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摘要：PBMC、G-CSF和hCG子宫宫腔灌注均是近年来应用在生殖领域中最受到关注的方向。三者都具有免疫调节作用，刺激子宫内膜相关因子的表达，有利于胚胎的种植。国内外均有不少文献报道这三种宫腔灌注治疗可用提高RIF患者的妊娠结局。本文就这三种宫腔灌注治疗方法进行阐述。
关键词：自体外周血单核细胞（PBMC）;粒细胞集落刺激因子（G-CSF）;hCG;宫腔灌注;反复种植失败（RIF）
【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）07--01
胚胎种植是一个复杂且精细的过程，需要有高质量胚胎、具有良好容受性子宫内膜。反复种植失败的一个明显的原因就是：子宫内膜容受性降低影响了胚胎的着床，导致种植失败。目前尚无明显改善RIF的子宫内膜容受性的有效方法，如何提高RIF的子宫内膜容受性、提高临床妊娠率，减轻患者经济负担，是目前我们迫切要解决的问题。目前治疗RIF的方法：内膜微创术、宫腔镜检查、抗凝治疗和抗免疫治疗。然而进行相应处理，以期提高再次移植的成功率，然而仍有一半以上宫腔镜检查未见子宫内膜异常者，对于这部分患者还需要别的进一步治疗。
（一 ） 粒细胞一集落刺激因子（G-CSF）
近年来对粒细胞一集落刺激因子（granulocyte-colonf stimulating factor ，G-CSF）的研究不断深入，其在调节子宫内膜容受性以及影响胚胎种植的作用也受到关注。外源性应用重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）可以刺激骨髓内皮细胞增殖，使其发生造血调控作用，最早被应用于各种原因所导致的白细胞减少症。近年来发现G-CSF具有免疫调节。G-CSF通过对T细胞免疫调节，抑制T细胞的异种反应性使T细胞处于免疫低反应状态，使T细胞的应答不足，并促进T细胞由Thl型向Th2型。
2014年Rahmati M[10]等研究得出宫腔内灌G-CSF调节子宫内膜因子的表达，有利于胚胎的着床，主要包括：血管的形成，局部免疫的调节、粘附分子的通路，可作为不明原因妊娠失败的一种治疗方法。国内高明霞等研究G-CSF宫腔灌注可以改善子宫内膜容受性可改善子宫内膜的厚度及基底回声，对于内膜较薄、基底低回声及胚胎反复种植失败的患者具有较好的临床治疗效果，妊娠率较高。关于G-CSF安全性，有研究证实患有慢性中性粒细胞减少症妊娠患者长期使G-CSF，未见胎儿受药物的影响，且宫腔灌注使用的是低剂量，较为安全。202年meta分析得出宫腔灌注G-CSF后可以顯著性提高临床妊娠率[1].
（二）自体外周血单核细胞（PBMC）
免疫学调控在胚胎着床过程中扮演着重要角色。一些回顾性研究显示丈夫或第三方外周血PBMC（peripheral blood monocuclear cells）上臂皮下注射可能促进RIF患者的妊娠率，但是这种方法存在需要多次注射、注射部位疼痛、可能招致血源性病毒感染和诱发母胎变态反应等缺点，另外也有不少专家认为PBMC注射缺乏坚实的循证医学基础，明确反对进行该项治疗。
Ideta等[2]发现PBMC能分泌IL-1、IL-8，和LIF，白血病抑制因子（LIF），白细胞介素（IL-1）等已是目前公认的子宫内膜容受性标记物，LIF、IL-1分泌增加可提高子宫内膜容受性。林奇等[3]研究排卵日自体PBMC宫腔内灌注治疗可以提高RIF患者胚胎种植率和临床妊娠率，故可作为R1F患者胚胎移植前提供可选择的处理方案。2021年国内刘聪等[4]研究人生PBMCs宫腔灌注可能通过调整相关细胞因子的表达改善了 PCOS 患者 FET 周期的妊娠结局。2020年宫腔内灌注自体培养外周血单个核细胞对反复种植失败患者妊娠结局影响的Meta分析[5]得出：宫腔内灌注自体培养PBMC能提高RIF患者的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率，是治疗RIF的有效措施.
（四）hCG
近十几年来众多研究表明，hCG（human chorionic gonadotropin）在正常妊娠过程中发挥了广泛的作用，宫腔内灌注hCG能够引起子宫内膜水平各种生长因子的显著变化，进而引发其下游效应而有助于妊娠发生。孙家珍等研究排卵期宫腔灌注hCG，可以更有效地提高复发性流产（recurrentspon spontaneous abortion，RSA）患者的临床妊娠率。Zarei A[6]和Aaleyasin A[7]等研究在IVF-ET中宫腔灌注HCG等明显改善临床妊娠结局。最新的meta分析[8]胚胎移植前行宫腔灌注HCG500单位，可以有效提高临床妊娠率。
（四）总结
PBMC、G-CSF和hCG均是近年来应用在生殖领域中最受到关注的方向。三者都具有免疫调节作用，刺激子宫内膜相关因子的表达，有利于胚胎的种植。但是尚未有研究表明哪种宫腔灌注效果最佳，得出最佳的宫腔灌注方法，避免盲目选择治疗方案，有利于指导临床及技术方法推广，提高反复种植失败患者的临床妊娠率，减轻反复种植失败患者的经济和心理负担。可以促进人类辅助生殖技术总体妊娠率的提高。
参考文献：
[1] Hou Z， Jiang F， Yang J， Liu Y， Zha H， Yang X， Bie J， Meng Y. What is the impact of granulocyte colony-stimulating factor （G-CSF） in subcutaneous injection or intrauterine infusion and during both the fresh and frozen embryo transfer cycles on recurrent implantation failure： a systematic review and meta-analysis？ Reprod Biol Endocrinol. 2021 Aug 13;19（1）：125 [2]Ideta， A.， Sakai， S.， Nakamura， Y.， et al. Administration of peripheral blood mononuclear cells into the uterine horn to improve pregnancy rate following bovine embryo transfer. Anim. Reprod. Sci， 2010，117（1-2）;18–23.
[3]林奇、连若顿、陈现等.外周血单个核细胞宫腔内灌注治疗对反复种植失败患者临床结局的影响.生殖医学杂志，2013，22（12）：922-926.
[4]刘聪，李伟伟，殷秀荣.PBMCs宫腔灌注对PCOS患者冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响[J].重庆医学，2021，50（14）：2407-2411.
[5]谭艳，龙文香，周春慧，李娟娟，杨章莉.宫腔内灌注自体培养外周血单个核细胞对反复种植失败患者妊娠结局影响的Meta分析[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2020，39（5）：365-369.
[6]Zarei A1， Parsanezhad ME2， Younesi M， et al.Intrauterine administration of recombinant human chorionic gonadotropin before embryo transfer on outcome of in vitro fertilization/ intracytoplasmic sperm injection： A randomized clinical trial. Iran J Reprod Med， 2014 ，12（1）：1-6.
[7]Aaleyasin A1， Aghahosseini M， Rashidi M， et al.In vitro Fertilization Outcome following Embryo Transfer with or without Preinstillation of Human Chorionic Gonadotropin into the Uterine Cavity： A Randomized Controlled Trial. Gynecol Obstet Invest， 2014 Dec 20.
[8 ] Gao M， Jiang X， Li B， Li L， Duan M， Zhang X， Tian J， Qi K. Intrauterine injection of human chorionic gonadotropin before embryo transfer can improve in vitro fertilization-embryo transfer outcomes： a meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril. 2019 Jul;112（1）：89-97.e1。
國家自然科学基金（82001553）;广西自然科学基金（2019JJB140179）;
关键词：自体外周血单核细胞（PBMC）;粒细胞集落刺激因子（G-CSF）;hCG;宫腔灌注;反复种植失败（RIF）
【中图分类号】R271.9 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）07--01
胚胎种植是一个复杂且精细的过程，需要有高质量胚胎、具有良好容受性子宫内膜。反复种植失败的一个明显的原因就是：子宫内膜容受性降低影响了胚胎的着床，导致种植失败。目前尚无明显改善RIF的子宫内膜容受性的有效方法，如何提高RIF的子宫内膜容受性、提高临床妊娠率，减轻患者经济负担，是目前我们迫切要解决的问题。目前治疗RIF的方法：内膜微创术、宫腔镜检查、抗凝治疗和抗免疫治疗。然而进行相应处理，以期提高再次移植的成功率，然而仍有一半以上宫腔镜检查未见子宫内膜异常者，对于这部分患者还需要别的进一步治疗。
（一 ） 粒细胞一集落刺激因子（G-CSF）
近年来对粒细胞一集落刺激因子（granulocyte-colonf stimulating factor ，G-CSF）的研究不断深入，其在调节子宫内膜容受性以及影响胚胎种植的作用也受到关注。外源性应用重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）可以刺激骨髓内皮细胞增殖，使其发生造血调控作用，最早被应用于各种原因所导致的白细胞减少症。近年来发现G-CSF具有免疫调节。G-CSF通过对T细胞免疫调节，抑制T细胞的异种反应性使T细胞处于免疫低反应状态，使T细胞的应答不足，并促进T细胞由Thl型向Th2型。
2014年Rahmati M[10]等研究得出宫腔内灌G-CSF调节子宫内膜因子的表达，有利于胚胎的着床，主要包括：血管的形成，局部免疫的调节、粘附分子的通路，可作为不明原因妊娠失败的一种治疗方法。国内高明霞等研究G-CSF宫腔灌注可以改善子宫内膜容受性可改善子宫内膜的厚度及基底回声，对于内膜较薄、基底低回声及胚胎反复种植失败的患者具有较好的临床治疗效果，妊娠率较高。关于G-CSF安全性，有研究证实患有慢性中性粒细胞减少症妊娠患者长期使G-CSF，未见胎儿受药物的影响，且宫腔灌注使用的是低剂量，较为安全。202年meta分析得出宫腔灌注G-CSF后可以顯著性提高临床妊娠率[1].
（二）自体外周血单核细胞（PBMC）
免疫学调控在胚胎着床过程中扮演着重要角色。一些回顾性研究显示丈夫或第三方外周血PBMC（peripheral blood monocuclear cells）上臂皮下注射可能促进RIF患者的妊娠率，但是这种方法存在需要多次注射、注射部位疼痛、可能招致血源性病毒感染和诱发母胎变态反应等缺点，另外也有不少专家认为PBMC注射缺乏坚实的循证医学基础，明确反对进行该项治疗。
Ideta等[2]发现PBMC能分泌IL-1、IL-8，和LIF，白血病抑制因子（LIF），白细胞介素（IL-1）等已是目前公认的子宫内膜容受性标记物，LIF、IL-1分泌增加可提高子宫内膜容受性。林奇等[3]研究排卵日自体PBMC宫腔内灌注治疗可以提高RIF患者胚胎种植率和临床妊娠率，故可作为R1F患者胚胎移植前提供可选择的处理方案。2021年国内刘聪等[4]研究人生PBMCs宫腔灌注可能通过调整相关细胞因子的表达改善了 PCOS 患者 FET 周期的妊娠结局。2020年宫腔内灌注自体培养外周血单个核细胞对反复种植失败患者妊娠结局影响的Meta分析[5]得出：宫腔内灌注自体培养PBMC能提高RIF患者的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率，是治疗RIF的有效措施.
（四）hCG
近十几年来众多研究表明，hCG（human chorionic gonadotropin）在正常妊娠过程中发挥了广泛的作用，宫腔内灌注hCG能够引起子宫内膜水平各种生长因子的显著变化，进而引发其下游效应而有助于妊娠发生。孙家珍等研究排卵期宫腔灌注hCG，可以更有效地提高复发性流产（recurrentspon spontaneous abortion，RSA）患者的临床妊娠率。Zarei A[6]和Aaleyasin A[7]等研究在IVF-ET中宫腔灌注HCG等明显改善临床妊娠结局。最新的meta分析[8]胚胎移植前行宫腔灌注HCG500单位，可以有效提高临床妊娠率。
（四）总结
PBMC、G-CSF和hCG均是近年来应用在生殖领域中最受到关注的方向。三者都具有免疫调节作用，刺激子宫内膜相关因子的表达，有利于胚胎的种植。但是尚未有研究表明哪种宫腔灌注效果最佳，得出最佳的宫腔灌注方法，避免盲目选择治疗方案，有利于指导临床及技术方法推广，提高反复种植失败患者的临床妊娠率，减轻反复种植失败患者的经济和心理负担。可以促进人类辅助生殖技术总体妊娠率的提高。
参考文献：
[1] Hou Z， Jiang F， Yang J， Liu Y， Zha H， Yang X， Bie J， Meng Y. What is the impact of granulocyte colony-stimulating factor （G-CSF） in subcutaneous injection or intrauterine infusion and during both the fresh and frozen embryo transfer cycles on recurrent implantation failure： a systematic review and meta-analysis？ Reprod Biol Endocrinol. 2021 Aug 13;19（1）：125 [2]Ideta， A.， Sakai， S.， Nakamura， Y.， et al. Administration of peripheral blood mononuclear cells into the uterine horn to improve pregnancy rate following bovine embryo transfer. Anim. Reprod. Sci， 2010，117（1-2）;18–23.
[3]林奇、连若顿、陈现等.外周血单个核细胞宫腔内灌注治疗对反复种植失败患者临床结局的影响.生殖医学杂志，2013，22（12）：922-926.
[4]刘聪，李伟伟，殷秀荣.PBMCs宫腔灌注对PCOS患者冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响[J].重庆医学，2021，50（14）：2407-2411.
[5]谭艳，龙文香，周春慧，李娟娟，杨章莉.宫腔内灌注自体培养外周血单个核细胞对反复种植失败患者妊娠结局影响的Meta分析[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2020，39（5）：365-369.
[6]Zarei A1， Parsanezhad ME2， Younesi M， et al.Intrauterine administration of recombinant human chorionic gonadotropin before embryo transfer on outcome of in vitro fertilization/ intracytoplasmic sperm injection： A randomized clinical trial. Iran J Reprod Med， 2014 ，12（1）：1-6.
[7]Aaleyasin A1， Aghahosseini M， Rashidi M， et al.In vitro Fertilization Outcome following Embryo Transfer with or without Preinstillation of Human Chorionic Gonadotropin into the Uterine Cavity： A Randomized Controlled Trial. Gynecol Obstet Invest， 2014 Dec 20.
[8 ] Gao M， Jiang X， Li B， Li L， Duan M， Zhang X， Tian J， Qi K. Intrauterine injection of human chorionic gonadotropin before embryo transfer can improve in vitro fertilization-embryo transfer outcomes： a meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril. 2019 Jul;112（1）：89-97.e1。
國家自然科学基金（82001553）;广西自然科学基金（2019JJB140179）;