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841100新疆农二师焉耆医院内一科
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.11.010
心房纤颤（AF）是最常见的心律失常之一，多见于高血压、冠心病和风心病。我国房颤的患病率约0.8%，与国外的1%左右接近。其中男性患病率约0.9%，女性患病率约0.7%；35岁以下人群房颤的患病率0.1%，75岁以上3%，患病率随年龄增加显著增加，80岁以上患病率可高达7.5%【sup】［1］【/sup】。尽管非药物治疗房颤的方法及成功率取得了显著的进展，药物治疗仍然是大多数患者的主要治疗方法【sup】［2］【/sup】，现对AF的药物治疗现状综述如下。
病 因
器质性心脏病：风湿性心脏病（特别是二尖瓣病至少有30%伴AF），冠心病（伴心力衰竭或急性心梗尤为多见），高心病，甲亢，慢性缩窄性心包炎，原发性心肌病，肺心病【sup】［3］【/sup】常可引起AF。
非器质性心脏病：急性感染（肺炎，脓毒血症等）肺及纵隔肿瘤，严重烧伤，急性胃肠炎，肾及胆绞痛，脑血管意外，动脉血栓栓塞，脏器梗死，低温麻醉，胸腔手术中及术后【sup】［4］【/sup】也可导致AF。
心房纤颤分类【sup】［5］【/sup】
阵发性AF（paroxysmal atrial fibrillation）指不经治疗在2～7天内甚至在24小时内自行恢复窦性心律的AF。
持续性AF（persistent atrial fibrillation）持续7天以上，往往需要药物或电复律的AF。
永久性AF（permanent atrial fibrilation）指慢性持续存在，多在6个月以上，多数伴有心房或其他心腔扩大，药物或直流电不能复律的AF。
药物治疗
恢复并维持窦性心律药物：抗心律失常药物中Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类主要作用于心房，延长心房肌的动作电位时程和有效不应期。所以，所有Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类药物均可用于转复AF并维持窦性心律【sup】［6］【/sup】。奎尼丁为Ⅰa类既往转复AF传统应用该药，即有转复AF的作用，又有预防AF复发的作用。Pritchett报道，用小剂量奎尼丁转复AF成功率60%【sup】［7］【/sup】，但可能增加病死率，故临床上较少使用。普罗帕酮为Ⅰc类药物对转复新近发生的AF非常有效，也能够维持窦性心律，预防AF复发，转复AF的成功率70.0%～80.0%。常用剂量为口服普罗帕酮200mg，1～3次/日，维持窦律1年者少于50.0%，且对于急性心肌梗死或左心功能不全的患者有较高的致心律失常作用【sup】［8］【/sup】。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，静注转复新近发生的AF，有效率25%～83%【sup】［9］【/sup】，对窦性心律的维持率53%～79%【sup】［10］【/sup】。与其他药物相比对AF时间大于48小时或<48小时都有较好的作用，特别对于那些需要长期预防AF的患者来说有效且不良反应较少【sup】［11］【/sup】。常用剂量为胺碘酮0.2g，3次/日，1周之后0.2g，2次/日，再1周后0.2g，1次/日，以后可酌情繼续减量，维持量越小越好。对合并有急性心肌梗死、心力衰竭病人，均可减少猝死和病死率。但长期使用应注意对心脏等器官的不良反应和毒性作用；应定期进行T【sub】3【/sub】、T【sub】4【/sub】、心电图、肺部摄片及视网膜等检查。新型Ⅲ类抗心律失常药伊布利特转复新发的AF效果较好，有研究表明伊布利特与索他洛尔、普鲁卡因酰胺相比有起效快，可使房扑、房颤患者快速转律的优点【sup】［12］【/sup】。
AF病人复律的禁忌证：①风湿活动，包括亚临床风湿活动者；②甲亢未行手术根治者；③感染未完全控制者；④心功能不全刚好转者；⑤围产期妇女；⑥转复前日或当日上午常规血钾<4.0mmol/L者；⑦心房扩大明显者；⑧心房内有血栓者；⑨60岁以上、AF心室率70次/分以下者；⑩快慢综合征等。
控制AF心室率的药物：洋地黄类药物：洋地黄可延长房室结有效不应期及正性肌力作用。其基本作用是拟迷走神经作用，使房室传导减慢，不应期延长而心室率减慢，另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿性传导增加而减慢心室率是治疗AF并左室收缩功能不全的首选药【sup】［4］【/sup】。但对运动后、缺氧、发热、交感神经兴奋等状态时的心室率作用较差，需要同其他药物合用，尤其对顽固性AF。有学者认为长期口服地高辛对AF心室率的控制不优于安慰剂，对于在急诊室就诊的新近发生的AF，即使静脉使用西地兰控制心室率通常也需要数小时之久【sup】［13］【/sup】。并且因地高辛能缩短心房有效不应期，显著延长AF停止后的电重构恢复时间，增加AF持续时间以及易诱发AF等，故不宜长期使用【sup】［14］【/sup】。对于阵发性AF不主张用地高辛，原因在于它不能减慢AF的心室率，有可能会促进其复发或延长发作时间【sup】［15］【/sup】。
β受体阻滞剂：可通过抗交感神经对房室结的刺激作用而延长房室结有效不应期，对无左室功能不全者是较佳选择【sup】［16］【/sup】。美托洛尔静注或口服，可迅速减慢心室率，但存在较明显的负性肌力作用，对心功能不全者慎用。卡维地洛、比索洛尔等，在合并支气管、肺部疾患时应作为首选。阵发性AF多伴交感神经张力亢进，临床上常与地高辛合用效果明显。其不仅能控制静息时AF心室率，也可有效控制交感神经兴奋时AF心室率【sup】［17］【/sup】。
钙拮抗剂：硫氮唑酮和维拉帕米能延长房室结的不应期和传导时间，快速减慢心室率，有一定负性肌力作用，但可被血管扩张作用抵消，并能控制静息和活动时的心室反应【sup】［18，19］【/sup】。研究表明异搏定能防止心房重构，有助于维持窦性心律【sup】［20］【/sup】。常用硫氮唑酮10mg静注，10分钟左右即可产生减慢心室率作用，维持量10～20mg/小时。钙拮抗剂也可与洋地黄药物合用，但慎与β阻滞剂合用。且对洋地黄药物难以控制的由肺部疾患、交感神经兴奋、发热等引发的AF有较好的效果。β受体阻滞剂及钙拮抗剂主要用于运动状态下心室率的控制，必要时可联合应用。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素（Ang）Ⅱ受体拮抗剂的应用：血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）对心房心电重构和结构重构起重要作用。可能为AngⅡ可增加心肌细胞内钙超负荷，而后者正是导致心房肌电重构的重要机制；且AngⅡ刺激成纤维细胞的胶元合成及降低胶元酶活性，从而导致心房肌的结构重构。AF患者的心房内血管紧张素转换酶（ACE）表达增加，血管紧张素受体表达也发生改变。缬沙坦对心房肌电重构抑制可能与预防心房肌细胞内钙超负荷有关，即减少了心房在持续高频电激动后心肌有效不应期的持续缩短，保持了正常的不应期频率适应机制，避免或减轻了心房电重构的形成【sup】［21］【/sup】。Madrid【sup】［22］【/sup】等研究发现，持续性房颤复律前应用胺碘酮加伊贝沙坦者比单独应用胺碘酮者维持窦性心律比例增大，多因素COX回归分析显示，伊贝沙坦使房颤复发的危险性下降81%。Komatsu等【sup】［23］【/sup】报道，阵发性和持续性AF患者长期服用抗心律失常药和ACEI可以维持窦性心律。Ueng等【sup】［24］【/sup】报道，依那普利能改善AF复律的效果并加强慢性AF复律后窦性心律的稳定性。
抗凝治疗：AF严重并发症栓塞性卒中发病率随年龄增长呈增高趋势，严重影响AF患者的预后，半数以上患者致死或严重残疾【sup】［25］【/sup】。研究证实，AF时左心耳扩大，收缩功能下降，血流相对静止，红细胞聚集，纤维蛋白原增加，促使血栓形成【sup】［26］【/sup】。由于房颤有卒中及血栓栓塞的并发症，特别是房颤患者脑卒中的发生比没有房颤的高6倍，房颤的预防性抗栓治疗越来越受到人们的重视【sup】［27］【/sup】。当房颤患者具备：①以前有卒中、一过性脑缺血发作或其他系统的血栓发生；②高血压病史；③糖尿病；④左室功能障碍；⑤二尖瓣狭窄；⑥老年人（年龄＞65岁）时，抗凝治疗是有益的【sup】［28］【/sup】。对于慢性AF，年龄＜65岁，无上述危险因素的低危病人，用阿司匹林治疗既可起到良好的预防脑卒中的作用，又可减少出血并发症；而对高危患者而言，更适合应用华法林【sup】［29］【/sup】。华法林为一种口服维生素K拮抗剂，是房颤抗凝治疗中最为常用的药物。研究认为，华法林能使非瓣膜房颤脑卒中的年发生率从4.5%下降到1.4%，且比阿司匹林更有效，能将血栓栓塞的危险性降低61%【sup】［30］【/sup】。但是随着华法林抗凝强度的增加，其所引起的出血并发症也明显上升。目前使用华法林国际标准化比值（INR）2.0～3.0效果好，出血率低，已经成为共识。华法林与小剂量阿司匹林合用的病死率和脑卒中发生率均高于单用华法林，因此不主张两者联用。抗凝治疗的禁忌证：近期有出血性表现者是绝对禁忌（包括以往华法林治疗中有严重出血症状），患有慢性肾功能衰竭及贫血者、实验室检查提示凝血酶原时间延长至>2秒者、慢性酒精中毒、年齡＞80岁、血压在180/130mmHg以上者等。
总之，AF治疗的关键是控制心室率、维持窦性心律和防治血栓栓塞，彻底根除AF并永久保持窦性心律是治疗心房纤颤的最佳追求目标。
参考文献
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病 因
器质性心脏病：风湿性心脏病（特别是二尖瓣病至少有30%伴AF），冠心病（伴心力衰竭或急性心梗尤为多见），高心病，甲亢，慢性缩窄性心包炎，原发性心肌病，肺心病【sup】［3］【/sup】常可引起AF。
非器质性心脏病：急性感染（肺炎，脓毒血症等）肺及纵隔肿瘤，严重烧伤，急性胃肠炎，肾及胆绞痛，脑血管意外，动脉血栓栓塞，脏器梗死，低温麻醉，胸腔手术中及术后【sup】［4］【/sup】也可导致AF。
心房纤颤分类【sup】［5］【/sup】
阵发性AF（paroxysmal atrial fibrillation）指不经治疗在2～7天内甚至在24小时内自行恢复窦性心律的AF。
持续性AF（persistent atrial fibrillation）持续7天以上，往往需要药物或电复律的AF。
永久性AF（permanent atrial fibrilation）指慢性持续存在，多在6个月以上，多数伴有心房或其他心腔扩大，药物或直流电不能复律的AF。
药物治疗
恢复并维持窦性心律药物：抗心律失常药物中Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类主要作用于心房，延长心房肌的动作电位时程和有效不应期。所以，所有Ⅰa类、Ⅰc类和Ⅲ类药物均可用于转复AF并维持窦性心律【sup】［6］【/sup】。奎尼丁为Ⅰa类既往转复AF传统应用该药，即有转复AF的作用，又有预防AF复发的作用。Pritchett报道，用小剂量奎尼丁转复AF成功率60%【sup】［7］【/sup】，但可能增加病死率，故临床上较少使用。普罗帕酮为Ⅰc类药物对转复新近发生的AF非常有效，也能够维持窦性心律，预防AF复发，转复AF的成功率70.0%～80.0%。常用剂量为口服普罗帕酮200mg，1～3次/日，维持窦律1年者少于50.0%，且对于急性心肌梗死或左心功能不全的患者有较高的致心律失常作用【sup】［8］【/sup】。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，静注转复新近发生的AF，有效率25%～83%【sup】［9］【/sup】，对窦性心律的维持率53%～79%【sup】［10］【/sup】。与其他药物相比对AF时间大于48小时或<48小时都有较好的作用，特别对于那些需要长期预防AF的患者来说有效且不良反应较少【sup】［11］【/sup】。常用剂量为胺碘酮0.2g，3次/日，1周之后0.2g，2次/日，再1周后0.2g，1次/日，以后可酌情繼续减量，维持量越小越好。对合并有急性心肌梗死、心力衰竭病人，均可减少猝死和病死率。但长期使用应注意对心脏等器官的不良反应和毒性作用；应定期进行T【sub】3【/sub】、T【sub】4【/sub】、心电图、肺部摄片及视网膜等检查。新型Ⅲ类抗心律失常药伊布利特转复新发的AF效果较好，有研究表明伊布利特与索他洛尔、普鲁卡因酰胺相比有起效快，可使房扑、房颤患者快速转律的优点【sup】［12］【/sup】。
AF病人复律的禁忌证：①风湿活动，包括亚临床风湿活动者；②甲亢未行手术根治者；③感染未完全控制者；④心功能不全刚好转者；⑤围产期妇女；⑥转复前日或当日上午常规血钾<4.0mmol/L者；⑦心房扩大明显者；⑧心房内有血栓者；⑨60岁以上、AF心室率70次/分以下者；⑩快慢综合征等。
控制AF心室率的药物：洋地黄类药物：洋地黄可延长房室结有效不应期及正性肌力作用。其基本作用是拟迷走神经作用，使房室传导减慢，不应期延长而心室率减慢，另外还可通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿性传导增加而减慢心室率是治疗AF并左室收缩功能不全的首选药【sup】［4］【/sup】。但对运动后、缺氧、发热、交感神经兴奋等状态时的心室率作用较差，需要同其他药物合用，尤其对顽固性AF。有学者认为长期口服地高辛对AF心室率的控制不优于安慰剂，对于在急诊室就诊的新近发生的AF，即使静脉使用西地兰控制心室率通常也需要数小时之久【sup】［13］【/sup】。并且因地高辛能缩短心房有效不应期，显著延长AF停止后的电重构恢复时间，增加AF持续时间以及易诱发AF等，故不宜长期使用【sup】［14］【/sup】。对于阵发性AF不主张用地高辛，原因在于它不能减慢AF的心室率，有可能会促进其复发或延长发作时间【sup】［15］【/sup】。
β受体阻滞剂：可通过抗交感神经对房室结的刺激作用而延长房室结有效不应期，对无左室功能不全者是较佳选择【sup】［16］【/sup】。美托洛尔静注或口服，可迅速减慢心室率，但存在较明显的负性肌力作用，对心功能不全者慎用。卡维地洛、比索洛尔等，在合并支气管、肺部疾患时应作为首选。阵发性AF多伴交感神经张力亢进，临床上常与地高辛合用效果明显。其不仅能控制静息时AF心室率，也可有效控制交感神经兴奋时AF心室率【sup】［17］【/sup】。
钙拮抗剂：硫氮唑酮和维拉帕米能延长房室结的不应期和传导时间，快速减慢心室率，有一定负性肌力作用，但可被血管扩张作用抵消，并能控制静息和活动时的心室反应【sup】［18，19］【/sup】。研究表明异搏定能防止心房重构，有助于维持窦性心律【sup】［20］【/sup】。常用硫氮唑酮10mg静注，10分钟左右即可产生减慢心室率作用，维持量10～20mg/小时。钙拮抗剂也可与洋地黄药物合用，但慎与β阻滞剂合用。且对洋地黄药物难以控制的由肺部疾患、交感神经兴奋、发热等引发的AF有较好的效果。β受体阻滞剂及钙拮抗剂主要用于运动状态下心室率的控制，必要时可联合应用。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素（Ang）Ⅱ受体拮抗剂的应用：血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）对心房心电重构和结构重构起重要作用。可能为AngⅡ可增加心肌细胞内钙超负荷，而后者正是导致心房肌电重构的重要机制；且AngⅡ刺激成纤维细胞的胶元合成及降低胶元酶活性，从而导致心房肌的结构重构。AF患者的心房内血管紧张素转换酶（ACE）表达增加，血管紧张素受体表达也发生改变。缬沙坦对心房肌电重构抑制可能与预防心房肌细胞内钙超负荷有关，即减少了心房在持续高频电激动后心肌有效不应期的持续缩短，保持了正常的不应期频率适应机制，避免或减轻了心房电重构的形成【sup】［21］【/sup】。Madrid【sup】［22］【/sup】等研究发现，持续性房颤复律前应用胺碘酮加伊贝沙坦者比单独应用胺碘酮者维持窦性心律比例增大，多因素COX回归分析显示，伊贝沙坦使房颤复发的危险性下降81%。Komatsu等【sup】［23］【/sup】报道，阵发性和持续性AF患者长期服用抗心律失常药和ACEI可以维持窦性心律。Ueng等【sup】［24］【/sup】报道，依那普利能改善AF复律的效果并加强慢性AF复律后窦性心律的稳定性。
抗凝治疗：AF严重并发症栓塞性卒中发病率随年龄增长呈增高趋势，严重影响AF患者的预后，半数以上患者致死或严重残疾【sup】［25］【/sup】。研究证实，AF时左心耳扩大，收缩功能下降，血流相对静止，红细胞聚集，纤维蛋白原增加，促使血栓形成【sup】［26］【/sup】。由于房颤有卒中及血栓栓塞的并发症，特别是房颤患者脑卒中的发生比没有房颤的高6倍，房颤的预防性抗栓治疗越来越受到人们的重视【sup】［27］【/sup】。当房颤患者具备：①以前有卒中、一过性脑缺血发作或其他系统的血栓发生；②高血压病史；③糖尿病；④左室功能障碍；⑤二尖瓣狭窄；⑥老年人（年龄＞65岁）时，抗凝治疗是有益的【sup】［28］【/sup】。对于慢性AF，年龄＜65岁，无上述危险因素的低危病人，用阿司匹林治疗既可起到良好的预防脑卒中的作用，又可减少出血并发症；而对高危患者而言，更适合应用华法林【sup】［29］【/sup】。华法林为一种口服维生素K拮抗剂，是房颤抗凝治疗中最为常用的药物。研究认为，华法林能使非瓣膜房颤脑卒中的年发生率从4.5%下降到1.4%，且比阿司匹林更有效，能将血栓栓塞的危险性降低61%【sup】［30］【/sup】。但是随着华法林抗凝强度的增加，其所引起的出血并发症也明显上升。目前使用华法林国际标准化比值（INR）2.0～3.0效果好，出血率低，已经成为共识。华法林与小剂量阿司匹林合用的病死率和脑卒中发生率均高于单用华法林，因此不主张两者联用。抗凝治疗的禁忌证：近期有出血性表现者是绝对禁忌（包括以往华法林治疗中有严重出血症状），患有慢性肾功能衰竭及贫血者、实验室检查提示凝血酶原时间延长至>2秒者、慢性酒精中毒、年齡＞80岁、血压在180/130mmHg以上者等。
总之，AF治疗的关键是控制心室率、维持窦性心律和防治血栓栓塞，彻底根除AF并永久保持窦性心律是治疗心房纤颤的最佳追求目标。
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