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摘 要：目的：探讨清晨高血压患者颈动脉粥样硬化（CAS）的发病情况及特点，并分析清晨高血压在颈动脉粥样硬化发生、发展中的作用。方法：将187例轻中度原发性高血压病人分为清晨高血压组和非清晨高血压组，并选择42例血压正常组作为对照组。使用飞利浦IU-22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率L9-3MHZ测量颈总动脉（CCA）、颈动脉分叉处内膜中层厚度（IMT）并取两者内膜中层厚度最大值（CMBmax）作为参考指标。分析颈动脉粥样硬化与清晨高血压的关系，从中找到颈动脉粥样硬化的特点及形成的危险因素。结果与对照组比较，清晨高血压组和非清晨高血压组的CCA，CCA的狭窄程度和颈内动脉（ICA）平均血流速度（Vm）明显降低，搏动指数（PI）、阻力指数（RI）和CBMmax明显升高（P<0.05），非清晨高血压组较清晨高血压组在CCA和ICA部位测的平均血流速度显著降低，PI,RI及斑块检出率明显升高（P<0.05）。结论：清晨高血压与颈动脉粥样硬化发生发展有密切相关性，颈动脉超声检查对预测颈动脉粥样硬化的发生发展并对临床预防和治疗颈动脉粥样硬化提供了重要的依据。
关键词： 清晨高血压；动脉硬化；颈动脉；多普勒超声
血压水平24小时内的波动具有周期性变化的，是姿势、睡眠、交感神经和激素活性等各种因素作用的结果。血压变异通常表现为周期性高振幅血压「1」，清晨高血压明显升高是异常血压变异性的一个亚组。随着动态血压技术不断完善，对大量高血压人群昼夜血压变化监测，发现许多患者具有清晨血压增高的现象。而清晨高血压增高时段与心血管事件发生高峰的时间相吻合，包括心肌缺血、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死、缺血性脑卒中「2」等，因此充分认识清晨高血压和治疗控制清晨高血压显得至关重要。本研究利用24h动态血压和彩色多普勒超声技术，观察2012年1月-2013年12月共229例门诊就诊患者（清晨高血压患者、非清晨高血压患者及正常血压患者）的颈动脉内膜，颈动脉的狭窄程度及斑块变化，探讨清晨高血压对颈动脉硬化和粥样斑块的影响和发生机制，为进一步控制清晨高血压水平、更好的预防心血管事件发生发展提供了重要的理论和临床依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象：
门诊初诊轻中度的原发性高血压患者187例，男性111例，女性76例，年龄（60.5±10.45）岁（49-79岁）。入选条件：符合2010年“中国高血压防治指南”规定的高血压（Ⅰ～Ⅱ级）诊断标准「3」；以收缩压（SBP）≥140mmHg(1mmHg=133.3Pa)和（或）舒张压≥90mmHg,至少3次不同时间测量血压均达到上述诊断标准。排除肥胖者、糖尿病、新近心肌梗死、新近中风伴肌体偏瘫、未控制的充血性心力衰竭、短暂性脑缺血发作、外周血管疾病、继发性高血压、昼夜睡眠颠倒的患者。所有参加者必须行24h动态血压监测，根据监测结果分组如下：清晨高血压组（以6:00～9:00）平均SBP与夜间最低SBP的差值（即MS≥50mmHg或6：00～9:00间平均SBP（MSBP）≥170mmHg为标准）和非清晨高血压组（MS<50mmHg,且MSBP<170mmHg）。选择42例同期监测血压正常者为对照组，男26例，女16例，年龄（58.08±9.36）岁（49-77岁），均除外器质性疾病。
1.2方法
采用德国无创性携带式MoBIL-O-GRAPH型动态血压监测仪进行24h动态血压监测。采用飞利浦IU-22型号彩色多普勒超声显像仪检测颈动脉指标，探头频率L9-3MHz。检测指标如下：（1）动态血压监测指标：清晨SBP/DBP,睡眠时最低血压（最低值以SBP为准）及平均脉压，白天平均脉压，夜间平均脉压。（2）颈动脉超声检测指标：颈总动脉、颈动脉狭窄程度及颈动脉分叉处内膜中层厚度，并取二者内膜中层厚度最大值（CBMmax）作为参考指标。颈动脉血流参数：收缩期峰值流速（SPV）、舒张期末流速（EDV）、平均血流速度（Vm）、血管搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。PI=(SPV-EDV)/Vm RI=(SPV-EDV)/SPV
1.3统计学处理
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，所有计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组均数比较采用q检验，分类资料比较采用x2检验。P<0.05为显著性差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料比较
3组血压比较：非清晨高血压组和清晨高血压组SBP,DBP与对照组比较具有统计学意义。见表1
2.23组PI,RI,Vm,CBMmax比较高血压组与对照组相比较，高血压组颈动脉内膜中层明显增厚；清晨组内膜中层厚度比非清晨组明显增厚。如表2
表1 3组血压比较
表2 3组PI,RI, Vm ,CBMmax比较
3 讨论
正常人血压水平在24小时内的波动呈周期性变化，即在清醒后4～6h（6:00～12:00）血压明显升高，至11:00左右血压达峰值， 通常称之为血压第一峰值，该此段血压为一日内最高「4」。目前对清晨高血压的概念和诊断无公认的、统一的标准，有学者主张清晨平均血压达到高血压的诊断标准（≥140/90mmHg，1mmHg=133.3Pa）即可诊断清晨高血压，研究时再按血压水平分时间段进行。清晨高血压见于原发性或继发性高血压患者中，也可见于正常血压个体，是血压周期性发生异常变化的一个方面，又统称为晨峰血压；但在狭义上讲，清晨高血压是指高血压患者而言的。目前关于清晨高血压的发病机制尚未清楚，其可能发生的机制与交感神经系统的过度激活、神经体液中缩血管因子活性增加以及内分泌体液因素（如清晨儿茶酚胺释放增加、肾素-血管紧张素系统激活、血管紧张性和血容量增加）等有关「5,6」，另外清晨高血压还受很多因素影响，如年龄、性别、过多体力活动与饮食活动，环境因素等等的影响。
国内外长期临床研究发现，血压晨峰程度的加剧与心脑血管疾病高发有密切关系，并且独立于24h平均血压水平。有学者发现具有清晨血压升高现象的高血压患者靶器官损害程度明显增加。因此对许多高血压患者而言，清晨血压的升高在原有靶器官的损害的基础上增加了心脑血管突发病变的发生率。本研究结果提示，清晨高血压组颈动脉粥样硬化的多项指标均高于非清晨高血压组和对照组，还提示过度升高的清晨高血压对颈动脉粥样硬化的发生发展有着进一步的促进作用，而颈动脉粥样硬化作为一种独立的心血管事件的危险因素。由于斑块破裂与血栓形成是导致急性心脑血管病的基础,因此在控制血压水平的同时，应该注意控制清晨血压的水平，是预防心脑血管病的根本所在。高血压病与动脉粥样硬化的发生发展有着密切相关性「7」。本研究将入选的高血压患者分为2组：清晨高血压组和非清晨高血压组，并和对照组比较，结果显示，无论清晨组或非清晨组高血压患者颈动脉狭窄加剧程度及内膜中层明显增厚，与对照组比较具有统计学意义；清晨高血压组和非清晨高血压组对比，清晨组内膜狭窄加剧程度及内膜中层厚度明显大于非清晨组，提示清晨高血压患者存在早期颈动脉粥样硬化，且清晨高血压患者颈动脉粥样硬化进展速度明显快于非清晨高血压患者，表明清晨血压升高对促进颈动脉粥样硬化的发展起着重要作用。其可能的机制：（1）清晨血压升高致血液动力学的改变，如增加血管壁的应切力，加剧血管内皮损害；（2）夜间至清晨血压持续升高，使靶器官长时间持续处于血压高负荷状态；（3）清晨时段儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等缩血管因子释放增加。以上这些因素均可促进动脉粥样硬化的发展「8」。
国外已有研究证明，清晨血压升高与靶器官损害及心血管事件发生存在明显的相关性，并将清晨血压升高作为靶器官损害和发生心血管事件的预测因子。可能机制：（1）清晨血压升高时段交感神经兴奋、血管紧张素活性增高、血小板聚集力增强以及血液粘滞度增加等病理生理反应；（2）清晨血压的升高可能和各种血管收缩因子的释放和活性增加，进一步促进血液动力学的改变，增加官腔的压力，最终导致小斑块破裂，形成小血栓，诱发心肌梗死、脑血管意外等的发生。清晨高血压与众多的心脑血管事件有明显的相关性，因此控制清晨高血压是有效控制高血压心脑血管疾病的重要措施「9」。与高血压的治疗一样，目前高血压的干预，主要包括生活方式的干预及药物治疗等。处理清晨高血压时首先对生活方式的干预。生活方式的干预，即去除不利身体和心理健康的行为和习惯，在降低血压和心血管危险的作用得到肯定。主要措施包括减少钠盐摄入、增加钾盐摄入、控制体重，不吸烟，不过量饮酒，适当体育运动，减轻精神压力，保持心理平衡。就运动干预而言，1983年世界卫生组织（WHO）就推荐其为轻中度高血压病的初步和辅助治疗的方法之一，目前已有许多的实验证实运动可以降低血压。运动可以降低血压的机制有多个，如降低交感神经兴奋性和减少血浆儿茶酚胺类物质、增加内皮细胞对血管舒张类物质的反应性、降低血浆肾素活性、减低胰岛素抵抗等。2010年中国高血压血管病防治指南指出：对于所有年龄组的，均建议每周至少5天，每次30-45分钟的体力活动。运动干预有一定的效果，但运动期间的风险也明显增加。尤其坚持晨练的患者，现有文献建议患者在充分药物治疗的基础上，由低强度的运动量开始，不推荐患者高强度的运动，推荐有氧运动如步行、慢跑、打太极拳等。有荟萃分析结果提示，有氧运动既可以降低高血压患者的血压，也可降低正常人的血压，有氧运动是目前公认的降血压的运动形式「10」「11」。
关于清晨高血压的药物治疗，有大量的临床实验证实，WHO推荐的6大类抗高血压药适用于清晨高血压，但要根据“时间治疗学的概念”和患者具体情况以及药物的药代动力学特点合理应用，还要注意服药时间的选择，达到有效控制血压，这样就可以降低高血压在晨峰发生的几率，从而避免急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生。在服药时间上，也应根据时间生物学特点，主张清晨服用，使降压药物效应与血压清晨高峰相对应，有利于对晨峰血压的控制。同时应注意平时对血压水平的监测，以便早期发现清晨血压水平升高，预防心脑血管事件的发生。
参考文献：
「1」Halberb F,Cornelissen G,Halberb J,er al.Circadian hyper_ten_sion,CHAT:a disease risk syndrome of antiaging medicine「J」.JAMM,1998,1:239-259
「2」weber MA.The 24-hour blood pressur pattern :dose it have implication for morbidity「J」.AM J Cardiol.2002.89(2A):27-33
「3」中国高血压防治指南修订委员会。2010年中国高血压防治指南（2010年修订版）「J」中国心血管病杂志，2010,39：579-616
「4」Kuwajiam I,Abe K.Effects of the long-acting calcium channel blocker barnidipine hydrochloride on 24-h ambulatory blood pressure「J」.Blood press Mionit,2002,7(1):63-65
「5」White W B.relevance of blood pressure variation in cricdian onens.of cardionvasculta event「J」.J Hyepertens,2003,(6)9-8
「6」Lintou M F,Fazio s.Cyclooxygentens_ 2 and atheroscleerosis「J」.Current Opin Lipidol.2002,13(5):497-504
「7」赵继国，高血压与颈动脉粥样硬化的相关性「J」中华实用中西医杂志，2010,23（4）:31-32
「8」时玉峥，刘炘锐，石志兴.清晨高血压的发病机制及处理「J」现代中西医结合杂志，2010 10,19（28）:3686-3688
「9」郭志军，孙学军.清晨高血压与颈动脉粥样硬化的关系「J」福建医科大学学报 2008 3，42（2）:171-173
「10」尚画雨，等.五种现代常见慢性疾病的运动处方「J」 中国康复医学杂志，2012,9： 882-886
「11」陈璇，邹月兰.原发性高血压的运动疗法「J」中国医药指南， 2012 22：:101 -102
关键词： 清晨高血压；动脉硬化；颈动脉；多普勒超声
血压水平24小时内的波动具有周期性变化的，是姿势、睡眠、交感神经和激素活性等各种因素作用的结果。血压变异通常表现为周期性高振幅血压「1」，清晨高血压明显升高是异常血压变异性的一个亚组。随着动态血压技术不断完善，对大量高血压人群昼夜血压变化监测，发现许多患者具有清晨血压增高的现象。而清晨高血压增高时段与心血管事件发生高峰的时间相吻合，包括心肌缺血、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死、缺血性脑卒中「2」等，因此充分认识清晨高血压和治疗控制清晨高血压显得至关重要。本研究利用24h动态血压和彩色多普勒超声技术，观察2012年1月-2013年12月共229例门诊就诊患者（清晨高血压患者、非清晨高血压患者及正常血压患者）的颈动脉内膜，颈动脉的狭窄程度及斑块变化，探讨清晨高血压对颈动脉硬化和粥样斑块的影响和发生机制，为进一步控制清晨高血压水平、更好的预防心血管事件发生发展提供了重要的理论和临床依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象：
门诊初诊轻中度的原发性高血压患者187例，男性111例，女性76例，年龄（60.5±10.45）岁（49-79岁）。入选条件：符合2010年“中国高血压防治指南”规定的高血压（Ⅰ～Ⅱ级）诊断标准「3」；以收缩压（SBP）≥140mmHg(1mmHg=133.3Pa)和（或）舒张压≥90mmHg,至少3次不同时间测量血压均达到上述诊断标准。排除肥胖者、糖尿病、新近心肌梗死、新近中风伴肌体偏瘫、未控制的充血性心力衰竭、短暂性脑缺血发作、外周血管疾病、继发性高血压、昼夜睡眠颠倒的患者。所有参加者必须行24h动态血压监测，根据监测结果分组如下：清晨高血压组（以6:00～9:00）平均SBP与夜间最低SBP的差值（即MS≥50mmHg或6：00～9:00间平均SBP（MSBP）≥170mmHg为标准）和非清晨高血压组（MS<50mmHg,且MSBP<170mmHg）。选择42例同期监测血压正常者为对照组，男26例，女16例，年龄（58.08±9.36）岁（49-77岁），均除外器质性疾病。
1.2方法
采用德国无创性携带式MoBIL-O-GRAPH型动态血压监测仪进行24h动态血压监测。采用飞利浦IU-22型号彩色多普勒超声显像仪检测颈动脉指标，探头频率L9-3MHz。检测指标如下：（1）动态血压监测指标：清晨SBP/DBP,睡眠时最低血压（最低值以SBP为准）及平均脉压，白天平均脉压，夜间平均脉压。（2）颈动脉超声检测指标：颈总动脉、颈动脉狭窄程度及颈动脉分叉处内膜中层厚度，并取二者内膜中层厚度最大值（CBMmax）作为参考指标。颈动脉血流参数：收缩期峰值流速（SPV）、舒张期末流速（EDV）、平均血流速度（Vm）、血管搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。PI=(SPV-EDV)/Vm RI=(SPV-EDV)/SPV
1.3统计学处理
采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，所有计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组均数比较采用q检验，分类资料比较采用x2检验。P<0.05为显著性差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料比较
3组血压比较：非清晨高血压组和清晨高血压组SBP,DBP与对照组比较具有统计学意义。见表1
2.23组PI,RI,Vm,CBMmax比较高血压组与对照组相比较，高血压组颈动脉内膜中层明显增厚；清晨组内膜中层厚度比非清晨组明显增厚。如表2
表1 3组血压比较
表2 3组PI,RI, Vm ,CBMmax比较
3 讨论
正常人血压水平在24小时内的波动呈周期性变化，即在清醒后4～6h（6:00～12:00）血压明显升高，至11:00左右血压达峰值， 通常称之为血压第一峰值，该此段血压为一日内最高「4」。目前对清晨高血压的概念和诊断无公认的、统一的标准，有学者主张清晨平均血压达到高血压的诊断标准（≥140/90mmHg，1mmHg=133.3Pa）即可诊断清晨高血压，研究时再按血压水平分时间段进行。清晨高血压见于原发性或继发性高血压患者中，也可见于正常血压个体，是血压周期性发生异常变化的一个方面，又统称为晨峰血压；但在狭义上讲，清晨高血压是指高血压患者而言的。目前关于清晨高血压的发病机制尚未清楚，其可能发生的机制与交感神经系统的过度激活、神经体液中缩血管因子活性增加以及内分泌体液因素（如清晨儿茶酚胺释放增加、肾素-血管紧张素系统激活、血管紧张性和血容量增加）等有关「5,6」，另外清晨高血压还受很多因素影响，如年龄、性别、过多体力活动与饮食活动，环境因素等等的影响。
国内外长期临床研究发现，血压晨峰程度的加剧与心脑血管疾病高发有密切关系，并且独立于24h平均血压水平。有学者发现具有清晨血压升高现象的高血压患者靶器官损害程度明显增加。因此对许多高血压患者而言，清晨血压的升高在原有靶器官的损害的基础上增加了心脑血管突发病变的发生率。本研究结果提示，清晨高血压组颈动脉粥样硬化的多项指标均高于非清晨高血压组和对照组，还提示过度升高的清晨高血压对颈动脉粥样硬化的发生发展有着进一步的促进作用，而颈动脉粥样硬化作为一种独立的心血管事件的危险因素。由于斑块破裂与血栓形成是导致急性心脑血管病的基础,因此在控制血压水平的同时，应该注意控制清晨血压的水平，是预防心脑血管病的根本所在。高血压病与动脉粥样硬化的发生发展有着密切相关性「7」。本研究将入选的高血压患者分为2组：清晨高血压组和非清晨高血压组，并和对照组比较，结果显示，无论清晨组或非清晨组高血压患者颈动脉狭窄加剧程度及内膜中层明显增厚，与对照组比较具有统计学意义；清晨高血压组和非清晨高血压组对比，清晨组内膜狭窄加剧程度及内膜中层厚度明显大于非清晨组，提示清晨高血压患者存在早期颈动脉粥样硬化，且清晨高血压患者颈动脉粥样硬化进展速度明显快于非清晨高血压患者，表明清晨血压升高对促进颈动脉粥样硬化的发展起着重要作用。其可能的机制：（1）清晨血压升高致血液动力学的改变，如增加血管壁的应切力，加剧血管内皮损害；（2）夜间至清晨血压持续升高，使靶器官长时间持续处于血压高负荷状态；（3）清晨时段儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等缩血管因子释放增加。以上这些因素均可促进动脉粥样硬化的发展「8」。
国外已有研究证明，清晨血压升高与靶器官损害及心血管事件发生存在明显的相关性，并将清晨血压升高作为靶器官损害和发生心血管事件的预测因子。可能机制：（1）清晨血压升高时段交感神经兴奋、血管紧张素活性增高、血小板聚集力增强以及血液粘滞度增加等病理生理反应；（2）清晨血压的升高可能和各种血管收缩因子的释放和活性增加，进一步促进血液动力学的改变，增加官腔的压力，最终导致小斑块破裂，形成小血栓，诱发心肌梗死、脑血管意外等的发生。清晨高血压与众多的心脑血管事件有明显的相关性，因此控制清晨高血压是有效控制高血压心脑血管疾病的重要措施「9」。与高血压的治疗一样，目前高血压的干预，主要包括生活方式的干预及药物治疗等。处理清晨高血压时首先对生活方式的干预。生活方式的干预，即去除不利身体和心理健康的行为和习惯，在降低血压和心血管危险的作用得到肯定。主要措施包括减少钠盐摄入、增加钾盐摄入、控制体重，不吸烟，不过量饮酒，适当体育运动，减轻精神压力，保持心理平衡。就运动干预而言，1983年世界卫生组织（WHO）就推荐其为轻中度高血压病的初步和辅助治疗的方法之一，目前已有许多的实验证实运动可以降低血压。运动可以降低血压的机制有多个，如降低交感神经兴奋性和减少血浆儿茶酚胺类物质、增加内皮细胞对血管舒张类物质的反应性、降低血浆肾素活性、减低胰岛素抵抗等。2010年中国高血压血管病防治指南指出：对于所有年龄组的，均建议每周至少5天，每次30-45分钟的体力活动。运动干预有一定的效果，但运动期间的风险也明显增加。尤其坚持晨练的患者，现有文献建议患者在充分药物治疗的基础上，由低强度的运动量开始，不推荐患者高强度的运动，推荐有氧运动如步行、慢跑、打太极拳等。有荟萃分析结果提示，有氧运动既可以降低高血压患者的血压，也可降低正常人的血压，有氧运动是目前公认的降血压的运动形式「10」「11」。
关于清晨高血压的药物治疗，有大量的临床实验证实，WHO推荐的6大类抗高血压药适用于清晨高血压，但要根据“时间治疗学的概念”和患者具体情况以及药物的药代动力学特点合理应用，还要注意服药时间的选择，达到有效控制血压，这样就可以降低高血压在晨峰发生的几率，从而避免急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生。在服药时间上，也应根据时间生物学特点，主张清晨服用，使降压药物效应与血压清晨高峰相对应，有利于对晨峰血压的控制。同时应注意平时对血压水平的监测，以便早期发现清晨血压水平升高，预防心脑血管事件的发生。
参考文献：
「1」Halberb F,Cornelissen G,Halberb J,er al.Circadian hyper_ten_sion,CHAT:a disease risk syndrome of antiaging medicine「J」.JAMM,1998,1:239-259
「2」weber MA.The 24-hour blood pressur pattern :dose it have implication for morbidity「J」.AM J Cardiol.2002.89(2A):27-33
「3」中国高血压防治指南修订委员会。2010年中国高血压防治指南（2010年修订版）「J」中国心血管病杂志，2010,39：579-616
「4」Kuwajiam I,Abe K.Effects of the long-acting calcium channel blocker barnidipine hydrochloride on 24-h ambulatory blood pressure「J」.Blood press Mionit,2002,7(1):63-65
「5」White W B.relevance of blood pressure variation in cricdian onens.of cardionvasculta event「J」.J Hyepertens,2003,(6)9-8
「6」Lintou M F,Fazio s.Cyclooxygentens_ 2 and atheroscleerosis「J」.Current Opin Lipidol.2002,13(5):497-504
「7」赵继国，高血压与颈动脉粥样硬化的相关性「J」中华实用中西医杂志，2010,23（4）:31-32
「8」时玉峥，刘炘锐，石志兴.清晨高血压的发病机制及处理「J」现代中西医结合杂志，2010 10,19（28）:3686-3688
「9」郭志军，孙学军.清晨高血压与颈动脉粥样硬化的关系「J」福建医科大学学报 2008 3，42（2）:171-173
「10」尚画雨，等.五种现代常见慢性疾病的运动处方「J」 中国康复医学杂志，2012,9： 882-886
「11」陈璇，邹月兰.原发性高血压的运动疗法「J」中国医药指南， 2012 22：:101 -102