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摘要：术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手术麻醉清醒后常见的中枢神经系统并发症，即：患者术后人格、认知能力、社会能力等出现改变。当前，POCD已成为老年手术患者的主要健康问题。随着我国人口老龄化的加重和外科手术治疗的进步，近年来越来越多的老年患者选择接受外科手术治疗，致使PDCA发生率逐年递增。POCD的出现，延长了患者的住院时间和降低患者术后生活质量，影响手术恢复效果的同时，还增加患者的家庭、社会的经济负担。由于当前临床尚未找出POCD的致病机制，且缺少根治性手段。但POCD的影响因素较多，与患者自身因素、手术因素、麻醉因素和术后疼痛因素等多种因素存在密切相关性。因此，了解POCD致病机制、诊断方式、影响因素以及应对措施，是降低POCD发生率，促进POCD患者早日康复的有效措施。本文综述了POCD的致病机制、诊断方式、影响因素以及应对措施，为临床医生的治疗及进一步全面研究提供理论依据。
关键词：认知障碍;手术后并发症;麻醉;致病机制;影响因素
【中图分类号】R782.05+4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-377-02
POCD近年来报道有发病率增高的趋势[1]，研究发现老年患者术后1周POCD发生率为25.8%，术后3月发生率为9.9%[2]，其临床危害较大，不但影响基础病的康复，增加了护理难度，而且住院时间的延长也增加了患者的经济负担，降低了生活质量。其多见于较大手术或急诊手术后的老年患者，主要表现为学习、记忆、言语及社会功能异常，通常认为POCD的发生并非单一因素引发，而是多因素共同促使其发展[3]，文献报道的相关危险因素包括：血管性疾病、手术方式、年龄、术中并发症及麻醉等[4]，其产生机制复杂，与神经系统、内分泌系统及免疫系统的功能异常均有关联[5]。因此，通过了解POCD的影响因素，有助于临床医生尽早识别高危患者，尽早开展针对性的预防和干预措施，以降低POCD的发生。现就近年来关于POCD的研究进展综述如下。
1.麻醉引起术后认知功能障礙的机制
麻醉引起POCD的机制目前仍存在争议，目前有研究报道麻醉药物可加重神经系统病变，还有文献指出麻醉对神经系统起到改善和保护作用[6]。麻醉引起POCD的机制主要体现在作用于中枢胆碱能系统、调节体内Tau及Aβ蛋白含量、调节机体炎性状态，改变载脂蛋白E基因等方面[7] [8]。
中枢胆碱能系统主要参与人体记忆及注意力的调节，随着年龄的增长，中枢胆碱能系统也逐渐出现功能退化，麻醉药物尤其是吸入性麻醉药物可阻断胆碱能受体，使患者认知功能出现损害，加剧了中枢胆碱能系统的退化速度。Tau蛋白是调节人体学习和记忆的重要物质，麻醉可导致Tau蛋白磷酸化，磷酸化的Tau阻碍了正常神经递质的释放和运输，通过下调微管相关蛋白1，加剧神经元凋亡，最终引起患者认知力的降低[9] 。
Aβ蛋白是诱导阿尔茨海默病的重要介质，老年人Aβ蛋白含量较高，更容易出现Aβ蛋白聚集，尤其是在麻醉药物的作用下，可促进神经元的凋亡，诱发突触功能异常，降低乙酰胆碱的合成能力，最终导致淀粉样变及胶质细胞异常增殖等神经病理性改变[10]。研究发现，吸入性麻醉药可介导Aβ蛋白抑制海马区胆碱释放，增加细胞毒性及诱导神经细胞凋亡，寡聚化的Aβ蛋白可引起神经元的大面积损伤[11] [12]。
神经炎性反应也是导致POCD的重要原因，研究发现，麻醉药物可激活机体中枢免疫系统，介导免疫应答，促进细胞因子如白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子α等表达，这些细胞因子可诱导神经胶质细胞出现炎症现象，阻碍神经递质的释放，最终可抑制海马区功能，导致患者认知能力障碍。载脂蛋白E作用途径广泛，其对神经系统的调节主要体现在调节神经元的生长及损伤修复方面，研究发现，异氟醚可上调载脂蛋白E，进而发生神经元纠缠，产生神经元淀粉样变，降低术后患者的学习及认知能力，最终出现POCD[13]。
2.术后认知功能障碍的临床诊断
医生可以根据患者在手术前后的表现及既往病史判断患者是否出现了认知功能障碍，患者病情的严重程度不同会表现出不同的症状，医生可以根据相关精神疾病的诊断标准判断患者的病情，采用量表测试患者的行为能力，如果患者不存在心理问题或情绪问题，他们的认知能力无法达到正常水平或原有水平则可以认定为认知功能障碍[14]。老年患者的认知功能障碍诊断需要医生们更加细心和认知，医生需要通过患者家属了解患者的认识水平，结合患者术后表现对患者的认知能力进行判断，确定患者是否存在认知障碍。
3.术后认知功能障碍的影响因素
目前医学界对术后认知功能障碍展开了一系列的研究，而研究结果却并不容乐观，专家未能对术后认知功能障碍的发病机制达成一致，目前提出的多种假设均未能得到有效验证。目前我们可以确定的是术后认知功能障碍与患者自身情况、手术种类、麻醉方式与麻醉时间的等等都有直接关系[15]。 疼痛也被认为是POCD的一个危险因素，因为涉及疼痛感知和认知控制的大脑区域重叠[16] 。如果手术部位的疼痛脉冲在整个手术过程中和手术后都被打断，那么手术内和术后的周围疼痛刺激都可能被阻断，无法传递到中枢神经系统，从而降低了大脑中疼痛感受器的敏感性。如果POCD的发生与这种敏化的发展有关，那么在手术之前而不是之后开始阻断疼痛传递，可能会降低POCD的发生率[17]。已有研究表明预先使用不同的镇痛方式（神经阻滞或止痛药物）阻断疼痛传播对降低急性POCD的发生有一定作用[18]。很多老年患者在进行大型手术时需要接受全身麻醉，但是无法得出接受全身麻醉老年患者出现认知功能障碍的几率高于其它麻醉类型患者的结论[19-22]。而不同麻醉药物都可能会对患者造成较大影响，患者在接受麻醉后都可能会出现认知功能障碍，但是良好的麻醉药物配给及合理的麻醉药物剂量能够有效降低老年患者出现认知障碍的风险[23] [24]。患者在进入麻醉状态后体内血液流动会有所降低，特别是脑部供血能力会降低，患者出现脑缺氧，患者中枢神经的缺氧反应较为明显，进而导致患者出现认知功能障碍[25]。很多老年人存在低血压症状，而且存在心脑血管疾病病史，患者头脑皮层会出现血功能供应障碍，这些都可能会导致老年患者在手术后出现非常明显的认知功能障碍，而药物超前镇痛对降低老年患者术后认知功能障碍的作用不容忽视。 4.术后认知功能障碍的应对措施
老年患者的自身情况及手术实施过程是导致患者术后功能障碍的最根本发生原因，患者发生术后更能障碍后不但会影响到他们的正常生活，更会给患者家属造成很多困扰和痛苦[26]。因此医生在对老年患者实施手术特别是重大手术前一定要深入了解患者的情况，对患者的年龄、病史、发病原因、身体状况等展开深入研究，制定最适合患者的手术方案，同时选取最适合患者的麻醉方案与麻醉药物[27]，麻醉师要确保麻醉过程符合相关要求和麻醉方案，将患者手术过程中出现认知障碍的风险降至最低。当患者在术后出现认知功能障碍时，医护人员要积极帮助患者进行康复治疗，提升患者的信心，引导患者保持良好的心态和心情，使得患者逐渐恢复认知功能。
5术后认知功能障碍研究目前存在的问题
术后认知功能障碍（POCD）是手术及麻醉后常见的中枢神经系统并发症，但是目前无法确认不同麻醉方式是否导致POCD的发生。目前也还没有发现有效减轻POCD发生率的医疗措施。
参考文献：
[1]梁淑清， 李雅兰. 脑氧供相关的术后认知功能障碍危险因素的研究进展[J]. 中华老年医学杂志， 2020（2）：245-248.
[2]王倩， 屈昕， 黄艺文. 右美托咪定改善老年患者全身麻醉术后认知功能障碍的分子机制研究[J]. 中华实用诊断与治疗杂志， 2019， 33（01）：78-82.
[3]段振馨， 陈芳， 钟河江，等. 术后认知功能障碍对心脏瓣膜置换手术患者康复的影响[J]. 第三军医大学学报， 2019， v.41;No.562（11）：85-90.
[4] Kotekar N， Shenkar A and Nagaraj R： Postoperative cognitive dysfunction - current preventive strategies. Clin Interv Aging 13： 2267-2273， 2018.
[5]王冰杰， 李會新. 右美托咪定与吸入麻醉对老年患者术后认知功能障碍的影响[J]. 山西医药杂志， 2019， 48（05）：71-73.
[6] Wu L， Zhao H， Weng H and Ma D： Lasting effects of general anesthetics on the brain in the young and elderly： "mixed picture" of neurotoxicity， neuroprotection and cognitive impairment. J Anesth 33： 321-335， 2019.
[7]邹金才， 宋际明， 柯飞雁. 异丙酚和氯化锂缓解氧化应激造成的术后认知功能障碍的分子机制研究[J]. 中医临床研究， 2019， v.11（25）：11-14.
[8] Whittington RA， Bretteville A， Dickler MF and Planel E： Anesthesia and tau pathology. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 47： 147-155， 2013.
[9]徐巧精， 田毅， 胡乃元，等. 配对免疫球蛋白样受体B在认知功能障碍发生机制中作用的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志， 2021， 42（03）：321-324.
[10] Zhang S， Hu X， Guan W， et al.： Isoflurane anesthesia promotes cognitive impairment by inducing expression of beta-amyloid protein-related factors in the hippocampus of aged rats. PLoS One 12： e0175654， 2017.
[11]刘智， 滕永杰， 何慧鑫. 针刺麻醉与气体麻醉对老年患者术后认知功能障碍及NSE、S-100β蛋白水平变化的影响[J]. 世界中医药， 2018， 13（11）：216-219.
[12] Dong Y， Wu X， Xu Z， Zhang Y and Xie Z： Anesthetic isoflurane increases phosphorylated tau levels mediated by caspase activation and Abeta generation. PLoS One 7： e39386， 2012.
[13]帅兵， 柯毓文， 朱彩艳，等. 从海马区自噬水平探讨右美托咪定缓解老年患者全身麻醉术后认知功能障碍的作用机制[J]. 中国临床药学杂志， 2020， 029（002）：99-102.
[14]梁月影， 王红艳， 王海云，等. 术中脑氧饱和度对轻度认知功能障碍老年患者术后神经认知功能障碍的预测价值[J]. 中华医学杂志， 2020， 100（41）：3224-3229.
[15]王丽萍、季中华、任莉. 老年下肢骨折患者全身麻醉术后认知功能的影响因素分析[J]. 实用医院临床杂志， 2020， v.17（06）：18-21.
[16] Shackman AJ， Salomons TV， Slagter HA， Fox AS， Winter JJ and Davidson RJ： The integration of negative affect， pain and cognitive control in the cingulate cortex. Nat Rev Neurosci 12： 154-167， 2011. [17] Deng LQ， Hou LN， Song FX， et al.： Effect of pre-emptive analgesia by continuous femoral nerve block on early postoperative cognitive function following total knee arthroplasty in elderly patients. Exp Ther Med 13： 1592-1597， 2017.
[18] Rosaeg OP， Krepski B， Cicutti N， Dennehy KC， Lui AC and Johnson DH： Effect of preemptive multimodal analgesia for arthroscopic knee ligament repair. Reg Anesth Pain Med 26： 125-130， 2001.
[19] Mason SE， Noel-Storr A and Ritchie CW： The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium： a systematic review with meta-analysis. J Alzheimers Dis 22 Suppl 3： 67-79， 2010.
[20]Miller D， Lewis SR， Pritchard MW， et al.： Intravenous versus inhalational maintenance of anaesthesia for postoperative cognitive outcomes in elderly people undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev 8： CD012317， 2018.
[21] Silbert BS， Evered LA and Scott DA： Incidence of postoperative cognitive dysfunction after general or spinal anaesthesia for extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Anaesth 113： 784-791， 2014.
[22] Sprung J， Schulte PJ， Knopman DS， et al.： Cognitive function after surgery with regional or general anesthesia： A population-based study. Alzheimers Dement 15： 1243-1252， 2019.
[23] Su X， Meng ZT， Wu XH， et al.： Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery： a randomised， double-blind， placebo-controlled trial. Lancet 388： 1893-1902， 2016.
[24] Zhou C， Zhu Y， Liu Z and Ruan L： Effect of dexmedetomidine on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after general anaesthesia： A meta-analysis. J Int Med Res 44： 1182-1190， 2016.
[25]李晶晶， 馬卫兰， 邓立琴，等. 全膝关节置换术老年患者术后认知功能障碍的危险因素[J]. 中华麻醉学杂志 2019，39（2）， 158-161.
[26]闵祥振， 高国豪， 郭蕊，等. 脑氧饱和度监测技术指导术中干预措施在降低心脏术后认知功能障碍发生率的应用[J]. 蚌埠医学院学报， 2019， 044（011）：1461-1464.
[27] Kim CT， Myung W， Lewis M， et al.： Exposure to General Anesthesia and Risk of Dementia： A Nationwide Population-Based Cohort Study. J Alzheimers Dis 63： 395-405， 2018.
柳州市人民医院 广西柳州 545006
广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题 编号：Z20190314
关键词：认知障碍;手术后并发症;麻醉;致病机制;影响因素
【中图分类号】R782.05+4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-377-02
POCD近年来报道有发病率增高的趋势[1]，研究发现老年患者术后1周POCD发生率为25.8%，术后3月发生率为9.9%[2]，其临床危害较大，不但影响基础病的康复，增加了护理难度，而且住院时间的延长也增加了患者的经济负担，降低了生活质量。其多见于较大手术或急诊手术后的老年患者，主要表现为学习、记忆、言语及社会功能异常，通常认为POCD的发生并非单一因素引发，而是多因素共同促使其发展[3]，文献报道的相关危险因素包括：血管性疾病、手术方式、年龄、术中并发症及麻醉等[4]，其产生机制复杂，与神经系统、内分泌系统及免疫系统的功能异常均有关联[5]。因此，通过了解POCD的影响因素，有助于临床医生尽早识别高危患者，尽早开展针对性的预防和干预措施，以降低POCD的发生。现就近年来关于POCD的研究进展综述如下。
1.麻醉引起术后认知功能障礙的机制
麻醉引起POCD的机制目前仍存在争议，目前有研究报道麻醉药物可加重神经系统病变，还有文献指出麻醉对神经系统起到改善和保护作用[6]。麻醉引起POCD的机制主要体现在作用于中枢胆碱能系统、调节体内Tau及Aβ蛋白含量、调节机体炎性状态，改变载脂蛋白E基因等方面[7] [8]。
中枢胆碱能系统主要参与人体记忆及注意力的调节，随着年龄的增长，中枢胆碱能系统也逐渐出现功能退化，麻醉药物尤其是吸入性麻醉药物可阻断胆碱能受体，使患者认知功能出现损害，加剧了中枢胆碱能系统的退化速度。Tau蛋白是调节人体学习和记忆的重要物质，麻醉可导致Tau蛋白磷酸化，磷酸化的Tau阻碍了正常神经递质的释放和运输，通过下调微管相关蛋白1，加剧神经元凋亡，最终引起患者认知力的降低[9] 。
Aβ蛋白是诱导阿尔茨海默病的重要介质，老年人Aβ蛋白含量较高，更容易出现Aβ蛋白聚集，尤其是在麻醉药物的作用下，可促进神经元的凋亡，诱发突触功能异常，降低乙酰胆碱的合成能力，最终导致淀粉样变及胶质细胞异常增殖等神经病理性改变[10]。研究发现，吸入性麻醉药可介导Aβ蛋白抑制海马区胆碱释放，增加细胞毒性及诱导神经细胞凋亡，寡聚化的Aβ蛋白可引起神经元的大面积损伤[11] [12]。
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2.术后认知功能障碍的临床诊断
医生可以根据患者在手术前后的表现及既往病史判断患者是否出现了认知功能障碍，患者病情的严重程度不同会表现出不同的症状，医生可以根据相关精神疾病的诊断标准判断患者的病情，采用量表测试患者的行为能力，如果患者不存在心理问题或情绪问题，他们的认知能力无法达到正常水平或原有水平则可以认定为认知功能障碍[14]。老年患者的认知功能障碍诊断需要医生们更加细心和认知，医生需要通过患者家属了解患者的认识水平，结合患者术后表现对患者的认知能力进行判断，确定患者是否存在认知障碍。
3.术后认知功能障碍的影响因素
目前医学界对术后认知功能障碍展开了一系列的研究，而研究结果却并不容乐观，专家未能对术后认知功能障碍的发病机制达成一致，目前提出的多种假设均未能得到有效验证。目前我们可以确定的是术后认知功能障碍与患者自身情况、手术种类、麻醉方式与麻醉时间的等等都有直接关系[15]。 疼痛也被认为是POCD的一个危险因素，因为涉及疼痛感知和认知控制的大脑区域重叠[16] 。如果手术部位的疼痛脉冲在整个手术过程中和手术后都被打断，那么手术内和术后的周围疼痛刺激都可能被阻断，无法传递到中枢神经系统，从而降低了大脑中疼痛感受器的敏感性。如果POCD的发生与这种敏化的发展有关，那么在手术之前而不是之后开始阻断疼痛传递，可能会降低POCD的发生率[17]。已有研究表明预先使用不同的镇痛方式（神经阻滞或止痛药物）阻断疼痛传播对降低急性POCD的发生有一定作用[18]。很多老年患者在进行大型手术时需要接受全身麻醉，但是无法得出接受全身麻醉老年患者出现认知功能障碍的几率高于其它麻醉类型患者的结论[19-22]。而不同麻醉药物都可能会对患者造成较大影响，患者在接受麻醉后都可能会出现认知功能障碍，但是良好的麻醉药物配给及合理的麻醉药物剂量能够有效降低老年患者出现认知障碍的风险[23] [24]。患者在进入麻醉状态后体内血液流动会有所降低，特别是脑部供血能力会降低，患者出现脑缺氧，患者中枢神经的缺氧反应较为明显，进而导致患者出现认知功能障碍[25]。很多老年人存在低血压症状，而且存在心脑血管疾病病史，患者头脑皮层会出现血功能供应障碍，这些都可能会导致老年患者在手术后出现非常明显的认知功能障碍，而药物超前镇痛对降低老年患者术后认知功能障碍的作用不容忽视。 4.术后认知功能障碍的应对措施
老年患者的自身情况及手术实施过程是导致患者术后功能障碍的最根本发生原因，患者发生术后更能障碍后不但会影响到他们的正常生活，更会给患者家属造成很多困扰和痛苦[26]。因此医生在对老年患者实施手术特别是重大手术前一定要深入了解患者的情况，对患者的年龄、病史、发病原因、身体状况等展开深入研究，制定最适合患者的手术方案，同时选取最适合患者的麻醉方案与麻醉药物[27]，麻醉师要确保麻醉过程符合相关要求和麻醉方案，将患者手术过程中出现认知障碍的风险降至最低。当患者在术后出现认知功能障碍时，医护人员要积极帮助患者进行康复治疗，提升患者的信心，引导患者保持良好的心态和心情，使得患者逐渐恢复认知功能。
5术后认知功能障碍研究目前存在的问题
术后认知功能障碍（POCD）是手术及麻醉后常见的中枢神经系统并发症，但是目前无法确认不同麻醉方式是否导致POCD的发生。目前也还没有发现有效减轻POCD发生率的医疗措施。
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柳州市人民医院 广西柳州 545006
广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题 编号：Z20190314