目的探讨医院门诊西药房调剂差错和防范措施。方法对我院2017年1月~2017年12月期间我院一门诊西药房调剂差错记录事件进行研究、分析。观察这一时期我院一门诊西药房调剂差错基本情况、调剂差错事件和调剂差错原因。结果第一季度94208张门诊西药房处方中有18张处方调剂差错,差错率为0.019%;第二季度103411张门诊西药房处方中有27张处方调剂差错,差错率为0.026%;第三季度103757张门诊西药房处方中有24张处方调剂差错,差错率为0.023%;第四季度99467张门诊西药房处方中有22张处方调剂差错,差错率为0.022%。2017年1月~2017年12月一门诊西药房处方调剂差错事件主要有:药品数量差错12张,发生率为13.2%;药品类型差错25张,发生率为27.5%;用药禁忌差错31起,发生率为34.1%;用法用量差错18张,发生率为19.8%;其他5张,发生率为5.5%。2017年1月~2017年12月期间收集的一门诊西药房处方调剂差错出现的主要原因包括:药品名称相似21张,发生概率为23.1%;药品包装相似24张,发生概率为26.4%;同种药品不同规格14张,发生概率为15.4%;药剂师不熟悉用药禁忌28张,发生概率为30.8%;其他4张,发生概率为4.4%。结论医院门诊西药房调剂差错出现的主要原因包括药品名称相似、药品包装相似、同种药品不同规格、药剂师不熟悉用药禁忌等,依据原因提出防治措施,有效提高医院用药安全性。