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公立医院综合改革即将全面推开，所有公立医院全部取消药品加成，要求城市公立医院药占比总体下降到30%左右。公立医院改革的关键环节是破除以药养医机制，建立科学的补偿机制，严格控制医疗费用不合理增长，着力解决百姓“看病难、看病贵”问题。新医改实行药品零差价后，药品不再是医院的利润来源，满足临床需要则成为药品管理的首要目标。药占比高、人均药费高既难以保障患者安全，减轻患者负担，也加重了医院成本负担，降低了资金使用效率。公立医院需积极转变观念，顺应医改需要，加强管理体制和运行机制的变革，保证公立医院持续有序经营。
一、公立医院加强药品管控的必要性
（一） 加强药品管控是降低患者就诊经济压力的重要途径
医改的主要目标是让人民看得起病，看得好病，让人民得实惠。在实行药品加成的模式下，许多医院的收入来源主要就是依靠开处方、获取药品加成。个别医院更是小病化大，大病化恶，不断开出天价处方，完全违背医院的公益性，加重患者经济负担，造成医患关系紧张。取消药品加成后，药品不再是医院收益的来源，医院对药品管控的动力和压力都达到前所未有的程度。控制药占比、降低人均药品费最直接的效果就是减轻患者就诊经济负担，解决患者“看病难、看病贵”问题，使医院回归公益性的发展轨道上。
（二）加强药品管控是加强成本核算、提高资金使用效率的关键点
药品加成取消，医院补偿机制发生改变，医院的补偿来源从三个渠道变成两个渠道，既医疗收费和财政补贴。药品作为医院一项重大的成本项目，占用大量资金，必须从成本管理上狠下功夫，加强药品流通环节管控。尽量减少流动资产占用资金，提高药品周转率和资金使用效率，降低医院运营成本。同时，合理用药管控还有利于降低医保超支，减少医保资金占用，增加医院的收支结余。
（三）加强药品管控有利于树立医院品牌形象，促进医院健康有序发展
公立医院虽然被定位在非营利性质，但由于财政补偿缺位，在事实上医院又被推向了市场，承担着自主经营、自负盈亏的效益压力。医药要发展，必须强调运营，必须有足够的患者量。随着国家分级诊疗的逐步推进，各级各类医疗机构诊疗服务功能重新定位，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，患者量势必会被分流。医院要生存，知识技术是第一生产力。药品加成取消后，必须加强合理用药管控，为患者提供优质的诊疗服务，构建和谐医患关系，提升患者对医院的信任度。
二、药品管控现状
（一）不合理用药现象严重
在临床用药过程中，临床医师会沿袭科室或者专科的一些经验用药，没有严格按照国家临床治疗指南和临床路径的要求来选择和使用。抗菌药物滥用现象严重，辅助用药比例增大。从患者角度来说，患者因对药物知识认知的缺乏和社会因素的影响，造成了有病就用药，盲目轻信进口药和高价药，要求医生开贵药、开好药。这些不合理用药大大增加了药品费用，对医院和患者都十分不利。
（二）药事委员会未发挥药事管理作用
原卫生部和国家中医药管理局共同颁布实施的《医疗机构药事管理规定》（卫医政发[2011]11号）第二条指出：“医疗机构药事管理是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。目前，大部分医院对药事管理工作的重视还有很大欠缺，有的医院药事委员会构建不完善，部分医院虽然设立委员会但未履行例行会议管理决策的职责。另一方面，部分医院未制定与药事管理相关的规范性文件，造成了不仅无法为患者的用药安全提供保障，也不利于药事管理的持续改进。
（三）药品考核指标单一
在宏观的政策背景下，绝大多数公立医院都将药占比作为药品管理的评价指标，并将全院总药占比指标分解至各科室，将药占比管理与绩效考核相挂钩。当药占比与个人绩效水平相关时，片面过分地强调药占比就会诱发新的问题。一方面会与临床合理用药原则相冲突，临床医师在选择药物时，会更加倾向关注药品的价格，而非疗效。另一方面，出于降低比值需要，临床医师可能会盲目增加不必要的检查项目来达到增加分母，降低药占比的目的。甚至，有观点认为，药占比管制不但不能从根本上解决医疗供给诱导需求和医疗费用控制，反而会产生新的管制行为扭曲和患者福利窘境。
三、主要对策
（一）提高认识，统一思想
医院要加强宣传教育，使各科室和医务人员充分认识到规范药品管理对于提高医疗质量、确保医疗安全、减轻群众负担、减轻医保基金风险的重要意义。各级医师要牢固树立正确用药观念，坚持因病施治、合理用药原则，改变以药养医的传统观念。医务人员要以国家医改政策为导向，以医院大局为重，认真贯彻执行关于规范药品管理的规定，科学合理用藥，提高诊疗水平，努力为患者提供优质的医疗服务。通过宣传教育调动全院职工积极性，主动参与药品管控工作。
（二）建立健全医院药事管理组织架构，明确职责
医院应根据《药品管理法》和《医疗机构药事管理规定》等法规要求成立药事委员会。药事委员会是医院药事管理的最高机构，按照医院整体发展的规划及方针，完善各项药事管理章程和制度，细化管理流程，提出药品管理重点和方向，组织实施药品控制办法的制定和实施。通过定期召开委员会议，对院内药事工作进行PDCA质控，促进药品管理持续改进。药事管理委员会下属各小组要权责清晰，各司其职，认真执行委员会的各项决议。
（三）建立诊疗规范，嵌入信息化管理
医院应强化临床路径作用，建立诊疗规范，督促临床医师选用临床路径和各疾病指南推荐的药物，避免浪费不必要的医药资源。在实际操作上，医院可以根据各科室的主要病种制定临床路径和用药范围，在信息化支持的前提下，将临床路径要求嵌入到系统中，当医师未在合理范围使用时，系统自动出现预警提示，并需要得到上一级医生许可的情况下才可以继续使用，倒逼临床医师合理用药。
（四）加强处方点评，充分发挥临床药师的重要作用
处方点评的定位是药物使用评价，通过发现存在的与用药有关的问题，进行必要的干预和采取适宜的改进措施，目的是提高处方质量，促进合理用药。临床药师作为点评的主体是在帮助医生合理用药上起关键作用的人，他们为药物治疗的合理、安全、有效方面提供了有力保障。临床药师要参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药。深入临床科室了解药物应用动态，对药物临床应用提出改进意见。对处方点评过程遇到的问题要及时上报，充分利用处方点评结果实现合理用药持续改进。同时，医院应积极探索建立和利用电子信息化处方点评系统，逐步实现处方点评自动化。
（五）规范院内药品流通管理环节
药品加成取消，药剂科从“利润中心”转变成“成本中心”，巨大的药品支出占用大量资金，在医院补偿机制缺失的现实情况下，医院管理者不得不重视资金的周转和使用。
（六）完善药品管理关键指标考核体系，建立科学考评方法
控制药品费用，加强合理用药，单靠药占比一个指标是远远不够的。必须建立多维度的评价体系，进行综合管理，才能更大的发挥“药占比“指标的价值和意义。
四、结语
医院药品管控是个持续而又复杂的工作，医院管理者应做好打“持久战”的准备，它需要从多层次入手，多部门合作，多项措施综合干预，加强从药品的采购到使用各个环节的管理，才能真正实现医院和患者双赢。（作者单位为辽宁省人民医院）
一、公立医院加强药品管控的必要性
（一） 加强药品管控是降低患者就诊经济压力的重要途径
医改的主要目标是让人民看得起病，看得好病，让人民得实惠。在实行药品加成的模式下，许多医院的收入来源主要就是依靠开处方、获取药品加成。个别医院更是小病化大，大病化恶，不断开出天价处方，完全违背医院的公益性，加重患者经济负担，造成医患关系紧张。取消药品加成后，药品不再是医院收益的来源，医院对药品管控的动力和压力都达到前所未有的程度。控制药占比、降低人均药品费最直接的效果就是减轻患者就诊经济负担，解决患者“看病难、看病贵”问题，使医院回归公益性的发展轨道上。
（二）加强药品管控是加强成本核算、提高资金使用效率的关键点
药品加成取消，医院补偿机制发生改变，医院的补偿来源从三个渠道变成两个渠道，既医疗收费和财政补贴。药品作为医院一项重大的成本项目，占用大量资金，必须从成本管理上狠下功夫，加强药品流通环节管控。尽量减少流动资产占用资金，提高药品周转率和资金使用效率，降低医院运营成本。同时，合理用药管控还有利于降低医保超支，减少医保资金占用，增加医院的收支结余。
（三）加强药品管控有利于树立医院品牌形象，促进医院健康有序发展
公立医院虽然被定位在非营利性质，但由于财政补偿缺位，在事实上医院又被推向了市场，承担着自主经营、自负盈亏的效益压力。医药要发展，必须强调运营，必须有足够的患者量。随着国家分级诊疗的逐步推进，各级各类医疗机构诊疗服务功能重新定位，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，患者量势必会被分流。医院要生存，知识技术是第一生产力。药品加成取消后，必须加强合理用药管控，为患者提供优质的诊疗服务，构建和谐医患关系，提升患者对医院的信任度。
二、药品管控现状
（一）不合理用药现象严重
在临床用药过程中，临床医师会沿袭科室或者专科的一些经验用药，没有严格按照国家临床治疗指南和临床路径的要求来选择和使用。抗菌药物滥用现象严重，辅助用药比例增大。从患者角度来说，患者因对药物知识认知的缺乏和社会因素的影响，造成了有病就用药，盲目轻信进口药和高价药，要求医生开贵药、开好药。这些不合理用药大大增加了药品费用，对医院和患者都十分不利。
（二）药事委员会未发挥药事管理作用
原卫生部和国家中医药管理局共同颁布实施的《医疗机构药事管理规定》（卫医政发[2011]11号）第二条指出：“医疗机构药事管理是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。目前，大部分医院对药事管理工作的重视还有很大欠缺，有的医院药事委员会构建不完善，部分医院虽然设立委员会但未履行例行会议管理决策的职责。另一方面，部分医院未制定与药事管理相关的规范性文件，造成了不仅无法为患者的用药安全提供保障，也不利于药事管理的持续改进。
（三）药品考核指标单一
在宏观的政策背景下，绝大多数公立医院都将药占比作为药品管理的评价指标，并将全院总药占比指标分解至各科室，将药占比管理与绩效考核相挂钩。当药占比与个人绩效水平相关时，片面过分地强调药占比就会诱发新的问题。一方面会与临床合理用药原则相冲突，临床医师在选择药物时，会更加倾向关注药品的价格，而非疗效。另一方面，出于降低比值需要，临床医师可能会盲目增加不必要的检查项目来达到增加分母，降低药占比的目的。甚至，有观点认为，药占比管制不但不能从根本上解决医疗供给诱导需求和医疗费用控制，反而会产生新的管制行为扭曲和患者福利窘境。
三、主要对策
（一）提高认识，统一思想
医院要加强宣传教育，使各科室和医务人员充分认识到规范药品管理对于提高医疗质量、确保医疗安全、减轻群众负担、减轻医保基金风险的重要意义。各级医师要牢固树立正确用药观念，坚持因病施治、合理用药原则，改变以药养医的传统观念。医务人员要以国家医改政策为导向，以医院大局为重，认真贯彻执行关于规范药品管理的规定，科学合理用藥，提高诊疗水平，努力为患者提供优质的医疗服务。通过宣传教育调动全院职工积极性，主动参与药品管控工作。
（二）建立健全医院药事管理组织架构，明确职责
医院应根据《药品管理法》和《医疗机构药事管理规定》等法规要求成立药事委员会。药事委员会是医院药事管理的最高机构，按照医院整体发展的规划及方针，完善各项药事管理章程和制度，细化管理流程，提出药品管理重点和方向，组织实施药品控制办法的制定和实施。通过定期召开委员会议，对院内药事工作进行PDCA质控，促进药品管理持续改进。药事管理委员会下属各小组要权责清晰，各司其职，认真执行委员会的各项决议。
（三）建立诊疗规范，嵌入信息化管理
医院应强化临床路径作用，建立诊疗规范，督促临床医师选用临床路径和各疾病指南推荐的药物，避免浪费不必要的医药资源。在实际操作上，医院可以根据各科室的主要病种制定临床路径和用药范围，在信息化支持的前提下，将临床路径要求嵌入到系统中，当医师未在合理范围使用时，系统自动出现预警提示，并需要得到上一级医生许可的情况下才可以继续使用，倒逼临床医师合理用药。
（四）加强处方点评，充分发挥临床药师的重要作用
处方点评的定位是药物使用评价，通过发现存在的与用药有关的问题，进行必要的干预和采取适宜的改进措施，目的是提高处方质量，促进合理用药。临床药师作为点评的主体是在帮助医生合理用药上起关键作用的人，他们为药物治疗的合理、安全、有效方面提供了有力保障。临床药师要参与临床药物治疗方案设计与实施，协助临床医师选药和合理用药。深入临床科室了解药物应用动态，对药物临床应用提出改进意见。对处方点评过程遇到的问题要及时上报，充分利用处方点评结果实现合理用药持续改进。同时，医院应积极探索建立和利用电子信息化处方点评系统，逐步实现处方点评自动化。
（五）规范院内药品流通管理环节
药品加成取消，药剂科从“利润中心”转变成“成本中心”，巨大的药品支出占用大量资金，在医院补偿机制缺失的现实情况下，医院管理者不得不重视资金的周转和使用。
（六）完善药品管理关键指标考核体系，建立科学考评方法
控制药品费用，加强合理用药，单靠药占比一个指标是远远不够的。必须建立多维度的评价体系，进行综合管理，才能更大的发挥“药占比“指标的价值和意义。
四、结语
医院药品管控是个持续而又复杂的工作，医院管理者应做好打“持久战”的准备，它需要从多层次入手，多部门合作，多项措施综合干预，加强从药品的采购到使用各个环节的管理，才能真正实现医院和患者双赢。（作者单位为辽宁省人民医院）