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[摘要] 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发低钠血症的发病因素及防治措施。 方法 对60例AECOPD并发低钠血症患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 低钠血症发生率为32.43%，常与呼吸衰竭、心力衰竭、水及电解质紊乱等同时存在，应注意鉴别诊断，正确诊治AECOPD低钠血症对预后至关重要。 结论 AECOPD易并发低钠血症，临床上应提高认识及时纠正。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；低钠血症；低渗性脑病；肺性脑病
[中图分类号] R563???[文献标识码] A???[文章编号] 2095-0616（2012）10-253-02
低钠血症是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）较常见的并发症，临床表现常缺乏特异性，为提高对该并发症的认识，收集2009年1月～2011年12月笔者所在医院收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期185例患者的资料，其中并发低钠血症者60例，占32.43%，现分析报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
收集2009年1月～2011年12月笔者所在医院收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发低钠血症的患者60例，其中男42例，女18例，年龄47～94岁，平均（67.20±12.53）岁。所有患者均符合中华结核和呼吸杂志关于《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》的诊断标准[1]。病程8～30年，平均（16.9±8.74）年。其中合并肺心病45例，高血压病31例，2型糖尿病17例，冠心病13例，脑血管病9例，肺癌5例；并发呼吸衰竭19例，心力衰竭12例。诱发因素：大量使用利尿剂31例，长期低钠盐饮食且未限制入水量22例，呕吐、腹泻、多汗6例，单纯输入葡萄糖5例，诱因不明2例。
1.2?临床表现
除原发病表现外，还具有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、右心衰竭、低血压以及神经精神症状等，其中尤以神经精神状具有特殊性，临床上易误诊、漏诊。具体表现为：表情淡漠38例，嗜睡22例，躁动11例，肢体震颤7例，昏迷6例（血气分析排除肺性脑病）；膝反射减弱47例，键反射增强6例，病理反射4例。
1.3?实验室检查
血清钠121～130 mmol/L为轻度，共21例（35.00%），110～120 mmol/L为中度，31例（51.67%），＜110 mmo1/L为重度，8例（13.33%）；合并低钾血症24例，血钾最低者为2.8 mmol/L；低氯血症18例；尿素氮（BUN）、肌苷（Cr）升高者9例，其中BUN＞18.1 mmol/L，Cr＞181 mmol/L者2例。血清电解质紊乱均符合诊断标准[2]。
1.4?治疗方法
根据低钠血症的主要原因和缺钠的程度不同采取相应的治疗措施，去除诱发因素，暂时停用利尿剂。轻者以口服为主，当血清钠低于120 mmol/L时，要静脉补高渗盐水，浓度以3%为宜，补钠量=（142 mmol/L-实测血清钠）×0.2 ×体重（kg） [2]。第1天补充计算量的1/3～1/2，剩余量在2～3 d内补完，每日检测电解质，调整补入量。如稀释性低钠血症应限制水分摄入（600 mL左右），轻度稀释性低钠血症患者以限水利尿为主，注意慎用快速强效利尿剂。重者应用3%高渗氯化钠静脉补充，6例患者加用泼尼松30 mg口服，取得较好的利尿效果。在补钠的同时注意钾、氯、钙、镁的补充；合并低蛋白血症时补充白蛋白，提高胶体渗透压；合并肾衰少尿、无尿时及时透析。
2?结果
60例低钠血症患者经以上综合治疗，血钠水平在2～5 d纠正，平均（2.5±0.5）d；临床症状逐渐消失，治愈率为96.67%；2例因并发多脏器功能衰竭死亡。
3?讨论
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病，多发病，我国40岁以上人群中COPD发生率达8.2%[3]。其急性加重期患者极易发生电解质紊乱，低鈉血症较为常见[4]，重度低钠血症可引起中枢神经系统损害[5]。AECOPD并发低钠血症发生机制较复杂，主要与以下因素有关：（1）缺钠性低钠血症：肺心病患者可因纳差、呕吐、腹泻和右心衰竭胃肠道黏膜淤血致钠摄入和吸收减少；也可因合并低血钾、缺氧及呼吸性酸中毒使细胞外液钠移入细胞内，与细胞内钾进行交换而发生低钠。（2）稀释性低钠血症：AECOPD患者常伴有肺部感染、右心衰竭及呼吸衰竭，可发生抗利尿激素（ADH）分泌异常综合征，血浆ADH 浓度增高使远端肾小管及集合管回吸收水分增加，导致水钠潴留，引起稀释性低钠血症[6]。（3）医源性低钠血症：包括过分限制钠盐摄入、长期不恰当应用强效利尿剂及单纯使用葡萄糖液做溶媒而忽视电解质的补充。尤其是目前临床袢利尿剂的广泛使用，医源性因素应引起重视，严格利尿剂的使用指征，常规监测电解质，及时纠正电解质紊乱，有助于AECOPD的成功救治。
重症低钠血症在诊疗过程中要特别注意与肺性脑病的鉴别[7]，重度低钠血症患者表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷，称为低渗性脑病；肺性脑病多发生在肺部感染的严重阶段，有明显的呼吸困难、发绀、球结膜水肿、瞳孔缩小或时大时小，患者嗜睡不能被唤醒，有明显的PaCO2升高；而低钠血症的血钠低于正常，补钠后症状迅速好转。此外，AECOPD患者常合并高血压、糖尿病等，应提高对AECOPD可能并发脑梗死的认识并注意鉴别。必要时及时送检动脉血气分析和行头颅CT等检查，以便及时确定病因。
本组185例患者中有60例并发低钠血症，发生率为32.43%，与文献报道的发生率20%～40%相吻合[8]。防治体会：（1）治疗中注意检测电解质情况，早发现早纠正；（2）避免长期大量应用强效利尿剂及单纯输注葡萄糖液等医源性因素；（3）对纳差患者不必过分强调限盐；（4）当出现神经精神症状时，除了要考虑是否有肺性脑病外，还应考虑是否存在低钠血症、低渗性脑病。若同时合并有难以纠正的呼吸衰竭、心力衰竭及呼吸性酸中毒并代偿性碱中毒时，应考虑是否存在低钠血症；（5）补钠应小量多次为宜，宁可不足，切勿过量，以防诱发或加重心力衰竭，在补充钠的同时，注意补钾，使钾离子进人细胞内钠离子重被释出细胞外。此外，应注意氯、钙、镁等离子的补充；（6）注意原发病治疗，监测全身各脏器功能，提高AECOPD患者的成功救治。
[参考文献]
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30：8-17.
[2] 金惠泯铭，王建枝.病理生理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：86.
[3] Zhong Ns，Wang C，Yao WZ，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China.A large，population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176（8）：753-760.
[4] 余国辉，陈敏.慢性阻塞性肺疾病发病机制的发展状况[J].临床肺科杂志，2010，15：72-74.
[5] 邹春英，吕培中，冯源.老年肺心病合并低钠血症69例临床分析[J].南京医科大学报， 2001，21（4）：348-349.
[6] Kohler RB.Severe pneumon ia when and why to hospita lize[J].Postgrad Med，2008，105（4）：117.
[7] 温晓玲.肺心病与低渗性脑病的相关探讨[J].实用医学杂志，1997，13（9）：599.
[8] 李莉红，杨赛燕.肺心病并发意识障碍鉴别诊断[J].医学理论与实践，2002，15（3）：255-256.
（收稿日期：2012-03-16）
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；低钠血症；低渗性脑病；肺性脑病
[中图分类号] R563???[文献标识码] A???[文章编号] 2095-0616（2012）10-253-02
低钠血症是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）较常见的并发症，临床表现常缺乏特异性，为提高对该并发症的认识，收集2009年1月～2011年12月笔者所在医院收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期185例患者的资料，其中并发低钠血症者60例，占32.43%，现分析报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
收集2009年1月～2011年12月笔者所在医院收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发低钠血症的患者60例，其中男42例，女18例，年龄47～94岁，平均（67.20±12.53）岁。所有患者均符合中华结核和呼吸杂志关于《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》的诊断标准[1]。病程8～30年，平均（16.9±8.74）年。其中合并肺心病45例，高血压病31例，2型糖尿病17例，冠心病13例，脑血管病9例，肺癌5例；并发呼吸衰竭19例，心力衰竭12例。诱发因素：大量使用利尿剂31例，长期低钠盐饮食且未限制入水量22例，呕吐、腹泻、多汗6例，单纯输入葡萄糖5例，诱因不明2例。
1.2?临床表现
除原发病表现外，还具有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、右心衰竭、低血压以及神经精神症状等，其中尤以神经精神状具有特殊性，临床上易误诊、漏诊。具体表现为：表情淡漠38例，嗜睡22例，躁动11例，肢体震颤7例，昏迷6例（血气分析排除肺性脑病）；膝反射减弱47例，键反射增强6例，病理反射4例。
1.3?实验室检查
血清钠121～130 mmol/L为轻度，共21例（35.00%），110～120 mmol/L为中度，31例（51.67%），＜110 mmo1/L为重度，8例（13.33%）；合并低钾血症24例，血钾最低者为2.8 mmol/L；低氯血症18例；尿素氮（BUN）、肌苷（Cr）升高者9例，其中BUN＞18.1 mmol/L，Cr＞181 mmol/L者2例。血清电解质紊乱均符合诊断标准[2]。
1.4?治疗方法
根据低钠血症的主要原因和缺钠的程度不同采取相应的治疗措施，去除诱发因素，暂时停用利尿剂。轻者以口服为主，当血清钠低于120 mmol/L时，要静脉补高渗盐水，浓度以3%为宜，补钠量=（142 mmol/L-实测血清钠）×0.2 ×体重（kg） [2]。第1天补充计算量的1/3～1/2，剩余量在2～3 d内补完，每日检测电解质，调整补入量。如稀释性低钠血症应限制水分摄入（600 mL左右），轻度稀释性低钠血症患者以限水利尿为主，注意慎用快速强效利尿剂。重者应用3%高渗氯化钠静脉补充，6例患者加用泼尼松30 mg口服，取得较好的利尿效果。在补钠的同时注意钾、氯、钙、镁的补充；合并低蛋白血症时补充白蛋白，提高胶体渗透压；合并肾衰少尿、无尿时及时透析。
2?结果
60例低钠血症患者经以上综合治疗，血钠水平在2～5 d纠正，平均（2.5±0.5）d；临床症状逐渐消失，治愈率为96.67%；2例因并发多脏器功能衰竭死亡。
3?讨论
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病，多发病，我国40岁以上人群中COPD发生率达8.2%[3]。其急性加重期患者极易发生电解质紊乱，低鈉血症较为常见[4]，重度低钠血症可引起中枢神经系统损害[5]。AECOPD并发低钠血症发生机制较复杂，主要与以下因素有关：（1）缺钠性低钠血症：肺心病患者可因纳差、呕吐、腹泻和右心衰竭胃肠道黏膜淤血致钠摄入和吸收减少；也可因合并低血钾、缺氧及呼吸性酸中毒使细胞外液钠移入细胞内，与细胞内钾进行交换而发生低钠。（2）稀释性低钠血症：AECOPD患者常伴有肺部感染、右心衰竭及呼吸衰竭，可发生抗利尿激素（ADH）分泌异常综合征，血浆ADH 浓度增高使远端肾小管及集合管回吸收水分增加，导致水钠潴留，引起稀释性低钠血症[6]。（3）医源性低钠血症：包括过分限制钠盐摄入、长期不恰当应用强效利尿剂及单纯使用葡萄糖液做溶媒而忽视电解质的补充。尤其是目前临床袢利尿剂的广泛使用，医源性因素应引起重视，严格利尿剂的使用指征，常规监测电解质，及时纠正电解质紊乱，有助于AECOPD的成功救治。
重症低钠血症在诊疗过程中要特别注意与肺性脑病的鉴别[7]，重度低钠血症患者表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷，称为低渗性脑病；肺性脑病多发生在肺部感染的严重阶段，有明显的呼吸困难、发绀、球结膜水肿、瞳孔缩小或时大时小，患者嗜睡不能被唤醒，有明显的PaCO2升高；而低钠血症的血钠低于正常，补钠后症状迅速好转。此外，AECOPD患者常合并高血压、糖尿病等，应提高对AECOPD可能并发脑梗死的认识并注意鉴别。必要时及时送检动脉血气分析和行头颅CT等检查，以便及时确定病因。
本组185例患者中有60例并发低钠血症，发生率为32.43%，与文献报道的发生率20%～40%相吻合[8]。防治体会：（1）治疗中注意检测电解质情况，早发现早纠正；（2）避免长期大量应用强效利尿剂及单纯输注葡萄糖液等医源性因素；（3）对纳差患者不必过分强调限盐；（4）当出现神经精神症状时，除了要考虑是否有肺性脑病外，还应考虑是否存在低钠血症、低渗性脑病。若同时合并有难以纠正的呼吸衰竭、心力衰竭及呼吸性酸中毒并代偿性碱中毒时，应考虑是否存在低钠血症；（5）补钠应小量多次为宜，宁可不足，切勿过量，以防诱发或加重心力衰竭，在补充钠的同时，注意补钾，使钾离子进人细胞内钠离子重被释出细胞外。此外，应注意氯、钙、镁等离子的补充；（6）注意原发病治疗，监测全身各脏器功能，提高AECOPD患者的成功救治。
[参考文献]
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30：8-17.
[2] 金惠泯铭，王建枝.病理生理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：86.
[3] Zhong Ns，Wang C，Yao WZ，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China.A large，population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，176（8）：753-760.
[4] 余国辉，陈敏.慢性阻塞性肺疾病发病机制的发展状况[J].临床肺科杂志，2010，15：72-74.
[5] 邹春英，吕培中，冯源.老年肺心病合并低钠血症69例临床分析[J].南京医科大学报， 2001，21（4）：348-349.
[6] Kohler RB.Severe pneumon ia when and why to hospita lize[J].Postgrad Med，2008，105（4）：117.
[7] 温晓玲.肺心病与低渗性脑病的相关探讨[J].实用医学杂志，1997，13（9）：599.
[8] 李莉红，杨赛燕.肺心病并发意识障碍鉴别诊断[J].医学理论与实践，2002，15（3）：255-256.
（收稿日期：2012-03-16）