤可以直接刺激AVP释放；③肿瘤本身也可分泌AVP。SIAVP的病理特点是血浆渗透压下降时AVP不能抑制，仍然持续大量分泌，AVP使肾远曲小管和集合管水通道开放，水顺渗透梯度进入肾间质，水重吸收增加，由此导致自由水清除率不适当地降低，尿钠排泄量不适当地增加，尿渗透压亦不适当地增加，导致稀释性低钠血症及血浆渗透压下降。SIAVP诊断标准：①低钠血症，血钠<135mmol/L；②血浆渗透压降低，血浆渗透压<280mOsm/L；③尿钠增多，>20mmol/L；④临床上无脱水及水肿表现；⑤心脏、肾脏、肝脏、肾上腺、甲状腺功能正常。 上述两病例，一例是以精神症状为主，一例是以消化道症状为主。根据一般的诊疗思维，有些医生会首先想到是神经系统病变、消化系统病变或内分泌系统病变。当影像学表现不明显或没有条件做淋巴结活检及支气管镜肺活检时，极易造成误诊、漏诊。肺癌出现肺外表现往往起病隐匿，临床表现多样化，有些患者缺乏典型的呼吸道症状和体征，或肺外表现出现在呼吸道症状和体征之前，以及临床医师对肺外表现与肺癌之间的因果关系认识不足，都会错过最佳的治疗时期以致延误治疗。因此有必要在对小细胞肺癌的诊治中，提高对低钠血症的认知和重视程度。在临床中，遇到顽固性低钠血症的患者时，如果出现以下情况，需谨慎排除肿瘤可能：①肿瘤高危人群；②肿瘤标记物的升高；③排除神经性、内分泌、消化系统及药物性因素，仍无法解释低钠血症时，均需进一步考虑肿瘤，尤其是小细胞癌的可能。治疗上应首选化疗及放疗，在积极治疗原发肿瘤基础上，严格限水是有效和主要的方法。一般主张24h摄入水的总量不超过800ml。纠正低钠血症，对于急性低钠血症（小于48h）迅速纠正低钠血症，没有脱髓鞘的改变；可静脉输入高渗盐水（3%氯化钠）迅速提高血浆渗透压。而对于慢性低钠血症病人持续2-5d没有或只有轻度症状，纠正低钠血症的速度应24h内<10-12mmol/L，48h<18mmol/L，以防出现中枢性脑桥脱髓鞘的危险[4]。还可应用髓襻利尿剂如速尿可以抑制肾小管对钠的重吸收，使小管内水分重吸收受阻，从而抑制ADH的分泌。
总之，在临床工作中，我们首先应不断的完善学习，加强自身的业务水平，这样我们才知道要提高警惕，遇到诸如这样的病人，才能尽早地想到这种病，即使所在医院条件有限，也要有意识转到上级医院进一步确诊，这样才能使病人能够早期治疗原发病，以提高患者的生活质量及生存时间。
参考文献
[1] 昌盛，代敏，任建松，等.中国2008年肺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测[J].中华流行病学杂志，2012，33（4）：391-395.
[2] Esposito.P，Piotti.G，Bianzina S，et.al.The syndrome of inappropriate antidiuresis：path physiology，clinical management and new therapeutic options[J].Nephron Clin Pract，2011，119（1）：c62-c73.
[3] 刁勇恩，于忠和.肺癌并抗利尿分泌失调综合症一例[J].华北国防医药，2007，19：79.
[4] 王燕，顾锋.2007年低钠血症治疗指南[J].中国实用内科杂志，2010，30（9）：793-796.
【关键词】 低钠血症；肺癌
1 临床资料
病例1：男性患者，77岁。主因“咳嗽、咳痰、发热20余天，加重伴精神差3天”于2013年5月6日入院。既往有“陈旧性脑梗死”病史。入院查体：T37.4℃ P86次/分R20次/分BP140/70mmHg发育正常，营养中等，轮椅推入病房，自主体位，神志欠清楚，言语不流利。右锁骨上可触及1个1cm*1cm肿大淋巴结，质硬，不活动，无压痛。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析示：PH7.47 PCO2 29.4mmHg PO2 80.7mmHg AG 16.80mmol/L cHCO3-20.80mmol/L；电解质：钾钠氯（急）K4.72mmol/L、Na114.00mmol/L↓↓、Cl81.00mmol/L↓，入院后查胸部CT示：右肺下叶占位性病变伴纵膈多发肿大淋巴结；两肺多发感染性病变，右肺下叶为著；两肺气肿；双侧胸膜肥厚；冠状动脉，二尖瓣区致密影；胆囊内胆汁淤积；肝胰脾双肾未见明显异常。行胸部增强CT示右肺下叶占位性病变，考虑肺癌可能。头颅核磁未见明显一次。给予抗感染，化痰平喘，3%氯化钠补充电解质等治疗。经复查血钠最高升至130mmol/L血氯升至90.00mmol/，但很快再次降低。化验尿钠260mmol/24h。后行右锁骨上淋巴结活检病理回报：考虑淋巴结转移，免疫组化示来源于肺（小细胞肺癌）可能性大。建议进一步行化疗，患者家属拒绝。患者咳嗽、咳痰及发热较前有所减轻，但意识有时清楚有时模糊，于2013年5月18患者家属要求自动出院。
病例2：患者，女，60岁。主因“确诊肺癌1个月余，拟行第2周期化疗”于2013年4月20日入院。既往体健。患者缘于1月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出，伴痰中带血丝，感胸痛、呼吸困难，遂就诊于当地县医院，查胸部CT示左下肺片状高密度影，经抗感染等治疗后病情无明显好转。为进一步诊治而来我院，于心胸外科门诊查胸部增强CT示左下肺占位，考虑中心型肺癌可能性大，左侧胸腔积液。并行经纤维支气管镜活检术，病理结果回报考虑小细胞肺癌；免疫组化示LCA（-），Ki-67（60%），CK（-），Syn（+），CD56（+）。查ECT、头颅核磁及腹部增强CT均未见异常，彩超示颈部及左腋下淋巴结肿大。诊断为“肺小细胞癌”，完善血常规、生化等化验检查后，予以行EP方案化疗1个周期，化疗后患者脱发及腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状较明显，血常规示白细胞及中性粒细胞数明显降低，经院外注射"重组人细胞集落刺激因子"及症状有所改善。目前偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，较易咳出，稍感活动后呼吸困难，无发热，偶有胸痛、腹胀、恶心、胃部不适，曾有痰中带暗红色血块2次，量少，现患者拟行第2周期化疗就诊，门诊以“肺癌”收入我科。入院查体：T35.0℃ P68次/分R20次/分BP140/70mmHg右肺呼吸音清，左上肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音。辅助检查：血常规：WBC.3.04 109/L↓、HGB110.00g/L↓、PLT114.00 109/L、NEUT%33.54%↓；电解质：K3.65mmol/L、Na126.00mmol/L↓、Cl91.00mmol/L、Ca.2.16mmol/L；初步诊断：肺恶性肿瘤（小细胞癌）。患者入院后恶心、呕吐明显，为水样物，每天约2-3次。伴乏力、纳差、眩晕。经营养支持、抑酸、止吐及补钠等治疗后，患者症状时轻时重。血钠波动于120-130mmol/L。后患者未行第二周期化疗转入北京上级医院进一步治疗。
2 讨论
在我院CT室平均每天都能发现1例考虑肺癌的病人，可见其发病率之高，在我国大城市肺癌已居于恶性肿瘤的第一位[1]。小细胞肺癌是其中恶性度最高的一种类型。它的癌细胞胞质内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能。能够合成、贮存和释放抗利尿激素，能引起稀释性低钠血症。还有许多临床医生对小细胞肺癌神经内分泌改变、低钠血症认识不足。对于引起低钠血症的常见原因，如肾上腺皮质功能减低和肾脏疾患等，人们很早就认识到。低钠血症与肺癌的关系则直到1938年才由Wilkler与Crankshaw首次提及。继之Schwartz在1957年曾报道两例支气管肺癌患者，临床表现为低钠血症、血浆渗透压降低及尿渗透压反常性升高。其临床表现与长期注射垂体后叶素的志愿者及实验动物十分相似。他认为这些表现是由于抗利尿激素分泌不适当引起的，并提出“抗利尿激素不适当分泌综合征”一词（SIADH）。有研究发现SIADH甚至占低钠血症的35%[2]。
肿瘤引起SIADH是通过3个机制[3]：①肺部肿瘤可能改变胸腔压力，通过左心房和肺静脉的压力感受器刺激下丘脑释放AVP；②脑部或下丘脑的肿瘤可以直接刺激AVP释放；③肿瘤本身也可分泌AVP。SIAVP的病理特点是血浆渗透压下降时AVP不能抑制，仍然持续大量分泌，AVP使肾远曲小管和集合管水通道开放，水顺渗透梯度进入肾间质，水重吸收增加，由此导致自由水清除率不适当地降低，尿钠排泄量不适当地增加，尿渗透压亦不适当地增加，导致稀释性低钠血症及血浆渗透压下降。SIAVP诊断标准：①低钠血症，血钠<135mmol/L；②血浆渗透压降低，血浆渗透压<280mOsm/L；③尿钠增多，>20mmol/L；④临床上无脱水及水肿表现；⑤心脏、肾脏、肝脏、肾上腺、甲状腺功能正常。 上述两病例，一例是以精神症状为主，一例是以消化道症状为主。根据一般的诊疗思维，有些医生会首先想到是神经系统病变、消化系统病变或内分泌系统病变。当影像学表现不明显或没有条件做淋巴结活检及支气管镜肺活检时，极易造成误诊、漏诊。肺癌出现肺外表现往往起病隐匿，临床表现多样化，有些患者缺乏典型的呼吸道症状和体征，或肺外表现出现在呼吸道症状和体征之前，以及临床医师对肺外表现与肺癌之间的因果关系认识不足，都会错过最佳的治疗时期以致延误治疗。因此有必要在对小细胞肺癌的诊治中，提高对低钠血症的认知和重视程度。在临床中，遇到顽固性低钠血症的患者时，如果出现以下情况，需谨慎排除肿瘤可能：①肿瘤高危人群；②肿瘤标记物的升高；③排除神经性、内分泌、消化系统及药物性因素，仍无法解释低钠血症时，均需进一步考虑肿瘤，尤其是小细胞癌的可能。治疗上应首选化疗及放疗，在积极治疗原发肿瘤基础上，严格限水是有效和主要的方法。一般主张24h摄入水的总量不超过800ml。纠正低钠血症，对于急性低钠血症（小于48h）迅速纠正低钠血症，没有脱髓鞘的改变；可静脉输入高渗盐水（3%氯化钠）迅速提高血浆渗透压。而对于慢性低钠血症病人持续2-5d没有或只有轻度症状，纠正低钠血症的速度应24h内<10-12mmol/L，48h<18mmol/L，以防出现中枢性脑桥脱髓鞘的危险[4]。还可应用髓襻利尿剂如速尿可以抑制肾小管对钠的重吸收，使小管内水分重吸收受阻，从而抑制ADH的分泌。
总之，在临床工作中，我们首先应不断的完善学习，加强自身的业务水平，这样我们才知道要提高警惕，遇到诸如这样的病人，才能尽早地想到这种病，即使所在医院条件有限，也要有意识转到上级医院进一步确诊，这样才能使病人能够早期治疗原发病，以提高患者的生活质量及生存时间。
参考文献
[1] 昌盛，代敏，任建松，等.中国2008年肺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测[J].中华流行病学杂志，2012，33（4）：391-395.
[2] Esposito.P，Piotti.G，Bianzina S，et.al.The syndrome of inappropriate antidiuresis：path physiology，clinical management and new therapeutic options[J].Nephron Clin Pract，2011，119（1）：c62-c73.
[3] 刁勇恩，于忠和.肺癌并抗利尿分泌失调综合症一例[J].华北国防医药，2007，19：79.
[4] 王燕，顾锋.2007年低钠血症治疗指南[J].中国实用内科杂志，2010，30（9）：793-796.