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[摘要]目的：探讨应用改良双向套管针，以U形皮下埋线高位悬吊术行面部提升的临床效果。方法：本组37例面部皮肤软组织松弛患者，均采用自制的双向套管针，使用聚对二氧环己酮（poly-para-dioxanone，PPDO）锯齿状缝线在面部皮下作U形埋置，高位悬吊向上提拉表浅肌肉腱膜系统（superficial muscular aponeurotic system，SMAS）组织，对患者手术前、后面部松弛下垂改善程度、术后愈合情况、有无并发症及患者满意度进行综合评价。结果：本组37例患者术后即刻均可见面部松弛明显改善，术后平均随访12个月，未见患者有血肿、感染和神经损伤等并发症，总有效率为100%，患者满意率达86.49%。结论：双向套管针U形埋线高位提升术相较于目前同类面部埋线提升术，具有悬吊位置高、固定点牢固、埋线分布均匀、提升范围大、提升力强、可灵活调整等优势，适宜在临床中推广应用。
[关键词]双向套管针；锯齿状缝线；U形埋线；SMAS；面部提升
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0042-04
面部皮肤、脂肪及软组织的松弛下垂，肌肉及骨骼的萎缩老化，以及额纹、泪沟、鼻唇纹、木偶纹等皱纹的出现及加深，是人体衰老的重要特征。传统除皱术因其切口长，创伤大，出血多，易损伤面部神经，且恢复期长，患者难以接受。因此，寻求一种效果好、损伤小、恢复快、无后遗症的微创手术，是众多学者及求美者的关注热点。面部埋线提升术（或称线雕）是近年来美容界广泛应用的方法之一。笔者在综合分析面部衰老机理及各种埋线提升术式的特点后，尝试了一种新的手术方式，即双向套管针U形埋线高位悬吊术，并自制了一套手术针具。2016年1月至2017年3月，笔者对37例不同年龄和不同面部松垂程度患者以此法进行矫治，均获得良好效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：本组患者共37例，女35例，男2例；年龄30～62岁；其中，中、下面部皮肤松垂30例，中、下面部松垂伴下颌、颈部松驰3例，中、下面部松弛下垂并额部松驰、眉下垂4例。所有患者均无既往面部提升术史。
1.2材料：埋置针：采用一套笔者自制的可用于超长线体埋置的双向套管针，该装置由套管、针芯、手柄组成，套管长度150mm，外径1.4mm，尖端有刃口，套管与针芯手柄分体，套管可穿入1号、0号、2-0号线体，针芯长度155mm，钝头。组合状态时，针芯插入套管内，针芯钝头略长于套管刃口，形成一套整体的钝头套管穿刺针，使其在穿刺过程中不易损伤组织。分解状态时，可分为针芯手柄、套管二部分。穿通组织后，拔出针芯手柄，套管可从前方拔出，也可从后方退出，具有双向功能。见图1。
线材：可吸收PPDO（聚对二氧环己酮）双向螺旋倒刺线[天津东南恒生医用科技有限公司，国食药监械（准），字2011第3651580号]。线体粗有1号、0号、2-0号，长度分别有48cm、72cm，两端带缝合针。线体中间点光滑，两端制成细微的、向中间点倾斜的倒刺，倒刺可使得该线在组织内只能顺利地向一个方向行进，反方向行进时，线上的倒刺张开勾挂组织，阻止其回退。
1.3手术方法
1.3.1术前设计：患者取立位，视面部皮肤松弛程度作u形设计线。进行中、下面部悬吊术时，固定点在耳上区颞筋膜层，锯齿线呈倒U形均匀分布于松弛的面颊部，远端达泪沟、鼻唇沟、木偶纹、下颌缘；额部悬吊时，固定点在额上发际内帽状腱膜层，远端达眉区；下颌、颈部悬吊时，固定点在耳后乳突骨膜层，U形线均匀分布于两侧下颌、颈部。见图2。
1.3.2术中操作：①常规消毒铺巾，在埋线部位SMAS层作轻度肿胀麻醉；②在耳上颞部作纵向小切口4～5个，切口长0.2cm，切口间距约1cm，切口深及颞筋膜间隙层（颞浅、深筋膜之间），见图3；③選择邻近的两个小切口，夹持双向螺旋倒刺线一端缝针，从一个切口勾向另一个切口出针，深度要勾挂颞深筋膜，见图4；④拉出缝线，使双向螺旋倒刺线的中间点埋于颞深筋膜下，剪去两端缝针；⑤组合套管针分别从两个切口进入，沿颞筋膜间隙层、SMAS层向面颊部方向（按倒U形划线）潜行推进，到达穿出点皮下后，拔出针芯，针管刃口穿破皮肤露出针尖，针管留在皮下，针尾、针尖两端露出皮肤外，见图5；⑥将倒刺线端穿入针管，从针尖引出，拉住针尾部线体，夹持针尖部套管，向针尖方向拔出套管针，整组线体即呈倒U形埋置于SMAS层，见图6；⑦待两侧面部U形线埋置完毕，嘱患者坐起，一手夹持线体尾端，另一手手指将面部皮肤向上推移，至松垂皮肤提升到理想效果，两侧面部进行交替调整，使悬吊力量平衡、对称、美观，而后剪去多余线体，线头压于皮下，小切口无需缝合。两侧中、下面部可埋置6～8组U形线（每侧3～4组），额部可埋置4组，颈部可埋置4组。
1.3.3术后护理：术后头面部戴弹力套或弹力网，辅助压迫提升埋线部位1周；口服抗生素1周，预防感染。
1.4术后满意度评价标准：满意：中下面部松垂皮肤软组织得到明显提升，泪沟、鼻唇沟、木偶纹消失或明显改善，两侧形态自然对称，无术后并发症，患者自觉满意；基本满意：中下面部松垂皮肤软组织得到提升，泪沟、鼻唇沟、木偶纹有所改善，形态自然，无术后并发症，患者自觉基本满意；不满意：中下面部松垂皮肤软组织未得到提升，泪沟、鼻唇沟、木偶纹无明显改善，两侧面部不对称，或存在线体排异反应、缝线外露、伤口感染等并发症，患者自觉不满意。
2结果
本组共37例，所有患者术后即刻均获得明显的提升效果，中、下面部松垂皮肤提升明显、紧绷，泪沟、鼻唇沟、木偶纹显著改善；术后随访6～12个月提升效果依然明显，患者自觉满意。37例患者均未出现明显感染、血肿、不对称、露线等并发症；术后患者偶有两侧面颊部紧绷感，咀嚼时颞部有牵扯痛，表情不自然，1周后缓解，1个月后面部表情及咀嚼功能基本恢复正常，3～6个月时提升效果最佳，6～12个月时部分病例可见鼻唇沟有轻度加深，但患者仍自觉满意。本组患者总有效率100%，满意32例（86.49%），基本满意5例（13.51%），不满意0例（0%）。典型病例见图7～12。 3讨论
3.1面部衰老机制及抗衰术式：目前公认的观点认为，面部衰老松垂与重力作用及表情肌频繁牵拉，骨容量萎缩，支持韧带松弛，SMAS力量减弱致使颊脂肪垫膨出，胶原蛋白流失，面部腺体萎缩等因素有关，可导致皮肤松弛、皱纹出现，泪沟、鼻唇沟、木偶纹加深、面颊部组织下垂等特征性的衰老面容。对于面部年轻化及抗衰老的治疗，较为有效的方法有传统手术切开除皱术、自体脂肪移植、透明质酸填充、肉毒素注射以及埋线悬吊提升等，各种方法都有其优点和不足。传统切开除皱术提升效果虽显著，但有切口长、创伤大、瘢痕明显、术后缺乏自然美感等弊端，令患者难以接受，而手术难度大，普及开展困难。自体脂肪移植、透明质酸填充可使萎缩凹陷部位得到支撑补充，但其缺乏提升力量，并且二者都存在栓塞风险。肉毒素面部注射则通过阻断神经肌肉传递介质，一方面可使面部下垂的应力减弱，另一方面使面部轮廓以外的区域力量相对增强，最终使面部松弛下垂、皱纹等衰老征象得到改善。但是注射肉毒素并没有对松垂组织产生直接的提升作用，并且疗效短（约6个月），注射剂量和注射部位不易掌握，可能造成邻近肌肉、器官功能障碍等毒副反应。
3.2面部埋线提升术的原理：自1998年Sulamanidze首次报道应用锯齿线矫正面部软组织松弛下垂以来，面部埋线提升已经历了二十幾年的发展。近年来主要采用的是特制的有细微锯齿的可吸收PPDO（聚对二氧环己酮）线。PPDO为高分子材料，其线材张力强，韧性好，降解吸收时间长，可在体内水解完全吸收，不引起抗原反应，也无异物残留。这种线是通过特殊工艺制作成表面带有无数锯齿状的单丝线，当埋入组织内，这些锯齿便能张开勾挂锁定组织，牵拉线体时，使被勾挂组织随着线体向牵拉方向移动。根据这一原理，医学上在面部埋线时应用PPDO线提升松弛下垂的面部皮肤及软组织。当面部埋入众多粗大的线体时，早期（3个月内）是通过线体锯齿勾挂组织，产生物理力学提升悬吊效果；后期（3个月后）线体在降解过程中刺激局部纤维增生形成条索状胶原蛋白韧带，形成生物力学提升固定效果。此外，还有大量的平滑细线成网状密织于面部皮下，刺激局部胶原纤维增生，使面部衰老细胞焕发生机，实现面部年轻化。
3.3双向套管针U形埋线高位提升术的技术优势：PPDO锯齿线面部埋线方法众多，各有特色，其共性是：单线埋置（事先已经装入一次性针管内），短线（长度一般在6cm以内），固定点在发际以下（深层筋膜不够牢固），线体锯齿倒顺交错（在组织内相互咬紧，不符合提升悬吊的力学原理）。尽管有些术式采用U形埋线，但其固定点几乎都在发际以下的较低位点，随着时间推移该固定点也会受到下垂组织的牵拉而一并下移。针对这些问题，笔者在术式上作了相应改良：①选择牢靠的高位固定点：即选择耳上颞筋膜层、额上发际内帽状腱膜层、耳后乳突骨膜层为固定点，这些固定点不但牢固，而且都在松垂的区域之上（外），埋置长线可对整片松弛下垂组织进行广泛的牵拉提升；②多切口直线牵拉：即在耳上的颞区作4～5个纵向小切口，每侧埋置3～4组U形线，线体直行到达泪沟、鼻唇沟、木偶纹、下颌缘，直线勾挂牵拉力量最强，不会偏斜移位，经多点固定可分摊提升悬吊力量，不会使固定点下移；③U形均匀布线：锯齿状缝线以中间点为界，各1/2线体的锯齿方向均朝向中间点，作U形埋置后，线体中间点固定于颞筋膜层，线体两端分布于面部SMAS层，两端线体悬挂力量都均衡一致的向着固定点方向，两侧面部每侧均匀埋置3～4组U形线，可对两侧面部起到广泛均衡的提升效果，不会形成左右不对称、赘余、凹陷等现象，从而避免了短线锯齿倒顺交错的缺点；④超长线体可挂靠组织量大：因为固定点高，必需使用超长线体，因此笔者使用自制的超长双向穿刺套管针，将48cm长（每半截相同齿向长度为24cm）的线体穿行组织内，埋入SMAS筋膜层的线体可达12cm以上，是普通埋线法的一倍以上，因而挂靠组织增多，提升悬吊效果更佳；⑤灵活调整提升悬吊效果：两侧面部U形线埋置完毕后，嘱患者坐起，一手夹持线体尾端，另一手手指将面部皮肤向上推移，两侧交替进行，至两侧面部调整到理想效果，这一点是普通埋线法无法做到的；⑥埋线层次准确：事先进行适量肿胀麻醉，使疏松的SMAS筋膜层次空间扩大，便于双向套管针穿行埋线，使其能够轻松准确穿行于该层次，不易损伤神经、血管、肌肉，也不会损伤真皮层出现埋线过浅现象，本次研究中37例患者均未出现血肿、露线（过浅）等不良反应；⑦微创手术易于掌握：该术式虽然作了大范围长距离埋线，但其固定点切口区域无无粗大血管、神经，肿胀麻醉后出血少、损伤小，术中容易找到SMAS层次，同时，钝头套管穿刺针安全便于操作，可将带针锯齿状缝线直接勾入固定点筋膜层，还可灵活调整提升效果，因此对于初学者而言容易掌握且安全性较高。
综上，双向套管针U形埋线高位提升术符合面部抗衰老力学原理，具有高位固定点牢固、提升范围大、提升力强、布线均衡、层次分明、易于操作、效果理想等优点，值得在临床中推广应用。
[关键词]双向套管针；锯齿状缝线；U形埋线；SMAS；面部提升
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0042-04
面部皮肤、脂肪及软组织的松弛下垂，肌肉及骨骼的萎缩老化，以及额纹、泪沟、鼻唇纹、木偶纹等皱纹的出现及加深，是人体衰老的重要特征。传统除皱术因其切口长，创伤大，出血多，易损伤面部神经，且恢复期长，患者难以接受。因此，寻求一种效果好、损伤小、恢复快、无后遗症的微创手术，是众多学者及求美者的关注热点。面部埋线提升术（或称线雕）是近年来美容界广泛应用的方法之一。笔者在综合分析面部衰老机理及各种埋线提升术式的特点后，尝试了一种新的手术方式，即双向套管针U形埋线高位悬吊术，并自制了一套手术针具。2016年1月至2017年3月，笔者对37例不同年龄和不同面部松垂程度患者以此法进行矫治，均获得良好效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：本组患者共37例，女35例，男2例；年龄30～62岁；其中，中、下面部皮肤松垂30例，中、下面部松垂伴下颌、颈部松驰3例，中、下面部松弛下垂并额部松驰、眉下垂4例。所有患者均无既往面部提升术史。
1.2材料：埋置针：采用一套笔者自制的可用于超长线体埋置的双向套管针，该装置由套管、针芯、手柄组成，套管长度150mm，外径1.4mm，尖端有刃口，套管与针芯手柄分体，套管可穿入1号、0号、2-0号线体，针芯长度155mm，钝头。组合状态时，针芯插入套管内，针芯钝头略长于套管刃口，形成一套整体的钝头套管穿刺针，使其在穿刺过程中不易损伤组织。分解状态时，可分为针芯手柄、套管二部分。穿通组织后，拔出针芯手柄，套管可从前方拔出，也可从后方退出，具有双向功能。见图1。
线材：可吸收PPDO（聚对二氧环己酮）双向螺旋倒刺线[天津东南恒生医用科技有限公司，国食药监械（准），字2011第3651580号]。线体粗有1号、0号、2-0号，长度分别有48cm、72cm，两端带缝合针。线体中间点光滑，两端制成细微的、向中间点倾斜的倒刺，倒刺可使得该线在组织内只能顺利地向一个方向行进，反方向行进时，线上的倒刺张开勾挂组织，阻止其回退。
1.3手术方法
1.3.1术前设计：患者取立位，视面部皮肤松弛程度作u形设计线。进行中、下面部悬吊术时，固定点在耳上区颞筋膜层，锯齿线呈倒U形均匀分布于松弛的面颊部，远端达泪沟、鼻唇沟、木偶纹、下颌缘；额部悬吊时，固定点在额上发际内帽状腱膜层，远端达眉区；下颌、颈部悬吊时，固定点在耳后乳突骨膜层，U形线均匀分布于两侧下颌、颈部。见图2。
1.3.2术中操作：①常规消毒铺巾，在埋线部位SMAS层作轻度肿胀麻醉；②在耳上颞部作纵向小切口4～5个，切口长0.2cm，切口间距约1cm，切口深及颞筋膜间隙层（颞浅、深筋膜之间），见图3；③選择邻近的两个小切口，夹持双向螺旋倒刺线一端缝针，从一个切口勾向另一个切口出针，深度要勾挂颞深筋膜，见图4；④拉出缝线，使双向螺旋倒刺线的中间点埋于颞深筋膜下，剪去两端缝针；⑤组合套管针分别从两个切口进入，沿颞筋膜间隙层、SMAS层向面颊部方向（按倒U形划线）潜行推进，到达穿出点皮下后，拔出针芯，针管刃口穿破皮肤露出针尖，针管留在皮下，针尾、针尖两端露出皮肤外，见图5；⑥将倒刺线端穿入针管，从针尖引出，拉住针尾部线体，夹持针尖部套管，向针尖方向拔出套管针，整组线体即呈倒U形埋置于SMAS层，见图6；⑦待两侧面部U形线埋置完毕，嘱患者坐起，一手夹持线体尾端，另一手手指将面部皮肤向上推移，至松垂皮肤提升到理想效果，两侧面部进行交替调整，使悬吊力量平衡、对称、美观，而后剪去多余线体，线头压于皮下，小切口无需缝合。两侧中、下面部可埋置6～8组U形线（每侧3～4组），额部可埋置4组，颈部可埋置4组。
1.3.3术后护理：术后头面部戴弹力套或弹力网，辅助压迫提升埋线部位1周；口服抗生素1周，预防感染。
1.4术后满意度评价标准：满意：中下面部松垂皮肤软组织得到明显提升，泪沟、鼻唇沟、木偶纹消失或明显改善，两侧形态自然对称，无术后并发症，患者自觉满意；基本满意：中下面部松垂皮肤软组织得到提升，泪沟、鼻唇沟、木偶纹有所改善，形态自然，无术后并发症，患者自觉基本满意；不满意：中下面部松垂皮肤软组织未得到提升，泪沟、鼻唇沟、木偶纹无明显改善，两侧面部不对称，或存在线体排异反应、缝线外露、伤口感染等并发症，患者自觉不满意。
2结果
本组共37例，所有患者术后即刻均获得明显的提升效果，中、下面部松垂皮肤提升明显、紧绷，泪沟、鼻唇沟、木偶纹显著改善；术后随访6～12个月提升效果依然明显，患者自觉满意。37例患者均未出现明显感染、血肿、不对称、露线等并发症；术后患者偶有两侧面颊部紧绷感，咀嚼时颞部有牵扯痛，表情不自然，1周后缓解，1个月后面部表情及咀嚼功能基本恢复正常，3～6个月时提升效果最佳，6～12个月时部分病例可见鼻唇沟有轻度加深，但患者仍自觉满意。本组患者总有效率100%，满意32例（86.49%），基本满意5例（13.51%），不满意0例（0%）。典型病例见图7～12。 3讨论
3.1面部衰老机制及抗衰术式：目前公认的观点认为，面部衰老松垂与重力作用及表情肌频繁牵拉，骨容量萎缩，支持韧带松弛，SMAS力量减弱致使颊脂肪垫膨出，胶原蛋白流失，面部腺体萎缩等因素有关，可导致皮肤松弛、皱纹出现，泪沟、鼻唇沟、木偶纹加深、面颊部组织下垂等特征性的衰老面容。对于面部年轻化及抗衰老的治疗，较为有效的方法有传统手术切开除皱术、自体脂肪移植、透明质酸填充、肉毒素注射以及埋线悬吊提升等，各种方法都有其优点和不足。传统切开除皱术提升效果虽显著，但有切口长、创伤大、瘢痕明显、术后缺乏自然美感等弊端，令患者难以接受，而手术难度大，普及开展困难。自体脂肪移植、透明质酸填充可使萎缩凹陷部位得到支撑补充，但其缺乏提升力量，并且二者都存在栓塞风险。肉毒素面部注射则通过阻断神经肌肉传递介质，一方面可使面部下垂的应力减弱，另一方面使面部轮廓以外的区域力量相对增强，最终使面部松弛下垂、皱纹等衰老征象得到改善。但是注射肉毒素并没有对松垂组织产生直接的提升作用，并且疗效短（约6个月），注射剂量和注射部位不易掌握，可能造成邻近肌肉、器官功能障碍等毒副反应。
3.2面部埋线提升术的原理：自1998年Sulamanidze首次报道应用锯齿线矫正面部软组织松弛下垂以来，面部埋线提升已经历了二十幾年的发展。近年来主要采用的是特制的有细微锯齿的可吸收PPDO（聚对二氧环己酮）线。PPDO为高分子材料，其线材张力强，韧性好，降解吸收时间长，可在体内水解完全吸收，不引起抗原反应，也无异物残留。这种线是通过特殊工艺制作成表面带有无数锯齿状的单丝线，当埋入组织内，这些锯齿便能张开勾挂锁定组织，牵拉线体时，使被勾挂组织随着线体向牵拉方向移动。根据这一原理，医学上在面部埋线时应用PPDO线提升松弛下垂的面部皮肤及软组织。当面部埋入众多粗大的线体时，早期（3个月内）是通过线体锯齿勾挂组织，产生物理力学提升悬吊效果；后期（3个月后）线体在降解过程中刺激局部纤维增生形成条索状胶原蛋白韧带，形成生物力学提升固定效果。此外，还有大量的平滑细线成网状密织于面部皮下，刺激局部胶原纤维增生，使面部衰老细胞焕发生机，实现面部年轻化。
3.3双向套管针U形埋线高位提升术的技术优势：PPDO锯齿线面部埋线方法众多，各有特色，其共性是：单线埋置（事先已经装入一次性针管内），短线（长度一般在6cm以内），固定点在发际以下（深层筋膜不够牢固），线体锯齿倒顺交错（在组织内相互咬紧，不符合提升悬吊的力学原理）。尽管有些术式采用U形埋线，但其固定点几乎都在发际以下的较低位点，随着时间推移该固定点也会受到下垂组织的牵拉而一并下移。针对这些问题，笔者在术式上作了相应改良：①选择牢靠的高位固定点：即选择耳上颞筋膜层、额上发际内帽状腱膜层、耳后乳突骨膜层为固定点，这些固定点不但牢固，而且都在松垂的区域之上（外），埋置长线可对整片松弛下垂组织进行广泛的牵拉提升；②多切口直线牵拉：即在耳上的颞区作4～5个纵向小切口，每侧埋置3～4组U形线，线体直行到达泪沟、鼻唇沟、木偶纹、下颌缘，直线勾挂牵拉力量最强，不会偏斜移位，经多点固定可分摊提升悬吊力量，不会使固定点下移；③U形均匀布线：锯齿状缝线以中间点为界，各1/2线体的锯齿方向均朝向中间点，作U形埋置后，线体中间点固定于颞筋膜层，线体两端分布于面部SMAS层，两端线体悬挂力量都均衡一致的向着固定点方向，两侧面部每侧均匀埋置3～4组U形线，可对两侧面部起到广泛均衡的提升效果，不会形成左右不对称、赘余、凹陷等现象，从而避免了短线锯齿倒顺交错的缺点；④超长线体可挂靠组织量大：因为固定点高，必需使用超长线体，因此笔者使用自制的超长双向穿刺套管针，将48cm长（每半截相同齿向长度为24cm）的线体穿行组织内，埋入SMAS筋膜层的线体可达12cm以上，是普通埋线法的一倍以上，因而挂靠组织增多，提升悬吊效果更佳；⑤灵活调整提升悬吊效果：两侧面部U形线埋置完毕后，嘱患者坐起，一手夹持线体尾端，另一手手指将面部皮肤向上推移，两侧交替进行，至两侧面部调整到理想效果，这一点是普通埋线法无法做到的；⑥埋线层次准确：事先进行适量肿胀麻醉，使疏松的SMAS筋膜层次空间扩大，便于双向套管针穿行埋线，使其能够轻松准确穿行于该层次，不易损伤神经、血管、肌肉，也不会损伤真皮层出现埋线过浅现象，本次研究中37例患者均未出现血肿、露线（过浅）等不良反应；⑦微创手术易于掌握：该术式虽然作了大范围长距离埋线，但其固定点切口区域无无粗大血管、神经，肿胀麻醉后出血少、损伤小，术中容易找到SMAS层次，同时，钝头套管穿刺针安全便于操作，可将带针锯齿状缝线直接勾入固定点筋膜层，还可灵活调整提升效果，因此对于初学者而言容易掌握且安全性较高。
综上，双向套管针U形埋线高位提升术符合面部抗衰老力学原理，具有高位固定点牢固、提升范围大、提升力强、布线均衡、层次分明、易于操作、效果理想等优点，值得在临床中推广应用。