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【中图分类号】R352 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0021-02
放射性口腔粘膜炎是头颈部恶性肿瘤放射治疗中最常见的毒副反应之一。放射性口腔粘膜炎一般在放射治疗后1~2周出现，出现时间的早晚个体差异较大，常伴有轻度味觉改变、口干和唾液变得粘稠。多数患者放疗2周后，味觉改变和受照射区域黏膜充血明显加重，伴有疼痛。其后出现纤维蛋白、白血细胞等渗出物形成的点状或小片状假膜，随着假膜的逐渐形成，部分患者可能疼痛症状有短暂的减轻，但大部分患者表现为疼痛较前加重，患者进食受限，只能进软食或半流质。放疗5~6周甚至更早些时间，大片假膜形成，口干和咽喉疼痛加剧，此时，患者因疼痛而致进食困难，常需给予积极的治疗。
布托啡诺是阿片受体激动-拮抗剂，作用于κ受体而产生镇痛，镇痛强度比吗啡高5~8倍，对阿片受体有弱的拮抗性，可抑制恶心呕吐的发生，静注后1min起效，4~5min达到峰值［1］。酒石酸布托啡诺鼻喷剂是一种全新的止痛药物剂型，通过鼻道喷药的给药方式进行镇痛治疗，具有操作简单，药物吸收快，镇痛起效快等特点。我中心于2005年1月~2010年12月，对酒石酸布托啡诺鼻喷剂用于治疗放射性口腔粘膜炎所致疼痛进行临床疗效和不良反应观察，先总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择头颈部恶性肿瘤患者共120例（均经病理证实为恶性肿瘤），且均行放射治疗，剂量为50Gy-76Gy。年龄23~76岁，平均年龄53岁；其中男性74例，女性46例；按病种分类：鼻咽癌76例，喉癌12例，头颈部转移癌18例，梨状窝癌2例
1.2 方法:所有患者出现放射性口腔粘膜炎后采用酒石酸布托啡诺鼻喷剂止痛治疗。在放射治疗后约2~3周，出现疼痛后进行镇痛治疗。给予酒石酸布托啡诺鼻喷剂（商品名：诺扬，上海恒瑞医药有限公司生产，国药准字H20046359），每次1喷，每日1~4次，治疗频率視疼痛程度进行调整，治疗总疗程为2~4周。治疗前应清洁给药鼻道，给药时应用手按压住另一侧鼻道，以便药物充分吸入。
1.3 观察指标
1.3.1 镇痛效果评价：平均镇痛起效时间：根据阵痛起效时间（首次用药后至疼痛达到部分缓解的时间）的观察结果计算平均镇痛起效时间。
平均镇痛时间：根据镇痛时间（疼痛达到部分缓解至下一次疼痛明显的时间）的观察结果计算平均镇痛时间。
疼痛缓解度：治疗前后均采用视觉模拟评分法（VAS，0~10分）进行评分，有患者评估治疗前后的镇痛效果。分为5级。未缓解：喷药前后疼痛无变化；轻度、中度及明显缓解：疼痛分别缓解约、及（按VAS评分计算）；完全缓解：喷药后达到无痛。根据疼痛缓解度计算疼痛缓解率及中度以上疼痛缓解率。同时采用RTOG急性放射损伤分级标准进行病情评估（见表1）。
1.3.2 生活质量评价：采用Karnofsky(KPS)评分法，分别在治疗前后进行生活质量评价。
1.3.3 不良反应观察：对常见的不良反应如嗜睡、镇静、兴奋、呼吸抑制、恶心、呕吐、欣快感、烦躁不安、幻觉、定向力紊乱、精神错乱及依赖性进行观察并记录。
1.4 统计学分析:采用SPSS 10.0统计软件。计量资料用均数±标准差（ ±S）表示，计数资料用X2检验。
2 结果
2.1 平均镇痛起效时间及镇痛时间:
平均镇痛起效时间为11min（6~18min，SD=15.3）。平均镇痛时间8.3h（4.0~11.3h，SD=5.3）。酒石酸布托啡诺鼻喷剂通过喷鼻给药，药物起效快，维持时间亦较长，对放射性口腔粘膜炎所致疼痛可快速缓解。
2.2 疼痛程度变化:
多数患者喷药后疼痛明显缓解，没有无效病例，结果（见表2）。
2.3 生活质量评价:
治疗前所有患者平均KPS评分为60分，治疗后为80分（SD=23），所有患者经喷药止痛治疗后，生活质量均明显改善。
2.4 镇痛效果及不良反应:
所有患者均未因严重的毒副反应而停药。最常见的毒副反应为嗜睡（共有48例，发生率为40%）、头昏、镇静（共有34例，发生率为28.33%）；其次为恶心、呕吐等胃肠道反应（共有22例，发生率为18.33%）；欣快感、烦躁不安、幻觉、定向力紊乱等非常少见（共有2例，发生率为1.67%）。
3 讨论
布托啡诺是一种阿片受体激动拮抗剂，具有明显区别于其他纯阿片受体激动剂的药理学特性。表现为：与受體低亲和力及部分拮抗作用［3］，与κ受体中度亲和力而产生中等镇痛与抗寒颤效应，与δ受体亲和力很小，而很少发生纯阿片类产生的烦躁不安和焦虑作用。由于其受体特异性，使得布托啡诺在呼吸抑制、胃肠道副反应降低，成瘾的危险性也显著减少，理论上布托啡诺在治疗中等程度疼痛方面较传统的阿片类药如吗啡具有优越性，而且其药物依赖发生率低，这些优点使布托啡诺在疼痛治疗普遍应用。
本研究结果表明，酒石酸布托啡诺鼻喷剂对放射性口腔粘膜炎所致的疼痛具有较好的止痛效果，中度疼痛以上缓解率为96.67%。
布托啡诺常见副作用为镇静、恶心和出汗，较少见头痛、眩晕、漂浮感、嗜睡、精神混乱等。偶见幻觉、异常梦境、人格解体感和心悸，皮疹。呼吸抑制较吗啡轻，最大呼吸抑制在成人出现于剂量超过4mg时，其抑制程度并不随剂量增加而加重。纳洛酮可拮抗其呼吸抑制作用。
酒石酸布托啡诺鼻喷剂用于放射性口腔粘膜炎所致的疼痛，止痛效果好，不良反应少，安全方便，值得在临床推广应用。
参考文献
［1］ Bailey PL,Egan TD,Stanley TH.Intravenous opioid anesthetics.In:Miller RD,ed.Anesthesia.5th ed.Philadelphia:Churchill Livingstone,2000,273~376.
［2］ 殷蔚伯、余子豪、徐国镇、胡逸民主编.肿瘤放射治疗学（第四版）.北京：中国协和医科大学中国协和医学大学出版社，2008.2.1350.
［3］Preston PG.Epidural anesthesia with fentany1 and lidocaine for casarean section:Maternal effects and neonatal outcome.Anesthesiology,1998,68:938.
作者单位：163357 大庆油田总医院集团杏五井社区卫生服务中心
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
放射性口腔粘膜炎是头颈部恶性肿瘤放射治疗中最常见的毒副反应之一。放射性口腔粘膜炎一般在放射治疗后1~2周出现，出现时间的早晚个体差异较大，常伴有轻度味觉改变、口干和唾液变得粘稠。多数患者放疗2周后，味觉改变和受照射区域黏膜充血明显加重，伴有疼痛。其后出现纤维蛋白、白血细胞等渗出物形成的点状或小片状假膜，随着假膜的逐渐形成，部分患者可能疼痛症状有短暂的减轻，但大部分患者表现为疼痛较前加重，患者进食受限，只能进软食或半流质。放疗5~6周甚至更早些时间，大片假膜形成，口干和咽喉疼痛加剧，此时，患者因疼痛而致进食困难，常需给予积极的治疗。
布托啡诺是阿片受体激动-拮抗剂，作用于κ受体而产生镇痛，镇痛强度比吗啡高5~8倍，对阿片受体有弱的拮抗性，可抑制恶心呕吐的发生，静注后1min起效，4~5min达到峰值［1］。酒石酸布托啡诺鼻喷剂是一种全新的止痛药物剂型，通过鼻道喷药的给药方式进行镇痛治疗，具有操作简单，药物吸收快，镇痛起效快等特点。我中心于2005年1月~2010年12月，对酒石酸布托啡诺鼻喷剂用于治疗放射性口腔粘膜炎所致疼痛进行临床疗效和不良反应观察，先总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择头颈部恶性肿瘤患者共120例（均经病理证实为恶性肿瘤），且均行放射治疗，剂量为50Gy-76Gy。年龄23~76岁，平均年龄53岁；其中男性74例，女性46例；按病种分类：鼻咽癌76例，喉癌12例，头颈部转移癌18例，梨状窝癌2例
1.2 方法:所有患者出现放射性口腔粘膜炎后采用酒石酸布托啡诺鼻喷剂止痛治疗。在放射治疗后约2~3周，出现疼痛后进行镇痛治疗。给予酒石酸布托啡诺鼻喷剂（商品名：诺扬，上海恒瑞医药有限公司生产，国药准字H20046359），每次1喷，每日1~4次，治疗频率視疼痛程度进行调整，治疗总疗程为2~4周。治疗前应清洁给药鼻道，给药时应用手按压住另一侧鼻道，以便药物充分吸入。
1.3 观察指标
1.3.1 镇痛效果评价：平均镇痛起效时间：根据阵痛起效时间（首次用药后至疼痛达到部分缓解的时间）的观察结果计算平均镇痛起效时间。
平均镇痛时间：根据镇痛时间（疼痛达到部分缓解至下一次疼痛明显的时间）的观察结果计算平均镇痛时间。
疼痛缓解度：治疗前后均采用视觉模拟评分法（VAS，0~10分）进行评分，有患者评估治疗前后的镇痛效果。分为5级。未缓解：喷药前后疼痛无变化；轻度、中度及明显缓解：疼痛分别缓解约、及（按VAS评分计算）；完全缓解：喷药后达到无痛。根据疼痛缓解度计算疼痛缓解率及中度以上疼痛缓解率。同时采用RTOG急性放射损伤分级标准进行病情评估（见表1）。
1.3.2 生活质量评价：采用Karnofsky(KPS)评分法，分别在治疗前后进行生活质量评价。
1.3.3 不良反应观察：对常见的不良反应如嗜睡、镇静、兴奋、呼吸抑制、恶心、呕吐、欣快感、烦躁不安、幻觉、定向力紊乱、精神错乱及依赖性进行观察并记录。
1.4 统计学分析:采用SPSS 10.0统计软件。计量资料用均数±标准差（ ±S）表示，计数资料用X2检验。
2 结果
2.1 平均镇痛起效时间及镇痛时间:
平均镇痛起效时间为11min（6~18min，SD=15.3）。平均镇痛时间8.3h（4.0~11.3h，SD=5.3）。酒石酸布托啡诺鼻喷剂通过喷鼻给药，药物起效快，维持时间亦较长，对放射性口腔粘膜炎所致疼痛可快速缓解。
2.2 疼痛程度变化:
多数患者喷药后疼痛明显缓解，没有无效病例，结果（见表2）。
2.3 生活质量评价:
治疗前所有患者平均KPS评分为60分，治疗后为80分（SD=23），所有患者经喷药止痛治疗后，生活质量均明显改善。
2.4 镇痛效果及不良反应:
所有患者均未因严重的毒副反应而停药。最常见的毒副反应为嗜睡（共有48例，发生率为40%）、头昏、镇静（共有34例，发生率为28.33%）；其次为恶心、呕吐等胃肠道反应（共有22例，发生率为18.33%）；欣快感、烦躁不安、幻觉、定向力紊乱等非常少见（共有2例，发生率为1.67%）。
3 讨论
布托啡诺是一种阿片受体激动拮抗剂，具有明显区别于其他纯阿片受体激动剂的药理学特性。表现为：与受體低亲和力及部分拮抗作用［3］，与κ受体中度亲和力而产生中等镇痛与抗寒颤效应，与δ受体亲和力很小，而很少发生纯阿片类产生的烦躁不安和焦虑作用。由于其受体特异性，使得布托啡诺在呼吸抑制、胃肠道副反应降低，成瘾的危险性也显著减少，理论上布托啡诺在治疗中等程度疼痛方面较传统的阿片类药如吗啡具有优越性，而且其药物依赖发生率低，这些优点使布托啡诺在疼痛治疗普遍应用。
本研究结果表明，酒石酸布托啡诺鼻喷剂对放射性口腔粘膜炎所致的疼痛具有较好的止痛效果，中度疼痛以上缓解率为96.67%。
布托啡诺常见副作用为镇静、恶心和出汗，较少见头痛、眩晕、漂浮感、嗜睡、精神混乱等。偶见幻觉、异常梦境、人格解体感和心悸，皮疹。呼吸抑制较吗啡轻，最大呼吸抑制在成人出现于剂量超过4mg时，其抑制程度并不随剂量增加而加重。纳洛酮可拮抗其呼吸抑制作用。
酒石酸布托啡诺鼻喷剂用于放射性口腔粘膜炎所致的疼痛，止痛效果好，不良反应少，安全方便，值得在临床推广应用。
参考文献
［1］ Bailey PL,Egan TD,Stanley TH.Intravenous opioid anesthetics.In:Miller RD,ed.Anesthesia.5th ed.Philadelphia:Churchill Livingstone,2000,273~376.
［2］ 殷蔚伯、余子豪、徐国镇、胡逸民主编.肿瘤放射治疗学（第四版）.北京：中国协和医科大学中国协和医学大学出版社，2008.2.1350.
［3］Preston PG.Epidural anesthesia with fentany1 and lidocaine for casarean section:Maternal effects and neonatal outcome.Anesthesiology,1998,68:938.
作者单位：163357 大庆油田总医院集团杏五井社区卫生服务中心
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文