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摘 要 目的:探讨美托洛尔在慢性充血性心力衰竭(心衰)治疗中的剂量及耐受性。方法:对206例心力衰竭伴窦性心律患者在常规心衰治疗基础上加用美托洛尔,逐渐加量至目标剂量。目标分别为:a.心率下降到50～65次/分;b.稍加剂量心功能下降Ⅰ级;c.收缩压不低于90mmHg。结果:美托洛尔平均维持量12.5～175mg/日(72.7±36.1mg/日)。其中136例(66.0%)达心率目标,70例(34.0%)达心衰目标,无1例达血压目标。随访患者多因认识不足和不适当治疗而减量或停用美托洛尔。结论:在治疗期内,心力衰竭(NYHAⅡ～Ⅳ级)患者对合适剂量的美托洛尔耐受性较好。
关键词 心力衰竭,充血性;美托洛尔
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.033
资料与方法
2006年10月～2009年4月收治心衰伴窦性心律患者206例,其中男134例、女72例,年龄30～86(61.3±18.2)岁。根据病史、体征、实验室检查、心电图、彩色二维多普勒血流仪等确诊冠心病92例、高血压性心脏病78例、扩张型心肌病36例。并除外合并低血压(休息仰卧位收缩血压<90mmHg)、病态窦房结综合征、二度以上房室传导阻滞、支气管痉挛性疾病。同期入院的风湿性心脏病、老年瓣膜退行性变、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、心衰合并房颤者未纳入统计。按NYHA心功能分级标准,入院时心功能Ⅳ级24例,心功能Ⅲ级102例,心功能Ⅱ级80例。彩色多普勒血流仪检查左室射血分数(LVEF)16%～40%(30.7%±14.8%)。美托洛尔治疗前心率为64～136(78.7～28.6)次/分。
方法:在常规心衰治疗措施(洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂,利尿剂等)基础上加用美托洛尔,起始剂量视心功能状态而定,NYHA心功能Ⅱ级者起始剂量12.5～25mg,2次/日;Ⅲ级者起始剂量6.25～12.5mg,2次/日;Ⅳ级者待病情稳定后(4天内未静脉用药,已无液体滞留并体重稳定)以6.25mg/日起始,剂量初为加倍递增,达50mg/日后,每次递增25mg/日调整。初次间隔5～7天调整,以后7～10天调整1次。目标剂量为a.心率目标:心率达50～65次/分,当心率<50次/分时减1/2～1个前次调整量;b.血压目标:加量后患者休息仰卧位收缩血压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)时减1/2～1个前次调整量;c.心衰目标:加量后患者心功能恶化≥1级且经调整心衰基础治疗仍不改善者减1/2～1个前次调整量。达目标剂量后维持用药。小剂量美托洛尔初始用药时视原发病人及心衰情况部分与地高辛0.125～0.25mg/日合用,加量美托洛尔后地高辛渐减量至停用,美托洛尔维持用药过程中若出现心率<50次/分则逐渐减量,若出现心衰加重则调整基础治疗方案,避免减量、停药。
统计方法:计量资料以平均数±标准差表示,采用t检验。计数资料行X 检验。
结 果
美托洛尔平均维持量为12.5～175mg/日(72.7±36.1mg/日)。其中136例(66.0%)达心率目标,70例(34.0%)达心衰目标,无1例达血压目标。心率目标量较心衰目标量偏低(62.3±33.1mg/日vs 92.8±24.3mg/日,P<0.001)。不同心功能亚组间达心率及心衰目标的例数及剂量差异无显著性(P>0.05)。见表1。
平均随访15.2±4.1个月,坚持维持量用药112例(54.4%),94例未能坚持维持量用药,原因分别为依从性差14例、院外就诊不适当减量或停药116例、心率减慢(<50次/分)22例(12例发生在因心衰加重合用地高辛后,6例因阵发性房颤合用胺碘酮后,4例未合并使用其他负性频率药)。20例因骤然停药后心功能不同程度恶化,其中12例严重者再入院治疗,6例停药(>1周)后均不能耐受原维持剂量,但重新开始小剂量逐渐加量后,12例均能良好耐受原维持剂量。
讨 论
大规模多中心临床试验发现,在抗心力衰竭药物基础上加用β-受体阻滞剂,不仅可以减轻慢性心力衰竭的症状、提高运动耐量,还可以改善生存率,因为心力衰竭时心脏代偿机制中交感神经兴奋性的增加是重要的一个组成部分,而β-受体阻滞剂可对抗这一效应。
β-受体阻滞剂的治疗并非由患者对治疗的反应情况来定,而是要达到一个目标剂量,只有不能耐受目标剂量的患者才使用较小剂量。本研究提示,心衰伴窦性心律患者多因心率下降不能耐受,而非心衰加重,因血压下降不能耐受者尤少,不同心功能亚组间只要起始剂量及递增量调节恰当,耐受量并无差异。
随访发现心率减慢多因同时合用另一负性频率药物引起,提示在美托洛尔维持治疗过程中出现心衰加重和其他合并症时,尽量选用无负性频率作用的心衰治疗手段,或稍减量后加用洋地黄类药物,并严密观察心率、心衰变化。
本组少数患者病情稳定后不适当地骤减、骤停使病情反跳,当减量或停用超过1周后需再次给予时,应按原方案从小剂量逐渐增量,不可原维持量骤然给药,以免加重心衰;对治疗中出现高度房室传导阻滞,心率低于50次/分者宜停药。
本研究说明β-受体阻滞剂在心衰治疗上是安全的,且较大剂量(接近目标剂量)时患者亦能较好耐受。心衰症状的改善常在用药后2～3个月才出现。然而多大剂量是治疗心衰的最佳剂量目前尚未明确,最大耐受量是否为最佳剂量还有待进一步大规模随机试验的验证。
参考文献
1 叶认高,陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社,2004,1.
2 戴闺柱.心力衰竭生物学治疗的新认识.中华心血管病杂志,2000,28:470-472.
关键词 心力衰竭,充血性;美托洛尔
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.033
资料与方法
2006年10月～2009年4月收治心衰伴窦性心律患者206例,其中男134例、女72例,年龄30～86(61.3±18.2)岁。根据病史、体征、实验室检查、心电图、彩色二维多普勒血流仪等确诊冠心病92例、高血压性心脏病78例、扩张型心肌病36例。并除外合并低血压(休息仰卧位收缩血压<90mmHg)、病态窦房结综合征、二度以上房室传导阻滞、支气管痉挛性疾病。同期入院的风湿性心脏病、老年瓣膜退行性变、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、心衰合并房颤者未纳入统计。按NYHA心功能分级标准,入院时心功能Ⅳ级24例,心功能Ⅲ级102例,心功能Ⅱ级80例。彩色多普勒血流仪检查左室射血分数(LVEF)16%～40%(30.7%±14.8%)。美托洛尔治疗前心率为64～136(78.7～28.6)次/分。
方法:在常规心衰治疗措施(洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂,利尿剂等)基础上加用美托洛尔,起始剂量视心功能状态而定,NYHA心功能Ⅱ级者起始剂量12.5～25mg,2次/日;Ⅲ级者起始剂量6.25～12.5mg,2次/日;Ⅳ级者待病情稳定后(4天内未静脉用药,已无液体滞留并体重稳定)以6.25mg/日起始,剂量初为加倍递增,达50mg/日后,每次递增25mg/日调整。初次间隔5～7天调整,以后7～10天调整1次。目标剂量为a.心率目标:心率达50～65次/分,当心率<50次/分时减1/2～1个前次调整量;b.血压目标:加量后患者休息仰卧位收缩血压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)时减1/2～1个前次调整量;c.心衰目标:加量后患者心功能恶化≥1级且经调整心衰基础治疗仍不改善者减1/2～1个前次调整量。达目标剂量后维持用药。小剂量美托洛尔初始用药时视原发病人及心衰情况部分与地高辛0.125～0.25mg/日合用,加量美托洛尔后地高辛渐减量至停用,美托洛尔维持用药过程中若出现心率<50次/分则逐渐减量,若出现心衰加重则调整基础治疗方案,避免减量、停药。
统计方法:计量资料以平均数±标准差表示,采用t检验。计数资料行X 检验。
结 果
美托洛尔平均维持量为12.5～175mg/日(72.7±36.1mg/日)。其中136例(66.0%)达心率目标,70例(34.0%)达心衰目标,无1例达血压目标。心率目标量较心衰目标量偏低(62.3±33.1mg/日vs 92.8±24.3mg/日,P<0.001)。不同心功能亚组间达心率及心衰目标的例数及剂量差异无显著性(P>0.05)。见表1。
平均随访15.2±4.1个月,坚持维持量用药112例(54.4%),94例未能坚持维持量用药,原因分别为依从性差14例、院外就诊不适当减量或停药116例、心率减慢(<50次/分)22例(12例发生在因心衰加重合用地高辛后,6例因阵发性房颤合用胺碘酮后,4例未合并使用其他负性频率药)。20例因骤然停药后心功能不同程度恶化,其中12例严重者再入院治疗,6例停药(>1周)后均不能耐受原维持剂量,但重新开始小剂量逐渐加量后,12例均能良好耐受原维持剂量。
讨 论
大规模多中心临床试验发现,在抗心力衰竭药物基础上加用β-受体阻滞剂,不仅可以减轻慢性心力衰竭的症状、提高运动耐量,还可以改善生存率,因为心力衰竭时心脏代偿机制中交感神经兴奋性的增加是重要的一个组成部分,而β-受体阻滞剂可对抗这一效应。
β-受体阻滞剂的治疗并非由患者对治疗的反应情况来定,而是要达到一个目标剂量,只有不能耐受目标剂量的患者才使用较小剂量。本研究提示,心衰伴窦性心律患者多因心率下降不能耐受,而非心衰加重,因血压下降不能耐受者尤少,不同心功能亚组间只要起始剂量及递增量调节恰当,耐受量并无差异。
随访发现心率减慢多因同时合用另一负性频率药物引起,提示在美托洛尔维持治疗过程中出现心衰加重和其他合并症时,尽量选用无负性频率作用的心衰治疗手段,或稍减量后加用洋地黄类药物,并严密观察心率、心衰变化。
本组少数患者病情稳定后不适当地骤减、骤停使病情反跳,当减量或停用超过1周后需再次给予时,应按原方案从小剂量逐渐增量,不可原维持量骤然给药,以免加重心衰;对治疗中出现高度房室传导阻滞,心率低于50次/分者宜停药。
本研究说明β-受体阻滞剂在心衰治疗上是安全的,且较大剂量(接近目标剂量)时患者亦能较好耐受。心衰症状的改善常在用药后2～3个月才出现。然而多大剂量是治疗心衰的最佳剂量目前尚未明确,最大耐受量是否为最佳剂量还有待进一步大规模随机试验的验证。
参考文献
1 叶认高,陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社,2004,1.
2 戴闺柱.心力衰竭生物学治疗的新认识.中华心血管病杂志,2000,28:470-472.